呂煒亮 胡海 曹鈺 何亞榮

（四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041）

突發(fā)公共事件常導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量傷員需要救治，此時(shí)如何進(jìn)行快速分檢，保證危重傷員的搶救預(yù)后有重要影響。雖然國(guó)際上現(xiàn)已廣泛使用現(xiàn)場(chǎng)分檢方法——START 評(píng)分法對(duì)傷員進(jìn)行初步評(píng)估，但對(duì)已完成現(xiàn)場(chǎng)處理的傷員或已轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科的傷員進(jìn)行詳細(xì)全面評(píng)估傷情、預(yù)測(cè)預(yù)后的評(píng)估方法尚未統(tǒng)一。常規(guī)使用由傷員生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和傷病診斷組成的創(chuàng)傷評(píng)分，如RTS 評(píng)分（修正創(chuàng)傷評(píng)分）、ISS評(píng)分、CRAMS 評(píng)分等來(lái)完成評(píng)估。雖然已有研究表明，RTS評(píng)分預(yù)測(cè)群體傷傷員死亡率的準(zhǔn)確度較好，計(jì)算簡(jiǎn)單［1］，但由于RTS評(píng)分中GCS權(quán)重偏大，使RTS對(duì)嚴(yán)重軀干傷傷員的傷情危重程度的評(píng)估效力不高。究其原因，在于嚴(yán)重軀干傷傷員多伴有大量失血［2］，有時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血可隱匿在身體腔隙中，即使立即行影像學(xué)等檢查亦不能及時(shí)反映病情危重度［3］。因此，林一丹等［4］根據(jù)提出包含血紅蛋白水平的改良修正創(chuàng)傷評(píng)分（HB－RTS）能有效預(yù)估急診軀干傷傷員的預(yù)后，但在群體傷中的預(yù)后效能評(píng)價(jià)還有待于驗(yàn)證。因此，本研究擬通過(guò)比較包含血紅蛋白水平的改良修正創(chuàng)傷評(píng)分（HB－RTS）和RTS 與蘆山地震軀干傷傷員是否急診手術(shù)和入住ICU 以及評(píng)估傷員病情嚴(yán)重度有無(wú)相關(guān)性，探討HB－RTS對(duì)軀干傷群體傷員傷情評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析“4·20蘆山地震”發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)由地震現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科傷員的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在地震發(fā)生后24 小時(shí)內(nèi)由災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)入我院急診科的軀干傷（或合并肢體損傷）傷員。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷后在外院已經(jīng)接受手術(shù)、輸血治療的病人，嚴(yán)重腦外傷傷員。

1.2 評(píng)分方法

1.2.1 RTS評(píng)分 包括格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）3個(gè)方面，具體評(píng)分細(xì)則見表1。RTS評(píng)分計(jì)算的正常值為7.8408，分值越高表示傷情越輕，分值越低表示傷情越重［5］。

1.2.2 AIS－ISS評(píng)分 為2005 版本［6］。ISS≤5 為輕傷，5＜ISS ＜16 為中傷，16≤ISS≤25為重傷，ISS＞25 為嚴(yán)重傷［7］。

1.2.3 HB－RTS 由RTS與Hb雙變量決定，具體計(jì)算公式為：HB－RTS＝6.450－0.769×RTS－0.029×急診Hb。為使HB－RTS 與RTS 的趨勢(shì)相同，以1／RTS作為變量錄入數(shù)據(jù)。

表1 RTS評(píng)分法Table 1 RTS

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，以SPSS 19.0、MedCalc 13.1.2.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示。以靈敏度為縱坐標(biāo)，1－特異度為橫坐標(biāo)，分別做出HB－RTS 與RTS評(píng)分是否急診手術(shù)和入住ICU 以及評(píng)估傷員傷情嚴(yán)重度的特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積；根據(jù)Youden指數(shù)篩選出兩個(gè)評(píng)分適宜的截?cái)嘀?，?jì)算兩種評(píng)分的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。以正態(tài)離差值Z 檢驗(yàn)兩種評(píng)分方法ROC 曲線下面積的差異，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入“4·20蘆山地震”后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入我院的軀干傷傷員73例，其中男性43例，女性30例，年齡1～85歲，平均（35.3±2.5）歲。其中四肢傷47例（35.9%），顱腦傷27例（20.6%），脊柱傷27例（20.6%），胸腹部傷30 例（22.9%）。不同傷情嚴(yán)重程度的RTS評(píng)分和HB有所不同，見表2。

表2 不同ISS評(píng)分傷員的RTS評(píng)分和Hb值［n（×10－2），］Table 2 RTS and Hb of trauma patients with different ISS

2.2 HB－RTS、RTS 預(yù)測(cè)地震傷員是否需要急診手術(shù)的ROC曲線 使用SPSS 19.0 軟件作出ROC 曲線，見圖1，并計(jì)算兩種評(píng)分法的評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表3。兩種評(píng)分法ROC曲線下面積通過(guò)正態(tài)離差值Z檢驗(yàn)兩種評(píng)分法ROC曲線下面積差異見表4。

圖1 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否急診手術(shù)的ROC曲線Figure 1 ROC for prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

2.3 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否入住ICU 的ROC曲線 使用SPSS 19.0作出ROC 曲線，見圖2，并計(jì)算兩種評(píng)分法的評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表5。兩種評(píng)分法ROC曲線下面積通過(guò)正態(tài)離差值Z 檢驗(yàn)兩種評(píng)分法ROC曲線下面積差異，見表6。

表3 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否需要急診手術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)Table 3 Index of prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

