周艷麗，史鐵英，陸 靖，宋翠燕

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 116011）

本科護(hù)理學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱護(hù)生）是未來(lái)護(hù)理隊(duì)伍的新生力量，培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)和患者需求的高素質(zhì)護(hù)理人才是護(hù)理教育的價(jià)值所在。傳統(tǒng)的以教師傳授為主體的教學(xué)模式，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)生的創(chuàng)造性思維和綜合能力的培養(yǎng)被忽視，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性被扼殺［1－2］。隨著我國(guó)高等護(hù)理教育的快速發(fā)展［3］，護(hù)理本科教育尤其是實(shí)踐教學(xué)方面的進(jìn)步顯著［4］。護(hù)理教學(xué)方法的改革勢(shì)在必行，以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)（problem based learning，PBL）法和案例教學(xué)（case based teaching，CBT）法近年來(lái)在我國(guó)高等護(hù)理學(xué)教育改革實(shí)踐中被不斷應(yīng)用與完善［5］。為使護(hù)理教學(xué)方法更直接、具體、便于操作，同時(shí)提高本科護(hù)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，本研究在將PBL和CBT法相結(jié)合運(yùn)用到護(hù)理本科生的臨床實(shí)踐教學(xué)中，旨在提升本科護(hù)生的綜合實(shí)踐能力，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年7月至2013年5月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病院實(shí)習(xí)的本科護(hù)生85人作為研究對(duì)象，采用整群隨機(jī)分組的方法，將心內(nèi)一、心內(nèi)四科實(shí)習(xí)護(hù)生設(shè)為試驗(yàn)組（n＝42），采用PBL與CBT法相結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行臨床教學(xué)。心內(nèi)二、心內(nèi)三科實(shí)習(xí)護(hù)生為對(duì)照組（n＝43），延續(xù)傳統(tǒng)的一對(duì)一帶教方法進(jìn)行臨床教學(xué)。實(shí)習(xí)周期為10周。參與研究的護(hù)生均知情同意。兩組護(hù)生在年齡、性別、基礎(chǔ)學(xué)歷、在校成績(jī)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 師資遴選與培訓(xùn) 兩組師資均采取自愿報(bào)名與科室推薦相結(jié)合的方式，選拔熱愛(ài)護(hù)理教學(xué)、從事護(hù)理工作5年以上、本科學(xué)歷、護(hù)師以上職稱，且有心內(nèi)科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床教師承擔(dān)教學(xué)。邀請(qǐng)大連醫(yī)科大學(xué)臨床教育和護(hù)理教育專家對(duì)實(shí)驗(yàn)組教師進(jìn)行8個(gè)學(xué)時(shí)的PBL和CBT指導(dǎo)與培訓(xùn)。

1.2.2 案例選取與編制 研究者與實(shí)驗(yàn)組教師根據(jù)教學(xué)大綱要求、結(jié)合科室實(shí)際情況確定PBL及CBT法的病例選題、共同編制標(biāo)準(zhǔn)化案例。案例所涉及的理論知識(shí)和技能操作需滿足護(hù)生于心內(nèi)科實(shí)習(xí)大綱要求所需掌握全部?jī)?nèi)容的95%以上，并遵照由淺入深、循序漸進(jìn)的原則，有計(jì)劃、有步驟地安排每周要學(xué)習(xí)的病例，PBL及CBT法隔周交替進(jìn)行，所討論的病例和執(zhí)行的護(hù)理技術(shù)操作由簡(jiǎn)單至復(fù)雜、由單一至綜合。案例編制完成后請(qǐng)醫(yī)學(xué)和護(hù)理教育專家進(jìn)行審定后備用。

