蔡劍梅，莫素娟，林麗英，侯長(zhǎng)春（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院綜合內(nèi)科，南寧530021）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆氣流受限伴隨進(jìn)行性加重的呼吸困難為特征的疾病。大量研究表明，該病不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活及生活質(zhì)量［1］。而且COPD患者也遭受心理健康問題，往往伴有嚴(yán)重焦慮和抑郁［2］。主要照顧者是指花費(fèi)最多時(shí)間免費(fèi)提供患者照顧工作并參與醫(yī)療決策的患者親戚朋友［3］。我國(guó)COPD住院患者的主要照顧者多為直系親屬，他們?cè)诨颊咦≡浩陂g扮演至關(guān)重要的角色。作者前期研究發(fā)現(xiàn)COPD患者主要照顧者流露出對(duì)COPD患者病情發(fā)展、治療效果不佳的憂慮和情緒低落，因此推測(cè)COPD患者的照顧者可能還存在不同程度的心理健康問題，本研究旨在了解COPD患者照顧者的焦慮、抑郁狀態(tài)，并進(jìn)一步分析導(dǎo)致焦慮、抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而提出有效的護(hù)理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7～12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科住院的COPD患者的主要照顧者130人。COPD患者醫(yī)學(xué)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《2007年COPD治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18歲以上者［4］；所有患者都經(jīng)過肺功能檢測(cè)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。FEV1%≥50%，中度患者；50%＞FEV1%≥30%，重度患者；FEV1%＞30%或50%＞FEV1%≥30%但是伴有呼吸衰竭為極重度患者。COPD患者一般資料：年齡46～82歲，平均（66.490±15.76）歲；男77例，女53例；無吸煙史者55例，已戒煙者53例，目前仍吸煙者22例；確診COPD時(shí)間最短半年，最長(zhǎng)38年，中位時(shí)間6年?？傋≡捍螖?shù)小于2次34例；2～5次54例；＞5次42例。中度20例，重度57例，極重度51例。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）承擔(dān)患者主要照顧任務(wù)和參與醫(yī)療決策責(zé)任的患者親屬；（2）年齡18歲以上；（3）陪伴時(shí)間在1周以上；（4）知情同意者；（5）文化程度為小學(xué)畢業(yè)以上并且能理解問卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：專業(yè)疾病陪護(hù)者、拒絕配合者和有交流障礙者。

表1 130名主要照顧者的焦慮、抑郁狀況表

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）一般情況調(diào)查表，采用自設(shè)問卷，患者方面包括年齡、性別、婚姻、文化程度、家庭月收入、肺功能分級(jí)、住院次數(shù)等；主要照顧者方面包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、與患者的關(guān)系。（2）成人焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［5］：包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分。根據(jù)自評(píng)者最近1周的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)定，主要評(píng)定項(xiàng)目為所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度。評(píng)定指標(biāo)為總分，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即得到標(biāo)準(zhǔn)分。參照中國(guó)常模分界值為50分，其中50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。（3）抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）［5］：20個(gè)項(xiàng)目中第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20共10項(xiàng)各項(xiàng)反向計(jì)算，各個(gè)得分相加乘以1.25后得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。參照中國(guó)常模分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，＞62～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS和SDS是國(guó)內(nèi)廣泛被采用的精神研究量表，具有良性的信度和效度。（4）Zarit負(fù)擔(dān)量表（Zarit burden interview，ZBI），是由Zarit等［6］于20世紀(jì)80年代設(shè)計(jì)而成，其后在西方國(guó)家被廣泛應(yīng)用。目前該量表在我國(guó)應(yīng)用得相對(duì)較少，2006年王烈等［7］將ZBI負(fù)擔(dān)量表譯制為中文版。每道題的分值是0～4分，總分0～88分，分值越高，負(fù)擔(dān)越重。其負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度劃分為：0～＜20分為無或很少；20～＜40分為輕度負(fù)擔(dān)；40～＜60分為中度負(fù)擔(dān)；60分以上為重度負(fù)擔(dān)。

