楊貴嵐 魏春英 羅友 楊青松 陳茂林

（1.巴中市中心醫(yī)院超聲科，四川 巴中 636000；2.渠縣人民醫(yī)院超聲科，四川 渠縣 635200；3.成都市西區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610031）

宮角妊娠指受精卵種植于子宮宮角部，而間質(zhì)部妊娠指受精卵種植于輸卵管間質(zhì)部［1］，較為罕見，其發(fā)生率約占異位妊娠的2.56%～4.20%［2］，但后果極為嚴重，一旦發(fā)生破裂，往往在極短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克，甚至導(dǎo)致孕婦死亡。兩種疾病在術(shù)前鑒別診斷困難，但其妊娠結(jié)局和臨床治療方案截然不同，故早期準確的定位診斷特別重要。彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用，使兩種疾病的早期準確定位成為可能［3］。單純的經(jīng) 腹部超聲檢查（transabdominal sonography，TAS）用于兩種疾病的定位診斷，由于影響因素較多，其準確性受到一定的限制，為了提高疾病的定位診斷的準確性，改善患者預(yù)后，本組資料通過分析宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠超聲圖像及手術(shù)結(jié)果，旨在探討經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）在宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠定位診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2014年12月4l例在我院婦產(chǎn)科住院術(shù)前經(jīng)超聲檢查并于術(shù)后經(jīng)病理證實的異位妊娠患者，其中宮角妊娠27例，間質(zhì)部妊娠14例?；颊吣挲g21～41歲，平均年齡28.5歲；放置宮內(nèi)節(jié)育器6例，無避孕措施9例，有異位妊娠史2例，有流產(chǎn)刮宮史ll例；均有長短不等的停經(jīng)史，停經(jīng)時間32～64天，血β－HCG 均增高，尿β－HCG 呈陽性或弱陽性；多數(shù)有陰道不規(guī)則出血和下腹痛等病史，對9 例患者行后穹窿穿刺，均抽出不凝固液體。13例行診刮組織內(nèi)均未見絨毛。全部患者均行超聲檢查，并行超聲隨訪或手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 使用Sequoia 512、GE－E8彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.0～5.0MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～7.5MHz，掃描角度120°?；颊哌m度充盈膀胱，用腹部探頭常規(guī)對盆腔行縱、橫、斜等多切面、多方位掃查，如發(fā)現(xiàn)可疑病例，囑患者排尿后再換用陰道探頭進行篩查進行掃查：重點觀察宮體與宮頸及附件的關(guān)系、子宮輪廓是否對稱、宮角處是否向外隆起、宮內(nèi)有無妊娠囊、孕囊或包塊的位置、孕囊與宮腔是否相通、孕囊與包塊周邊子宮肌層的包繞情況及厚度，觀察雙側(cè)附件區(qū)的回聲、子宮直腸陷窩是否有積液、孕囊和包塊內(nèi)及彩色多普勒血流顯像觀察包塊周邊及內(nèi)部血流信號。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠檢查結(jié)果的比較 41例患者中術(shù)后診斷為宮角妊娠27例，間質(zhì)部妊娠14例，超聲檢查正確診斷宮角妊娠24例，準確率為88.89%（24／27），正確診斷間質(zhì)部妊娠12例，準確率 為78.57%（11／14），超聲檢查 總準確率 為85.37%（35／41）。見表1。

表1 兩種妊娠部位檢查結(jié)果比較（n）Table 1 Comparison of two parts inspection results of pregnancy