1.2.3 PBL法 近些年我國(guó)護(hù)理教育者將PBL法成功引入并在護(hù)理教育領(lǐng)域進(jìn)行了探索性研究與實(shí)踐，成果顯著［6－8］。本研究中具體實(shí)施步驟如下：（1）臨床教師提前一周將案例交給護(hù)生，要求每位護(hù)生圍繞案例及相關(guān)問(wèn)題，利用課余時(shí)間查閱相關(guān)材料。（2）進(jìn)行查房討論，臨床教師根據(jù)患者的特點(diǎn)，以護(hù)生為主體，在教師指導(dǎo)下由護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體、收集資料，完成病例分析。此過(guò)程中，教師密切觀察護(hù)生的護(hù)理行為，采取開(kāi)放式提問(wèn)，不斷地引導(dǎo)護(hù)生去思考、探索，綜合相關(guān)知識(shí)，護(hù)生采取自由討論的方式回答問(wèn)題，最終尋求到解決問(wèn)題的最佳方案。護(hù)生與臨床教師共同制定護(hù)理計(jì)劃，并在教師的指導(dǎo)下為患者實(shí)施護(hù)理。（3）總結(jié)階段，教師對(duì)護(hù)生闡述的觀點(diǎn)和討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行歸納概括、對(duì)護(hù)理技能操作進(jìn)行指導(dǎo)，使護(hù)生對(duì)所討論案例有更深刻的認(rèn)識(shí)，知識(shí)與技能有所升華。

1.2.4 CBT法 臨床教師根據(jù)編制好的典型案例，組織護(hù)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論，以提高護(hù)生分析和解決問(wèn)題的能力。案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，注重理論與實(shí)際的結(jié)合與應(yīng)用［9］。具體實(shí)施步驟如下：（1）案例討論前一周將案例和擬討論問(wèn)題交給護(hù)生。（2）組織案例討論，這是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。在教師引導(dǎo)下，護(hù)生圍繞案例，就其中關(guān)鍵問(wèn)題、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)討論，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行認(rèn)真、全面的思考與反思，教師在此過(guò)程中注重引導(dǎo)護(hù)生對(duì)于護(hù)理相關(guān)學(xué)科知識(shí)的掌握和運(yùn)用，科學(xué)精神與人文素養(yǎng)并重。（3）對(duì)案例歸納總結(jié)，案例討論后，教學(xué)雙方都應(yīng)做出總結(jié)。教師的總結(jié)應(yīng)包括對(duì)案例本身和討論情況匯總與分析，并對(duì)護(hù)生案例分析思路和方法進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法 實(shí)習(xí)結(jié)束前一周的周五對(duì)護(hù)生進(jìn)行病例形式的理論考核和心內(nèi)科?？瞥Ｒ?jiàn)護(hù)理技能操作考核，均為百分制。理論和操作考核內(nèi)容由心內(nèi)科參與研究的4個(gè)科室組成的臨床護(hù)理教學(xué)小組統(tǒng)一命題、統(tǒng)一閱卷（操作考評(píng)），并由其公布成績(jī)。同時(shí)對(duì)護(hù)生的實(shí)習(xí)滿意度進(jìn)行背對(duì)背問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將護(hù)生的理論考核成績(jī)、技能操作成績(jī)和實(shí)習(xí)滿意度得分錄入SPSS13.0軟件中并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)生出科理論、操作技能考核比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生出科時(shí)理論、技能考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生出科時(shí)理論、技能考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 n 42 84.92±4.33 88.45±3.39對(duì)照組 43 79.78±3.65 84.77±2.49 t 5.922 5.959 P理論成績(jī) 技能成績(jī)?cè)囼?yàn)組0.000 0.000

2.2 兩組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)方法的滿意度 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)生對(duì)不同臨床教學(xué)方法滿意度評(píng)價(jià)表［n（%）］

3 討 論

PBL法在醫(yī)學(xué)和護(hù)理教育中近年來(lái)應(yīng)用比較廣泛，雖然取得了良好的效果，但其缺陷亦比較明顯，如單純應(yīng)用PBL法，易導(dǎo)致護(hù)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握的偏差、缺乏系統(tǒng)性，在一定程度上可能會(huì)脫離臨床實(shí)際。若以典型案例為引導(dǎo)，將PBL與CBT法有機(jī)結(jié)合，則可以兼顧二者的優(yōu)點(diǎn)克服上述缺陷，將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，促進(jìn)護(hù)生的知識(shí)轉(zhuǎn)化，提高臨床應(yīng)用能力［10－11］。在運(yùn)用PBL結(jié)合案例教學(xué)法進(jìn)行心內(nèi)科臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐的過(guò)程中，得出如下體會(huì)。