1.2.2 調(diào)查方法 采用訪談方式，由研究者統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷、講解填寫方法，調(diào)查問卷意義，逐一解釋各個(gè)條目，避免理解偏倚。問卷當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)放問卷132份，收回問卷130份，有效問卷130份，問卷回收率為98.48%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，先用描述性統(tǒng)計(jì)法對(duì)患者及主要照顧者的一般資料進(jìn)行描述。再分別對(duì)資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析。同時(shí)對(duì)影響COPD住院患者主要照顧者心理狀況的相關(guān)因素進(jìn)行多元回歸逐級(jí)剔除，并進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 主要照顧者共130名，男53名，女77名，年齡21～67歲，平均（47.50±14.92）歲；配偶68名，子女42名，兒媳或女婿7名，其他13名。文化程度：小學(xué)及以下23名（17.69%），初中24名（18.46%），高中37名（28.46%），大專及以上46名（35.4%）。職業(yè)：無37名（28.46%），有93名（71.54%）。月經(jīng)濟(jì)收入：＜2 000元61名（46.92%），≥2 000元69例（53.08%）。

2.2 COPD住院患者主要照顧者的心理現(xiàn)狀 COPD住院患者主要照顧者焦慮和抑郁具體情況見表1。COPD住院患者主要照顧者抑郁、焦慮分值明顯高于常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 130名主要照顧者的焦慮、抑郁狀況與國(guó)內(nèi)常模比較（±s，分）

表2 130名主要照顧者的焦慮、抑郁狀況與國(guó)內(nèi)常模比較（±s，分）

－：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

組別 n 焦慮評(píng)分 抑郁評(píng)分COPD患者照顧者組130 40.42±7.27 48.83±9.54常模組 － 33.80±5.90 41.88±10.57 t 3.42 3.05 P＜0.01 ＜0.01

表3 不同類型COPD住院患者的主要照顧者的心理狀態(tài)比較（±s，分）

表3 不同類型COPD住院患者的主要照顧者的心理狀態(tài)比較（±s，分）

項(xiàng)目 n 焦慮評(píng)分 抑郁評(píng)分不同嚴(yán)重程度中度 23 32.83±8.75 38.58±8.75重度 57 38.92±7.25 47.95±7.13極重度 50 45.85±9.75 55.30±6.75 P＜0.05 ＜0.05文化水平小學(xué) 23 31.93±6.49 39.26±6.50初中 24 32.83±5.27 42.79±6.46高中 37 39.27±6.05 49.38±7.43大專以上 46 49.91±8.09 56.23±9.85 P＜0.01 ＜0.01性別男53 35.03±6.90 43.18±9.57女77 44.12±7.51 52.67±8.93 P＜0.01 ＜0.01經(jīng)濟(jì)水平＜2 000元 61 45.25±8.14 55.60±8.37≥2 000元 69 36.13±7.43 42.79±6.46 P＜0.01 ＜0.01

2.3 不同類型COPD住院患者主要照顧者的心理狀態(tài)的單因素分析 COPD患者的疾病越嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)水平越低，其照顧者的焦慮、抑郁分值越高；另外統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)在不同文化程度的照顧者中，文化水平越高，焦慮、抑郁分值越高。和很多的研究結(jié)果類似，女性照顧者往往焦慮、抑郁水平高于男性照顧者（表3）。COPD患者主要照顧者總負(fù)擔(dān)為（36.52±12.35）分，總負(fù)擔(dān)最低13分，最高57分，主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)水平為輕度負(fù)擔(dān)。

