王禹增，侯巖珂，李明明，宋利群，張冬梅

(德州市中醫(yī)院，山東 德州 253000)

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脈診在判斷骨科疾病性質(zhì)中的應(yīng)用

王禹增，侯巖珂，李明明，宋利群，張冬梅

(德州市中醫(yī)院，山東 德州 253000)

骨科疾病同內(nèi)科等其他疾病一樣，盡管其表現(xiàn)有時比較復(fù)雜，但其性質(zhì)無外乎寒證與熱證。臨證之時，醫(yī)者完全可通過脈診的方法，對其做出明確的判斷，進而指導診斷和治療。筆者舉數(shù)例說明脈診在判斷骨科疾病性質(zhì)中的應(yīng)用，以期在骨科領(lǐng)域引起大家對脈診的重視，以求拋磚引玉。

脈診；骨科；疾病性質(zhì)；診斷；病案

《內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽；…觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸、觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣[1]。”強調(diào)醫(yī)生臨床診察疾病時，首先要運用四診，特別是脈診的方法，分析疾病的陰陽屬性，判斷疾病的病位、性質(zhì)和邪正盛衰，這是辨證論治的基本原則，更是正確診治疾病、獲得最佳療效的基礎(chǔ)。疾病的表現(xiàn)盡管有時比較復(fù)雜，但疾病的性質(zhì)無外乎寒證與熱證。筆者就脈診在判斷骨科疾病性質(zhì)中的應(yīng)用，僅舉數(shù)例，略陳管見。

1 腰痛遺精

馬某，男，48歲，因腰痛、遺精痛4個月就診。 初診(2013年3月4日)：病人近4個月來無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴有遺精，雙下肢無疼痛、無麻木，曾在骨科、泌尿科、中醫(yī)科等診治，行CT、前列腺液化驗等檢查，未見明顯異常，三天兩夜出現(xiàn)遺精，有時白天稍有意念刺激即出現(xiàn)遺精，甚至大便時也有精液溢出，曾以腎虛論治，服用中西藥物治療及自購自服補腎中藥，未見成效，且愈演愈烈，苦不可言。詢其口苦、心煩、腰酸、腿軟、神疲、乏力、小便黃、大便干。察其形體瘦削、面色潮紅、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，診其脈弦滑數(shù)有力。此乃由少陽、陽明同病，濕熱上擾下注所致，診為腰痛。治用大柴胡湯合龍膽瀉肝湯加減清利肝膽、陽明濕熱。處方：柴胡20g、黃芩15g、白芍10g、薏苡仁30g、干姜3g、枳殼10g、制大黃10g、清半夏10g、川牛膝15g、黃連10g、梔子10g、澤瀉10g、龍膽草6g、白茅根15g、當歸6g、生地10g。7劑，水煎400mL,早晚各分服200mL，日1劑，少食油膩辛辣。

二診(2013年3月11日)：服上方后效果明顯，未再出現(xiàn)遺精，但服用最后一付藥后，感到腰部及右下肢外側(cè)發(fā)涼，稍有心悸，口苦減輕，大便通暢，舌質(zhì)淡，苔薄膩微黃膩，脈緩。藥漸過病所，上方去黃連、梔子、澤瀉、龍膽草，加杜仲10g、仙靈脾10g，7劑以善后。

按：腎虛確能引起腰痛、遺精，然絕非所有的腰痛、遺精均為腎虛所致，臨證之時斷不可人云亦云，不分寒熱虛實，以致犯虛虛實實之戒。病家初診時小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力呈現(xiàn)一派濕熱燥結(jié)之象，稍事清瀉，即見功效。然其畢竟是六八之年，故六劑過后即見脈緩，乃邪去正虛之象，及時去除過寒藥物，加補腎壯腰之劑，以保無恙。

