李春春(綜述)，徐　俠(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046； 2.徐州市中醫(yī)院婦科，江蘇 徐州 221000)

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綜合征

多囊卵巢綜合征性不孕癥的促排卵治療現(xiàn)狀

李春春1△(綜述)，徐俠2※(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046； 2.徐州市中醫(yī)院婦科，江蘇 徐州 221000)

摘要：多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以內(nèi)分泌紊亂、排卵障礙及卵巢多囊結(jié)構(gòu)為特征的病變。此類患者的臨床表現(xiàn)為多樣性、容易反復(fù)且較難根治。在育齡婦女中，PCOS常因排卵障礙而致女性不孕，給患者造成身心傷害。由于缺乏大樣本、多中心的循證研究，國內(nèi)PCOS治療策略的制訂比較混亂。該文通過系統(tǒng)回顧近年來不孕癥的相關(guān)文獻，對PCOS性不孕癥的促排卵治療現(xiàn)狀進行綜述。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；不孕癥；促排卵

多囊卵巢綜合征(policystic ovarian syndrome,PCOS)是因女性內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病。據(jù)報道，PCOS所致不孕癥占女性無排卵性不孕的75%[1]，臨床治療中以促排卵為主。其中，中醫(yī)藥對PCOS性不孕的促排卵治療多通過辨證、辨病相結(jié)合，整體調(diào)節(jié)患者內(nèi)環(huán)境，以促進卵泡生長發(fā)育并排卵；而西醫(yī)則多用促排卵藥物及手術(shù)治療為主。目前臨床上各醫(yī)家也采用多種中西醫(yī)聯(lián)合的方式對PCOS性不孕進行治療，使中西醫(yī)能取長補短，開拓治療PCOS 性不孕的新領(lǐng)域?，F(xiàn)就近年中、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合促排卵近況予以綜述。

1中醫(yī)藥促排卵

1.1從腎論治中醫(yī)對 PCOS因排卵障礙引起不孕的根本原因，多認為是腎精虧虛、卵子難以發(fā)育成熟。卵子的正常排出有賴于腎陽鼓動、肝之疏泄、沖任氣血調(diào)暢，其中任何一個環(huán)節(jié)出問題均會導(dǎo)致排卵功能障礙[2]。治療上多從腎為主論治，龐秋華等[3]將100例無排卵性不孕患者隨機分為兩組，治療組于月經(jīng)第5日開始給予溫腎育卵湯，藥用當(dāng)歸身、鹿角霜、仙茅、菟絲子、巴戟天、黨參、艾葉等，每個療程7 d，共3個療程；對照組只用克羅米芬，服用方法及療程同治療組，結(jié)果顯示，治療組妊娠率為68%，對照組為42%。金炫廷等[4]將PCOS導(dǎo)致排卵障礙性不孕的患者60例隨機分為兩組，其中治療組給予補腎活血促卵方，藥用菟絲子、川斷、枸杞子、雞血藤、澤蘭、蒲黃、當(dāng)歸、川牛膝、益母草、丹參等，于月經(jīng)第5日開始連服14 d；對照組予克羅米芬，于月經(jīng)周期第5日開始服用，50～100 mg/d，連用5 d；兩組均以3個月經(jīng)周期為1個療程，治療1～2個療程，療程結(jié)束后進行隨訪1～2年；結(jié)果顯示，治療組排卵率為61.0%，對照組為72.8%；治療組妊娠率為56.7%，對照組為30.0%。