2.4 COPD患者主要照顧者心理健康狀況相關(guān)因素的多元線性回歸分析 以主要照顧者焦慮、抑郁總分為因變量，以照顧者的年齡、性別（男＝0，女＝1）、與患者關(guān)系（配偶＝0、非配偶＝1）、照顧者總負(fù)擔(dān)、病情嚴(yán)重（中度＝0，重度＝1，極重度＝2）、入院次數(shù)（≤2次＝0；≤5，≥2次＝1；5次＝2）、文化程度（小學(xué)＝0，中學(xué)＝1，高中＝2，大專及以上＝3）、經(jīng)濟(jì)水平（＜2 000元＝0，≥2 000元＝1）為自變量，在引入水準(zhǔn)α＝0.05、剔除水準(zhǔn)β＝0.10情況下，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，COPD住院患者主要照顧者焦慮狀況的相關(guān)因素為照顧者性別、照顧總負(fù)擔(dān)、病情嚴(yán)重程度、入院次數(shù)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平；抑郁狀況的相關(guān)因素為照顧者性別、與患者關(guān)系、照顧總負(fù)擔(dān)、入院次數(shù)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平見表4、5。

表4 130名主要照顧者焦慮相關(guān)因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表5 130名主要照顧者抑郁相關(guān)因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

COPD是一種慢性反復(fù)發(fā)作高發(fā)病率疾病，不僅危害患者身心健康，且給其照顧者造成了心理不良影響。COPD患者主要照顧者的心理問題可能為對(duì)COPD患者的治療和康復(fù)帶來不同程度影響。焦慮及抑郁可引起生理和心理兩方面的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為反常的情緒與行為。因此了解COPD患者主要照顧者心理問題以及觸發(fā)這些心理問題的高危因素，并提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施具有一定臨床價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)COPD患者的照顧者存在焦慮和抑郁的異常心理狀況，發(fā)生率明顯高于一般人。主要照顧者的焦慮和抑郁不僅與照顧者的性別、文化程度、照顧者總負(fù)擔(dān)有關(guān)，也與COPD患者病情嚴(yán)重度，住院頻次以及經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。

3.1 COPD患者主要照顧者的心理狀態(tài)分析 國(guó)外學(xué)者早就注意到老年人和因COPD生活功能受損的患者普通伴有沮喪的癥狀，伴隨他們的是更低的生活質(zhì)量［8］，即使在輕度COPD患者也遭受焦慮和沮喪癥狀影響［2］。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)COPD患者照顧者也經(jīng)歷了一系列的應(yīng)激反應(yīng)，Pinto等［9］運(yùn)用SF-36簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)COPD照顧者精神健康受損，并且精神健康評(píng)分是COPD患者照顧者負(fù)擔(dān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但是該文的并沒有能夠指明COPD患者主要照顧者具體存在哪些方面的精神異常，因?yàn)樵搯柧砣狈唧w的精神異常評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究采用的量表SAS和SDS在國(guó)內(nèi)被廣泛采用，具有更明確的指向性，初步揭示了COPD患者照顧者存在較嚴(yán)重的焦慮、抑郁，值得廣大醫(yī)護(hù)工作者重視。本研究照顧者的焦慮、抑郁評(píng)分與顧曉云等［10］在癌癥住院患者照顧者的評(píng)分基本持平；但本研究的局限也在于采用SAS及SDS不能發(fā)現(xiàn)照顧者其他如恐懼、軀體形式等方面的精神狀態(tài)異常，接下來本課題組擬進(jìn)行深入研究彌補(bǔ)缺陷。