3.1 改變教學(xué)模式，提高護(hù)生綜合能力 傳統(tǒng)的以教學(xué)為中心的教學(xué)模式，護(hù)生的學(xué)習(xí)感受被忽視，主觀能動(dòng)性難以充分發(fā)揮［4］。本研究將PBL與CBT教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用到心內(nèi)科臨床教學(xué)的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），技能操作成績(jī)與滿意度也均高于對(duì)照組（P＜0.05），特別是在提高自主學(xué)習(xí)能力、解決分析問(wèn)題能力和與患者溝通交流能力三方面，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯提高。說(shuō)明PBL與CBT教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，不僅僅是知識(shí)與技能的提高，護(hù)生的人文素養(yǎng)也得到鍛煉與提升。整個(gè)過(guò)程既增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)也無(wú)形中加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握和臨床技能的提升，并在護(hù)生與患者的溝通交流過(guò)程中培養(yǎng)了護(hù)生的溝通技能和人文技巧。

3.2 教學(xué)相長(zhǎng)，提升臨床教師教學(xué)水平 在PBL結(jié)合CBT法綜合運(yùn)用的過(guò)程中，臨床教師在案例選取、編制確定后，通過(guò)與護(hù)生每周共同探討其中1個(gè)案例，為臨床教師與護(hù)生打造了一個(gè)共同學(xué)習(xí)的平臺(tái)。對(duì)于護(hù)生而言，在這個(gè)過(guò)程中結(jié)合具體的案例，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和教師的指導(dǎo)，把涵蓋多個(gè)知識(shí)點(diǎn)的疾病劃分剖析，尋找出護(hù)理問(wèn)題，制訂出合理的護(hù)理計(jì)劃，并付諸實(shí)施，收獲了相關(guān)的理論知識(shí)的同時(shí)，提高了臨床護(hù)理實(shí)踐技能，既鍛煉了護(hù)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，又提高了綜合素質(zhì)，為其未來(lái)從事的護(hù)理專業(yè)奠定了基礎(chǔ)。對(duì)教師而言，病例教學(xué)的引入要求教師既要對(duì)本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)熟悉臨床相關(guān)學(xué)科知識(shí)才能選擇、編制出適當(dāng)?shù)呐R床案例，給出專業(yè)科學(xué)的分析，提出開(kāi)放性問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生積極深入地思考，控制整個(gè)討論的進(jìn)程，關(guān)注小組的學(xué)習(xí)情況，確保PBL教學(xué)目標(biāo)的完成，這對(duì)于提升教師的自身素質(zhì)有著不可低估的作用［12］。本研究中實(shí)驗(yàn)組教師統(tǒng)一接受了8個(gè)學(xué)時(shí)的PBL法和CBT法業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)了實(shí)戰(zhàn)演練，對(duì)于提升臨床教師的教學(xué)技能所起的作用是不言而喻的?？梢?jiàn)臨床教學(xué)過(guò)程是教學(xué)相長(zhǎng)、相互促進(jìn)的，是不斷提升教師本身素質(zhì)的過(guò)程，對(duì)今后的帶教工作也將起到有力的促進(jìn)作用。

3.3 提高護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)的滿意度 學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的認(rèn)可度對(duì)其學(xué)習(xí)效果的影響起著非常關(guān)鍵的作用。本研究中，10周實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明PBL結(jié)合CBT法在提高護(hù)生自學(xué)能力、分析解決問(wèn)題的能力、護(hù)患溝通能力等方面均有作用。