1.2從肝論治中醫(yī)認為女子以肝為先天，PCOS患者多為育齡期女性，此期女性易因情緒不遂而致肝氣不舒甚至肝氣郁結(jié)，疏泄失常，沖任氣血失常，影響卵泡的發(fā)育、成熟及排卵。有研究顯示，肝氣郁結(jié)可影響人的生殖功能，在不孕中所占的比例最大[5]。劉蕓和毛麗華[6]將60例肝郁化火型PCOS合并胰島素抵抗的無排卵型不孕癥患者隨機、平均分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組進行治療，兩組均予二甲雙胍(0.5 g/d，晚餐前)+復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片(于月經(jīng)周期第5日開始，每日1片)，中西醫(yī)組加服丹梔逍遙丸(每次6 g，每日2次)，治療3個月經(jīng)周期后于月經(jīng)周期第3日開始口服來曲唑2.5 mg/d，連服5 d，于月經(jīng)周期第11日開始超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，如無>10 mm的卵泡，則肌內(nèi)注射尿促性素75 U/次，每2日1次，至卵泡>18 mm，肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素2000 U，指導(dǎo)同房；結(jié)果中西醫(yī)組患者中醫(yī)癥狀的改善優(yōu)于西醫(yī)組，中西醫(yī)組排卵率為86.1%，西醫(yī)組為65.5%；中西醫(yī)組妊娠率為60.0%，西醫(yī)組為36.7%。

1.3中藥人工周期治療亦有醫(yī)家根據(jù)患者月經(jīng)周期進行中藥人工周期治療，療效肯定。如夏桂成教授主張PCOS病癥主要病理是腎陰癸水不足，卵子發(fā)育不能成熟，導(dǎo)致不孕[7]。他將月經(jīng)周期分為經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期、行經(jīng)期7個時期進行補腎調(diào)經(jīng)，并注重經(jīng)后期的治療。江志揚和蘇詠明[8]選排卵障礙不孕患者420例為治療組，并據(jù)其月經(jīng)周期變化予以相應(yīng)的中藥劑方進行治療，①促排卵前用中藥劑方1治療，藥用枸杞子、菟絲子、熟地黃、覆盆子、白術(shù)、當(dāng)歸、續(xù)斷等；②經(jīng)期間即排卵期用劑方2治療，藥用熟地黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸、淫羊藿、皂角刺、桃仁、紅花、菟絲子等；③經(jīng)前期即排卵后用劑方3治療，藥用白芍、當(dāng)歸、肉蓯蓉、王不留行、車前子、五味子、茯苓、柴胡、菟絲子等；療程一般為8個月；另選取同期100例排卵障礙不孕癥患者作為對照組，僅經(jīng)予常規(guī)對癥治療；結(jié)果顯示，治療組妊娠率為69.5%，而對照組僅為20.0%。

1.4針灸治療針灸對疾病是一種安全、有效、操作簡便的治療手段，近年針灸在PCOS性不孕癥中的應(yīng)用及研究也受到關(guān)注。王軼蓉和李春日[9]選取子宮、關(guān)元、大赫、中極、足三里、三陰交為主穴，并在月經(jīng)第5日加腎俞、脾俞、氣海、內(nèi)關(guān)、水道、期門，第12日加中極、行間、地機、血海、命門治療PCOS 患者排卵障礙，總有效率達84.6%，優(yōu)于對照組達英加克羅米酚的促排卵效果。徐琳等[10]將120例患者隨機分為兩組，均采用中藥對癥治療和促排卵治療，治療組在藥物治療基礎(chǔ)上加梅花針叩刺治療，觀察6個月經(jīng)周期；中藥治療以促排卵湯臨癥加減(菟絲子、巴戟天、當(dāng)歸、枸杞子、熟地黃、赤芍、皂角刺、路路通、桃仁、王不留行、炮山甲)；梅花針經(jīng)絡(luò)治療是于卵泡發(fā)育至15 mm以上，內(nèi)膜厚度約6 mm時，以梅花針循經(jīng)叩刺任督帶脈及雙側(cè)卵巢，至皮下潮紅微微滲血為佳，45～60 min/次，每日1次，隔日1次，至卵泡成熟排出；結(jié)果顯示，治療組排卵率為63%；對照組排卵率為42%。