3.2 COPD患者主要照顧者的焦慮、抑郁相關(guān)因素分析 本研究結(jié)果顯示女性、受教育程度高、照顧總負(fù)擔(dān)重和經(jīng)濟(jì)狀況緊張的照顧者更容易發(fā)生焦慮、抑郁異常精神狀態(tài)。女性照顧者性格感性，遇到生活事件時(shí)易于出現(xiàn)情緒反應(yīng)，與焦亞輝等［11］的研究一致。教育程度高者可能從網(wǎng)絡(luò)等途徑獲得關(guān)于COPD的資料，某些資料往往夸大COPD患者病情嚴(yán)重性和不良預(yù)后，加重照顧者對(duì)患者疾病的心理負(fù)擔(dān)。COPD患者隨著病情進(jìn)展，患者乏力、納差、失眠癥狀加劇以及肺功能受損導(dǎo)致活動(dòng)能力下降，生活護(hù)理任務(wù)劇增，使照顧者照顧負(fù)擔(dān)增加；加之COPD患者晚上病情加重，嚴(yán)重干擾照顧者的作息節(jié)奏，加重了他們身體疲憊感。COPD患者尤其是極重度COPD患者合并心功能不全，肺性腦病，預(yù)后不佳，家屬整日面對(duì)“親人遭受病痛的折磨”，給照顧者沉重的心理壓力。此外由于COPD患者住院花費(fèi)巨大，醫(yī)保體系尚不完善，這給醫(yī)療費(fèi)用主要承擔(dān)者經(jīng)濟(jì)上很大的壓力?；颊卟∏閲?yán)重程度與其照顧者的心理不良狀態(tài)成正相關(guān)這在其他多個(gè)研究有類似的結(jié)果［2，10－11］。

3.3 臨床意義及護(hù)理干預(yù) 基于本研究結(jié)果針對(duì)COPD住院患者及其照顧者提出如下幾點(diǎn)護(hù)理干預(yù)措施：（1）要重點(diǎn)關(guān)注女性的文化程度高的照顧者，尤其是其照顧反復(fù)多次住院、并發(fā)癥多、經(jīng)濟(jì)狀況差的患者；（2）可以通過溝通、談話方式或者量表方式了解他們的心理狀態(tài)；（3）加強(qiáng)與照顧者溝通，向他們普及COPD的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，糾正他們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)；（4）教會(huì)他們應(yīng)對(duì)COPD咳痰、痰多、呼吸困難等常見癥狀的處理方法，向患者及照顧者傳達(dá)積極信號(hào)；（5）鼓勵(lì)更多男性照顧者和多人輪流照顧、緩解照顧者負(fù)擔(dān)；（6）建立和維系一種和諧的護(hù)患關(guān)系，使患者逐步產(chǎn)生對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任和依賴，從而營(yíng)造一個(gè)輕松高效的治療氛圍；（7）醫(yī)護(hù)共同采取有效且經(jīng)濟(jì)的措施及時(shí)緩解患者氣促等癥狀，提高患者自主生活能力，緩解照顧者負(fù)擔(dān)和心理壓力?？傊罱K目的在于舒緩COPD患者照顧者焦慮、抑郁異常心態(tài)，進(jìn)而全面提高照顧者和COPD患者生活質(zhì)量。

［1］ Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic ob-structive pulmonary disease：gold executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（6）：532-555.

［2］ Di Marco F，Verga M，Reggente M，et al.Anxiety and depression in COPD patients：The roles of gender and disease severity［J］.Respir Med，2006，100（10）：1767-1774.

［3］ Tilden VP，Tolle SW，Drach LL，et al.Out-of-hospital death：Advance care planning，decedent symptoms，and caregiver burden［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（4）：532-539.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，30（3）：254-261.

［5］ 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：34-38.

［6］ Zarit SH，Orr NK，Zarit JM.The hidden victims of Alzheimer′s disease：Familie under stress［M］.New York：University Press，1985：115-121

［7］ 王烈，楊小湜，侯哲，等.護(hù)理者負(fù)擔(dān)量表中文版的應(yīng)用與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2006，22（8）：970-972.

［8］ Yohannes AM，Roomi J，Baldwin RC，et al.Depression in elderly outpatients with disabling chronic obstructive pulmonary disease［J］.Age Ageing，1998，27（2）：155-160.

［9］ Pinto RA，Holanda MA，Medeiros MM，et al.Assessment of the burden of caregiving for patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Med，2007，101（11）：2402-2408.

［10］顧曉云，江娟，張衛(wèi)華.惡性腫瘤患者主要照顧者心理狀況分析［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27（4）：259-261.

［11］焦亞輝，周郁秋，王麗娜，等.內(nèi)蒙農(nóng)牧區(qū)精神分裂癥患者主要照顧者的心理健康現(xiàn)況調(diào)查分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（18）：7-10.