2 痛風性膝關(guān)節(jié)炎

劉某,男，66歲，退休干部。因右膝關(guān)節(jié)疼痛1個月就診。初診(2012年12月13日)：右膝關(guān)節(jié)疼痛1個月，曾在某院就診，經(jīng)DR拍片、MIR平掃等檢查，診為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，行針灸、理療、中藥、封閉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療，效不顯，痛不減，伸無力，已不能正常下地行走，十分痛苦。詢其有糖尿病、痛風病史多年，目前每日服用降糖藥，未對高血尿酸癥進行治療，血糖控制良好，血尿酸高于正常值，下肢冷，夜尿多，大便干，心煩躁，每夜靠止痛藥和安眠藥勉強入眠。察其右膝關(guān)節(jié)浮腫，內(nèi)、外側(cè)壓痛明顯，皮溫稍高，浮髕征(+)，不能完全伸直。前醫(yī)所用中藥多為補腎健脾祛濕等溫燥之劑，血常規(guī)、心電圖未見異常，舌質(zhì)淡，苔薄膩。診其脈弦細數(shù)，重按無力。診為痛風性膝關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)痹癥的范疇。觀總體脈證，四診合參，此乃上熱下寒，虛實夾雜之證。熱在虛火上擾，寒在腎陽虛衰；虛在肝腎虧虛，實在濕阻絡(luò)瘀。病及肝腎心脾，恐一方一法，難以勝任。當用合方，合而圍之，聚而殲之。舉大柴胡湯、四逆湯、三妙丸及交泰丸合方加減，共建清虛火、補肝腎、祛濕熱、通經(jīng)脈、消腫痛之功。處方如下：柴胡20g、白芍20g、干姜6g、枳殼10g、川牛膝15g、制大黃10g、炙甘草6g、制附子10g(先煎)、生地20g、蒼術(shù)15g、薏苡仁20g、茯苓20g、雙花20g、連翹20g、 紅花10g、獨活10g、黃連6g、肉桂6g。7劑，水煎400mL,早晚各溫服200mL，日1劑，注意休息，禁食腥辣之品。

二診(2012年12月20日)：右膝疼痛、腫脹明顯減輕，服中藥以來未再服用止痛藥，心煩、便秘也明顯緩解，能自行步入門診，仍訴夜尿多，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈較前和緩有力。上熱漸清，下焦氣化及固攝仍顯不足，上方雙花改為10g，連翹改為10g，去黃連，加縮泉丸并用：柴胡20g、白芍20g、干姜6g、枳殼10g、川牛膝15g、制大黃10g、炙甘草6g、制附子10g(先煎)、生地20g、蒼術(shù)15g、薏苡仁20g、茯苓20g、雙花10g、連翹10g、紅花10g、獨活10g、益智仁15g、烏藥10g、肉桂6g。10劑，水煎400mL，早晚各溫服200mL，日1劑，禁食腥辣之品。

三診(2012年12月31日)：右膝腫脹全消，稍有疼痛，已能短距離正常行走，期間還乘車到外地訪友一次，夜尿由原來的每夜4～5次，減少為每夜1～2次，睡眠質(zhì)量也大為改觀，舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈和緩稍數(shù)。期間曾勸患者復(fù)查血尿酸，其借故拒絕。上方以仙靈脾、桂枝易肉桂、附子，減其溫燥之性，去雙花、連翹，減柴胡、生地、白芍用量，加黃芩、白術(shù)、清半夏以加大清利濕熱之功。調(diào)方如下：柴胡10g、白芍10g、干姜6g、枳殼10g、川牛膝15g、制大黃10g、炙甘草6g、仙靈脾10g、桂枝10g、生地10g、蒼術(shù)15g、薏苡仁20g、茯苓20g、紅花10g、獨活10g、益智仁15g、烏藥10g、黃芩10g、白術(shù)10g、清半夏10g，水煎400mL，早晚各溫服200mL，日1劑，共10劑以鞏固療效，禁食腥辣之品。