2.2 超聲圖像特征 按照聲像圖表現(xiàn)為孕囊型和混合型兩種類型。共有的聲像圖特點是：子宮不對稱增大，宮腔內(nèi)近中軸未見孕囊，一側(cè)宮角部位膨大突出。孕囊型30例，其中12例孕囊內(nèi)見胚芽，3例有原始心管搏動。宮角妊娠20例（見圖1），聲像圖表現(xiàn)為孕囊位于膨大的宮角內(nèi)部，呈圓形或類圓形，直徑約8～55 mm，邊緣清晰，與子宮內(nèi)膜相連，孕囊周圍有較厚（約9～12mm），且完整的肌層組織；間質(zhì)部妊娠10例（見圖2），聲像圖表現(xiàn)為宮角部包塊直徑約10～40mm，與子宮內(nèi)膜不相連，存在2～7mm 不等的距離，孕囊周圍肌層組織?。ǎ? mm），且不完整。混合型ll例（包括：宮角妊娠7例，間質(zhì)部妊娠4例），均表現(xiàn)為宮角部直徑約35～80mm 混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)部回聲極不均勻，有較大的液性暗區(qū)，全部或部分占據(jù)一側(cè)宮角，與宮角部內(nèi)膜分界模糊，難以辨辨別位置關(guān)系及包塊周圍是否有肌層組織存在。

2.3 臨床結(jié)局及治療措施 27例宮角妊娠中，24例在宮、腹腔鏡聯(lián)合下成功行吸宮術(shù)治療，3例超聲隨訪轉(zhuǎn)為宮內(nèi)妊娠，其中2例早期發(fā)生流產(chǎn)，1例妊娠至足月分娩，產(chǎn)后胎盤滯留；14例間質(zhì)部妊娠全部均在腹腔鏡下早期成功行保守手術(shù)治療。

3 討論

圖1 超聲圖像顯示宮角妊娠Figure 1 Uterus cornea pregnancy

圖2 超聲圖像顯示間質(zhì)部妊娠Figure 2 Interstitial pregnancy

3.1 早期準確定位宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的臨床意義 在國外文獻中，宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠沒有截然分開，兩者統(tǒng)稱為宮角部妊娠。在國內(nèi)，學者們認為宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠不同，兩者的妊娠結(jié)局是不同的。嚴格上來說宮角妊娠不屬于宮外孕，因為在解剖上它和正常妊娠并無絕對的分界線［4］，隨妊娠進展，宮角妊娠的孕囊既可在宮角處向?qū)m腔內(nèi)擴展，亦可向?qū)m角外擴展。孕囊向?qū)m腔內(nèi)擴展者增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個宮腔，但其胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，大部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，容易早期就發(fā)生流產(chǎn)，即使有能存活至妊娠足月者，也常出現(xiàn)產(chǎn)后胎盤滯留；孕囊向?qū)m角外側(cè)擴展者，宮角膨脹外突，導(dǎo)致宮角破裂［5］。間質(zhì)部妊娠若不能夠早期準確診斷，并及時治療，其結(jié)局幾乎都是破裂，但因間質(zhì)部周圍肌層相對較厚，故破裂相對較遲，多數(shù)發(fā)生于妊娠4個月左右［6］。宮角部及輸卵管間質(zhì)部屬于子宮血管和卵巢血管的匯集區(qū)，血液供應(yīng)豐富，一旦發(fā)生破裂，出血較多，后果嚴重，常危及患者生命；同時由于子宮角部和輸卵管間質(zhì)部在解剖上位置相鄰，發(fā)生異位妊娠時其臨床癥狀近似，術(shù)前單靠臨床癥狀鑒別診斷非常困難，在超聲應(yīng)用于臨床之前，兩者常在手術(shù)中方能辨別，即以子宮圓韌帶作為子宮角部和間質(zhì)部的界限，妊娠包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)的是宮角妊娠，位于圓韌帶外側(cè)的是間質(zhì)部妊娠［7］；另外，兩者的臨床治療方案也是截然不同的，因此，對兩種妊娠準確定位診斷顯得非常重要。