2西醫(yī)藥促排卵

克羅米芬仍是首選促排卵藥物，因其較強的抗雌激素效應(yīng)可使子宮內(nèi)膜變薄、宮頸黏液變稠等，因此雖有高排卵率，但受孕率卻低。臨床常聯(lián)用雌激素來提高單用克羅米芬的妊娠率。田小燕[11]將132例患者平均分為兩組，治療組予枸櫞酸克羅米芬聯(lián)合小劑量戊酸雌二醇治療，對照組用枸櫞酸克羅米芬治療，兩組均于月經(jīng)第5日起服克羅米芬100 mg/d，連服5 d，治療組月經(jīng)第8日起，服戊酸雌二醇1～2 mg/d，共21 d；結(jié)果顯示，治療組妊娠率為28.79%，對照組為12.12%。來曲唑作為第3代芳香化酶抑制劑，可阻斷雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，促使卵泡生長發(fā)育，與克羅米芬相比有半衰期短，有不影響雌激素受體的優(yōu)點[12]，故其能促進卵泡發(fā)育卻不影響子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液，有望作為促排卵的另一有應(yīng)用前途的藥物。喻海芬和汪云霞[13]對102例PCOS患者行促排卵治療，來曲唑組52例82周期，于月經(jīng)第3～4日起用來曲唑5 mg/d， 連服5 d；氯米芬組50例73周期，于月經(jīng)第3～5日起用氯米芬50 mg/d，連服5 d；兩組均當(dāng)卵泡直徑≥13 mm，而內(nèi)膜厚度仍<5 mm時開始加戊酸雌二醇1～2 mg/d，每日2次，根據(jù)內(nèi)膜情況調(diào)整劑量，均在優(yōu)勢卵泡日注射人絨毛膜促性腺激素，排卵后給予地屈孕酮；結(jié)果顯示，來曲唑組排卵率(81.7%)略高于氯米芬組(78.1%)；來曲唑組內(nèi)膜厚度大于氯米芬組，且來曲唑組20.9%添加天然雌激素而氯米芬組卻有49.1%添加了天然雌激素；氯米芬組周期排卵率(23.3%)與來曲唑組(21.9%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉曉艷[14]將80例患者隨機分為兩組，各40例，觀察組在月經(jīng)周期第3～5日開始給予肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素150 U/d(首劑量為75 U)，同時聯(lián)合來曲唑2.5 mg/d，對照組則予肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素150 U/d；兩組均連續(xù)治療1個月經(jīng)周期，對所有患者隨訪6個月，結(jié)果顯示，觀察組妊娠率為67.5%，對照組為25.0%。趙彩霞等[15]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)配合營養(yǎng)及行為干預(yù)治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕療效優(yōu)于單用藥物治療。西醫(yī)藥促排卵治療見效快，患者依從性良好，但可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、卵泡與內(nèi)膜發(fā)育不同步等，故臨床工作中常采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。