按：中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛確以脾腎陽虛、寒濕內(nèi)停居多，然本案患者脈弦細數(shù)，重按無力，又兼舌質(zhì)淡、苔薄膩。脈證合參可知，此證絕非單純的陽虛寒濕證，實乃由肝腎不足、虛火上炎、樞機不利、水濕內(nèi)停、久而化熱、氣滯血瘀所致，久而成坎下離上、虛實夾雜之證。治療當清上溫下，攻補兼施。用大柴胡湯和解少陽，通下里實，健脾祛濕；四逆湯溫陽散寒；三妙丸中以薏苡仁及黃柏清熱利濕消腫；交泰丸清心火，溫腎陽，交通心腎。諸方合用使虛火得清，肝腎得補，濕熱得除，經(jīng)脈得通，疼痛腫脹得以去除。

3 產(chǎn)后背痛伴雙眼周圍發(fā)癢

湯某，女，44歲，職員。因產(chǎn)后背痛伴雙眼周圍發(fā)癢15年就診。初診(2013年5月2日)：病人于15年前在產(chǎn)后出現(xiàn)背痛伴雙眼周圍發(fā)癢，怕冷，稍進冷食即胃脹，大便不成形，曾到多家醫(yī)院就診，未明確診斷，對癥應(yīng)用中西藥也無任何效果，每與夏季背痛眼癢難忍，怕見光，出門上街需戴寬邊大框墨鏡才能成行。查背部未見明顯陽性體征，舌淡苔薄白，脈弱無力。診為痹證,初步考慮此為中焦虛寒，陽明經(jīng)氣不展所致，當溫中焦，展陽明，遵附子理中和桂枝加葛根之意，擬方如下：制附子7g(先煎)、干姜10g、桂枝10g、白芍10g、生麻黃6g、葛根30g、黃芪10g、白術(shù)10g、防風10g、當歸10g。7劑，水煎400mL，早晚各分服200mL，日1劑。

二診(2013年5月9日)：服中藥稍有汗出，背痛減輕，上方7劑繼用。

三診(2013年5月16日)：病人背痛基本消失，下眼瞼癢甚，鼻翼出現(xiàn)點狀紅色丘疹，舌尖紅，脈沉弱，寒熱錯雜，漸有上熱中寒之象，當寒熱并用，清上溫中，大柴胡湯加減：柴胡10g、黃芩10g、干姜6g、清半夏10g、公英30g、制大黃6g、葛根20g、當歸10g、黨參20g、川牛膝10g、生地20g、薏仁30g。水煎400mL，早晚各分服200mL，日1劑，共服用7劑。

四診(2013年5月23日)：眼周癢痛明顯減輕，背痛有反復(fù)，考慮寒涼太過，有傷陽之嫌，上方去公英、大黃、薏仁、黨參，加黃芪30g、白術(shù)10g、茯苓10g、桂枝10g。7劑，煎服法同前。

五診(2013年6月6日)：病人近期因感冒停藥，今日復(fù)診，訴有時背痛、口苦、胃脹，眼周未再發(fā)癢，偶有疼痛，舌尖紅，脈沉弱，宗三診之方調(diào)整如下：柴胡10g、黃芩10g、干姜6g、清半夏10g、丹皮10g、葛根20g、當歸10g、黨參20g、川牛膝10g、黃芪30g、白術(shù)10g、茯苓10g、白芍10g、仙靈脾10g、獨活10g。水煎400mL，早晚各分服200mL，日1劑，共服用7劑。

六診(2013年6月13日)：諸癥減輕，上方7劑繼用以善其后。

按：本案病人產(chǎn)后出現(xiàn)背痛伴雙眼周圍發(fā)癢15年未愈，其病因錯綜復(fù)雜，考慮有以下幾方面原因:中焦虛寒；少陽有熱；太陽有寒。其治療既要全面兼顧，又要主次分明，病家脈象始終沉弱，故以治中焦為主，兼顧少陽太陽。選方先用附子理中，后選大柴胡和三仁湯，隨證加減，靈活應(yīng)用，使陳年痼疾終被解除。