3.4 提升護(hù)生的職業(yè)勝任力 安全、有效的護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要組成部分，而護(hù)士的核心能力在于為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)［13］。對(duì)于護(hù)生來(lái)說(shuō)，注重勝任力培養(yǎng)有助于提高他們對(duì)專業(yè)的領(lǐng)悟，充分利用自己及周?chē)馁Y源，進(jìn)行積極的準(zhǔn)備，制定職業(yè)規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)個(gè)體有效率地成長(zhǎng)［14］。實(shí)習(xí)是護(hù)生從課堂邁向臨床的重要環(huán)節(jié)，而臨床護(hù)理教學(xué)則是護(hù)理理論知識(shí)課堂教與學(xué)的繼續(xù)，是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力必不可少的過(guò)程［15］。PBL與CBT法的病例均源自于臨床的真實(shí)病例，從臨床表現(xiàn)入手，層層深入，結(jié)合解剖、病理生理、相關(guān)輔助檢查得出初步診斷，采用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行整體護(hù)理，提高護(hù)生綜合分析的能力，提高護(hù)生的評(píng)判性思維，提高學(xué)生對(duì)未來(lái)職業(yè)的勝任力。

綜上所述，PBL與CBT法兩者相輔相成，尤其是應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，在問(wèn)題中引入案例能使護(hù)理問(wèn)題凸顯生動(dòng)性和實(shí)用性，案例以問(wèn)題為引導(dǎo)能使案例分析更具有邏輯性，對(duì)于護(hù)理教學(xué)的科學(xué)性與人文性展示頗有價(jià)值［6］。通過(guò)此教學(xué)方法有利于臨床護(hù)理理論和護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，既可以培養(yǎng)學(xué)生分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，又可以促進(jìn)教師自我完善，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)、相互促進(jìn)、相互提高的目的。臨床教學(xué)效果較好，值得推廣運(yùn)用。

［1］ 劉美萍，黃玲，張銀華.PBL與案例教學(xué)法結(jié)合在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（15）：1872-1874.

［2］ 周青，胡煜輝，黃玉珊，等.PBL教學(xué)法運(yùn)用于病理生理學(xué)雙語(yǔ)課程的實(shí)踐與探索［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（10）：1275-1276，1278.

［3］ 楊秀梅，潘冬梅，尹安春.PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式在心內(nèi)科護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：442-444.

［4］ 李麗蓉，崔妙玲，孔晉亮，等.PBL教學(xué)法在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（23）：2190-2191.

［5］ 毛慧玲，翟云起，張桂榮，等.PBL結(jié)合案例教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（10）：372.

［6］ 高學(xué)琴，趙振娟，林平，等.護(hù)理本科生內(nèi)科護(hù)理學(xué)PBL學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（3）：43-46.

［7］ 王艷蘭.PBL教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)法在老年護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（14）：135-136.

［8］ 李蓉，孟秀，張瑞麗，等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在我國(guó)護(hù)理教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（19）：65-66.

［9］ 宋瑰琦，秦玉霞，喬曉斐，等.案例教學(xué)法在護(hù)理本科生臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2013，11（18）：1722-1724.

［10］曹祝萍，李新輝，姬春.案例式PBL教學(xué)法在社區(qū)健康教育教學(xué)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（18）：99-101.

［11］萬(wàn)毅，黃立軍，王偉峰，等.結(jié)合PBL與LBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（8）：1556-1559，1550.

［12］董青生，馮馳，楊溢，等.以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法結(jié)合病例教學(xué)在臨床生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的初步應(yīng)用［J］.華西醫(yī)學(xué)，2013，28（3）：455-457.

［13］薛小玲，孟紅燕，鈕美娥，等.強(qiáng)化護(hù)理本科生核心勝任力培養(yǎng)的教學(xué)探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：634-636.

［14］樊落，席淑華.護(hù)士核心能力的內(nèi)涵及特征界定［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（10B）：1550-1551.

［15］馬玉萍，康海芬.護(hù)理人員勝任力培養(yǎng)的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，11（7）：501-502.