3中西醫(yī)結(jié)合促排卵

吳緒祥等[16]將60例PCOS所致不孕癥患者隨機分為治療組和對照組，兩組均于月經(jīng)第5～9日服克羅米芬50 mg/d，連用5 d；另外，治療組同時于月經(jīng)第1～5日服自擬活血排卵湯，藥用當(dāng)歸、熟地、川芎、益母草、小茴香、肉桂、五靈脂等，肥胖者則改服加味蒼術(shù)導(dǎo)痰湯，藥用陳皮、半夏、枳殼、蒼術(shù)、石菖蒲、當(dāng)歸、川芎等；于月經(jīng)第6日起至下次月經(jīng)來潮前服助孕口服液，含桃仁、紅花、菟絲子、當(dāng)歸、生地、何首烏、益母草等；兩組均以3個月為1個療程，觀察1～2個療程，結(jié)果治療組妊娠率為56.6%，對照組為33.3%。崔麗敏[17]將60例PCOS 排卵障礙研究對象隨機分為治療組和對照組，治療組用補腎調(diào)周化痰祛瘀中藥聯(lián)合來曲唑(月經(jīng)第5日起，2.5 mg/d，共5 d)治療，對照組予單純中藥治療；補腎調(diào)周化痰祛瘀基本方：歸芍地黃湯加味(炒黨參、山萸肉、雞血藤、皂角刺、三棱、白芍、川芎、茯苓、丹參、生地、當(dāng)歸等)；經(jīng)間排卵期加鹿角片、香附、紅花；經(jīng)前期加鹿角片、菟絲子、川斷；行經(jīng)期一般不用藥，若月經(jīng)量少，加炒五靈脂、川牛膝、澤蘭葉，經(jīng)初服3 d；每組以3個月經(jīng)周期為1個療程，共觀察2個療程，結(jié)果治療組總?cè)焉锫蕿?3.9%，對照組為53.3%。柳芳[18]將68例患者分為治療組(38例)和對照組(30例)進行觀察，治療組于月經(jīng)第5日起服克羅米芬50 mg/d，連用5 d，同時服用中藥治療，藥用熟地、菟絲子、紫石英、當(dāng)歸、澤蘭、桃仁等，在卵泡期加川斷、枸杞；排卵期加赤芍、丹參；黃體期加巴戟天、肉蓯蓉；另外，配合針灸治療，卵泡期用補法針刺關(guān)元、子宮、三陰交穴；排卵期加用瀉法針刺行間、血海、腎俞穴；黃體期溫灸子宮、腎俞及足三里穴；對照組僅用克羅米芬治療，用法同治療組；兩組均以3個月經(jīng)周期為1個療程，治療2個療程并隨訪半年，結(jié)果顯示，治療組周期排卵率74.8%，對照組65.6%；治療組妊娠率為68.4%，對照組為43.3%。余香格等[19]將痰濕型PCOS 所致不孕患者90例，分為治療組(60例)和對照組(30例)進行觀察，兩組均行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療，治療組于術(shù)后第5日服益腎保卵調(diào)經(jīng)方(半夏、陳皮、白術(shù)、紅花、當(dāng)歸、丹參、菟絲子等)，服21 d；均于月經(jīng)第12日起超聲監(jiān)測排卵，月經(jīng)第23～25日查人絨毛膜促性腺激素；結(jié)果治療組排卵率為90.0%，對照組為86.7%；治療組妊娠率為76.7%，對照組為40.0%，兩組排卵率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4小結(jié)

中醫(yī)藥對PCOS性不孕的治療臨床療效肯定，遠期療效持久，且不良反應(yīng)少，但服藥時間長、療效較慢；西醫(yī)促排卵藥物治療排卵率高，但維持時間短、妊娠率低、不良反應(yīng)大[20]；手術(shù)治療有損傷且易復(fù)發(fā)。目前，對于中西醫(yī)聯(lián)合治療的方式并未確定統(tǒng)一觀察指標(biāo)、治療方案及明確評價標(biāo)準(zhǔn)，望未來能進行嚴(yán)格的科研設(shè)計、制訂統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，以便進行客觀的綜合評價，能更有效、安全地對PCOS性不孕癥患者進行促排卵治療。

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The Current Situation of Ovulation Stimulating Treatment of Sterility of Polycystic Ovary Syndrome

LIChun-chun1，XUXia2.

(1.NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210046，China； 2.DepartmentofGynecology,XuzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine，Xuzhou221000，China)

Abstract：Polycystic ovarian syndrome(PCOS) is a kind of disease characterized by endocrine disorder,ovulation failure and polycystic ovary structure changes.The patients are featured with varied clinical symptoms,easy relapse and harder to be cured.In the reproductive age women,PCOS often causes female inferti-lity due to ovulation failure,which brings physical and mental damages.The lack of large sampled multicenter evidence-based study in China resulted in the confusion of PCOS treatment strategy.Here systematically summarized the literature about the treatment of sterility in recent years,to have a clear look of the ovulation sti-mulating therapy for PCOS infertility.

Key words:Polycystic ovarian syndrome; Infertility; Ovulation stimulating

收稿日期：2014-11-03修回日期：2014-11-18編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.029

中圖分類號:R71

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1420-03