4 嚴重創(chuàng)傷后持續(xù)發(fā)熱

王某，女，34歲，職員，骨科住院病人，住院號35793?；颊邆蟪掷m(xù)發(fā)熱20余天。初診(2013年2月20日查房)：患者于2013年1月25日因高處墜落傷及胸、骨盆、右股骨入住我院ICU病房，診斷為：腰椎爆裂骨折并不全癱，骨盆多發(fā)骨折，右股骨粗隆間骨折，右脛骨髁間隆突骨折，雙跟骨粉碎性骨折，肺挫傷及抑郁癥等，經(jīng)多科室聯(lián)合搶救、輸血補液，患者生命體征穩(wěn)定，于2月4日行手術(shù)治療，患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科病房進一步系統(tǒng)治療骨科疾病。2013年2月20日查房時，主管醫(yī)師訴病人自傷后第3日即出現(xiàn)發(fā)熱，此后持續(xù)發(fā)熱，體溫波動在36.9℃～38.0℃之間，抗生素聯(lián)合應(yīng)用未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)查血常規(guī)，D-二聚體未見異常，右側(cè)胸腔少量積液，內(nèi)科、外科會診未給出滿意治療方案。詢其家人知病人無惡寒，咳少許黃痰，夜間有時汗出，口干，口苦，大便干，每日應(yīng)用蘆薈膠囊協(xié)助排便。察其面色潮紅，表情冷漠，目光呆滯，舌紅無苔，脈弦數(shù)無力。診為熱證，此為少陽之火內(nèi)郁陽明，下劫腎水所致。治當清少陽之火，瀉陽明燥熱，滋腎水之陰，兼清肺金痰熱。主以大柴胡湯合玉女煎加減：柴胡20g、白芍20g、干姜6g、枳殼10g、黃芩10g、麥冬30g、玉竹15g、青蒿15g、瓜蔞20g、地骨皮15g、杏仁10g、連翹20g、清半夏10g、干姜6g、生石膏30g、炙甘草6g、制大黃10g、生地30g、茯苓10g。水煎400mL，早晚各溫服200mL,日1劑，共服用3劑。

二診(2013年2月25日)：病人服上方后，體溫未超過37.5℃，大便稍干，舌紅無苔，脈弦數(shù)無力。藥已中的，清熱瀉下之力仍顯不足，于上方中將制大黃改為生大黃，加生白術(shù)10g，去半夏和杏仁，7劑繼用。

三診(2013年3月6日)：服上方后，病人體溫降至正常范圍，大便不干，直至出院未再出現(xiàn)發(fā)熱。

按：本案患者素有抑郁病史，情志不暢，樞機不利。又兼有創(chuàng)傷的打擊和手術(shù)的刺激，氣機郁而化熱，內(nèi)涉陽明，下劫腎水，使陰虛無以制陽，故持續(xù)發(fā)熱、便秘、舌紅無苔，脈弦數(shù)無力。前醫(yī)履用蘆薈攻下未果，即未察脈弦數(shù)無力，此主虛熱而非實熱，“寒之不寒是無水也”，當“狀水之主，以制陽光”，主方大柴胡湯合玉女煎加減，能和解少陽，通下里實，滋陰清熱，故收滿意療效。

5 體會

《素問·脈要精微論》[1]曰：“長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛……?！闭f明可從不同的脈象上判斷病變的性質(zhì)，從而幫助診斷疾病、鑒別疾病、指導用藥。作為一名骨科醫(yī)生，不僅要學習手術(shù)，掌握手法，也應(yīng)充分認識到脈診在中醫(yī)辨證中所起的重要作用[2]，通過學習“讀經(jīng)典，跟名師，做臨床”掌握基本的脈診方法，才能更好地服務(wù)于臨床。

[1] 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：51.

[2] 劉忠一,王惠君.論中醫(yī)學習應(yīng)重視并踐行脈診[J].吉林中醫(yī),2012,32(7):656-657.

(責任編輯：魏 曉)

2014-09-03

王禹增(1963-)，男，山東省德州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)骨病。

R861.8

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1673-2197(2015)01-0088-02

10.11954/ytctyy.201501043