3.2 宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的超聲定位診斷 超聲檢查是目前臨床最常用的宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠定位診斷方法，妊娠囊型共同聲像圖特征表現(xiàn)為［8］子宮不對稱增大，宮腔內(nèi)無孕囊顯示，一側(cè)宮角部位膨大突出，其內(nèi)可見妊娠囊；主要的鑒別點是［9］宮角妊娠的妊娠囊與宮腔內(nèi)膜相連，周圍的肌層組織較厚且完整，而間質(zhì)部妊娠的妊娠囊與宮腔內(nèi)膜不相連，周圍的肌層組織薄且不完整，為此超聲檢查時應(yīng)先用經(jīng)腹超聲常規(guī)地全面觀察盆腔結(jié)構(gòu)，重點觀察子宮大小，宮角有無膨出，宮旁有無包塊，以及包塊的邊緣與子宮角部內(nèi)膜間的關(guān)系，當腹部超聲無法清晰顯示孕囊和內(nèi)膜關(guān)系，以及孕囊周圍的肌層情況時，宜輔以經(jīng)陰道超聲檢查以進一步明確兩者間的位置關(guān)系［10］。包塊型由于一般均為破裂的，進行定位較為困難［11］。本組資料中的混合型經(jīng)手術(shù)證實均已經(jīng)破裂，病人術(shù)前均有時間長短不等和程度不同的腹痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂口有活動性出血，一側(cè)輸卵管被血凝塊包裹其中。由于出血時間不同，處于不同血凝程度下的血凝塊呈現(xiàn)不同的超聲表現(xiàn)，并和新鮮血液形成的液性暗區(qū)構(gòu)成回聲較為雜亂的混合性包塊，常表現(xiàn)為宮角部直徑約35～80mm 混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)部回聲極不均勻，有較大的液性暗區(qū)，全部或部分占據(jù)一側(cè)宮角，使得宮角部顯示不清晰，難以辨別包塊與宮角內(nèi)膜的關(guān)系，宮角肌層組織厚度以及宮角的形態(tài)，致使混合型包塊定位診斷的錯誤率較高［12］，本組資料中，甚至高達36.36%（4／11）。

3.3 經(jīng)陰道超聲檢查在宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠定位診斷中的價值 經(jīng)腹部超聲掃查具有探頭移動范圍寬，檢查范圍不固定的優(yōu)勢，便于觀察整個盆腔，但常因患者肥胖、腸腔的氣體、腹痛，以及病灶體積過小或過大等不利因素的影響，經(jīng)腹部超聲難以清晰顯示盆腔細微結(jié)構(gòu)，特別是在判斷病灶邊緣是否與子宮內(nèi)膜相連接，病灶周圍肌組織的厚度及是否完整等方面容易出現(xiàn)誤差［13］。本組資料中，誤診的2例孕囊型包塊中，1例宮角妊娠因妊娠時間過短，過小的孕囊與宮角內(nèi)膜關(guān)系不清，似存在距離而誤診為間質(zhì)部妊娠，另1例間質(zhì)部妊娠因患者停經(jīng)時間過久，孕囊體積過大，邊緣與宮角內(nèi)膜似連接而誤診為宮角妊娠，分析誤診原因均為經(jīng)腹部超聲對病灶邊緣是否與子宮內(nèi)膜相連接，病灶周圍肌組織的厚度及是否完整未能夠準確地辨別所致。經(jīng)陰道超聲具有經(jīng)腹部彩超無法比擬的優(yōu)勢，可以避開這些影響腹部超聲清晰顯示盆腔細微結(jié)構(gòu)的影響因素，能夠清晰顯示包塊邊緣與子宮內(nèi)膜是否相連接，準確測量包塊周圍肌組織的厚度［14］。因此，我們的體會是：為了提高宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠定位診斷的準確性，一旦出現(xiàn)干擾腹部超聲檢查效果的因素時，甚至只要有條件就應(yīng)盡量直接換用經(jīng)陰道超聲探頭，這樣可以減少定位診斷的誤診率［15］。

4 結(jié)論

宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠均屬于少見而臨床后果嚴重的病理性妊娠。臨床術(shù)前鑒別診斷困難，而臨床治療方案截然不同，故早期準確的定位診斷非常必要。經(jīng)陰道彩色超聲觀察孕囊和宮腔及輸卵管的關(guān)系，從而準確地將宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠定位診斷，對臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

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