表4 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否需要急診手術(shù)的ROC曲線下面積比較Table 4 AUC of prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

圖2 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否入住ICU的ROC曲線Figure 2 ROC of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

2.4 HB－RTS、RTS 評(píng)估傷員傷情嚴(yán)重度（ISS＞15分為重，ISS≤15 分為輕）的ROC 曲線 使用SPSS 19.0作出ROC曲線，見圖3。兩種評(píng)分方法ROC 曲線下面積通過(guò)正態(tài)離差值Z檢驗(yàn)兩種評(píng)分法ROC 曲線下面積差異，見表7。

圖3 HB－RTS、RTS對(duì)于評(píng)估傷情嚴(yán)重度的ROC曲線Figure 3 ROC of severity of the injury of HB－RTS and RTS

表5 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否入住ICU的評(píng)價(jià)指標(biāo)Table 5 Index of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

表6 HB－RTS、RTS預(yù)測(cè)地震傷員是否入住ICU的ROC曲線下面積比較Table 6 AUC of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

表7 HB－RTS、RTS對(duì)評(píng)估傷情嚴(yán)重度的ROC曲線下面積Table 7 AUC of severity of the injury of HB－RTS and RTS

3 討論

地震傷員數(shù)量大，病情重［8］，創(chuàng)傷多以復(fù)合傷、多發(fā)傷為主，要求醫(yī)生迅速評(píng)估傷員病情，施行治療措施［9，10］。我院參與了“汶川地震”、“蘆山地震”兩次地震災(zāi)害的救援工作，地震醫(yī)學(xué)救援決策的制定和醫(yī)療資源的配置是減輕地震災(zāi)害對(duì)人身財(cái)產(chǎn)損失的重要因素［11］。創(chuàng)傷評(píng)分是醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)掌握傷員病情的有效方法，RTS評(píng)分是院前最常使用的評(píng)分方法［12］，能幫助醫(yī)生識(shí)別受傷嚴(yán)重的病人，彌補(bǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，同時(shí)短時(shí)間內(nèi)多次重新計(jì)算同RTS 評(píng)分依然有效［13，14］。林一丹等［4］在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，RTS評(píng)分在軀干損傷傷員中傷情評(píng)估準(zhǔn)確性不高，通過(guò)分析臨床傷員數(shù)據(jù)得到傷員急診血紅蛋白水平與傷員死亡率相關(guān)，進(jìn)一步得出改良的RTS 評(píng)分方法。蔣耀文等［15］分析了軀干傷傷員的臨床資料，發(fā)現(xiàn)HB－RTS評(píng)分同RTS評(píng)分比較，對(duì)軀干傷傷員死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確。

在本研究中，筆者以蘆山地震軀干傷傷員是否需要急診手術(shù)為評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)之一，HB－RTS的準(zhǔn)確性優(yōu)于RTS，這說(shuō)明HB－RTS預(yù)測(cè)傷員是否需急診手術(shù)較RTS更準(zhǔn)確。我們可通過(guò)HB－RTS評(píng)分篩選出急診手術(shù)發(fā)生率高的傷員，分流入外科手術(shù)科室，進(jìn)一步專科傷情評(píng)估，正確地決定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案，以減少地震損傷傷員殘疾和死亡的發(fā)生［16］。

以蘆山地震軀干傷傷員是否入住ICU 作為評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)，HB－RTS的準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于RTS，這說(shuō)明HB－RTS預(yù)測(cè)傷員是否入住ICU 較RTS更準(zhǔn)確。地震多發(fā)于醫(yī)療技術(shù)薄弱、資源匱乏的地區(qū)，通過(guò)HBRTS評(píng)分篩選出需要入住ICU 治療的傷員，創(chuàng)建移動(dòng)ICU，對(duì)危急重癥患者早期轉(zhuǎn)運(yùn)到后方具備ICU 治療條件的醫(yī)院，可明顯改善傷員預(yù)后［17，18］。

本研究也發(fā)現(xiàn)，以ISS評(píng)分作為傷員傷情嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，HB－RTS評(píng)分與RTS評(píng)分進(jìn)行比較，兩者差異無(wú)顯著性（P＞0.05），這說(shuō)明HB－RTS評(píng)分不能作為優(yōu)于RTS評(píng)分的方法評(píng)估傷員傷情嚴(yán)重程度；兩種評(píng)分方法分別與ISS評(píng)分比較，差異也無(wú)顯著性（P＞0.05），說(shuō)明HB－RTS和RTS可用于創(chuàng)傷傷員傷情嚴(yán)重程度評(píng)估，但與ISS評(píng)分比較未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，這可能與樣本量較少有關(guān)。統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)以ISS評(píng)分作為參考線繪制ROC曲線，RTS與參考線重疊，驗(yàn)證RTS可用于群體傷員傷情嚴(yán)重度評(píng)估，但RTS評(píng)分相關(guān)參數(shù)少，計(jì)算較ISS評(píng)分更簡(jiǎn)單，因此筆者認(rèn)為，基層醫(yī)院可使用RTS評(píng)分快速評(píng)估地震軀干群體傷員傷情嚴(yán)重度。

我們的研究也具有一些不足之處：①本次分析共納入73例傷員，樣本量較小。②本研究?jī)H從四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的地震傷員中抽取樣本，存在醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)療資源等問(wèn)題，需多中心、多醫(yī)院聯(lián)合分析。我們將在今后的研究中增加樣本量，開展前瞻性研究，尋求更加行之有效的評(píng)分方法。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，包含血紅蛋白水平的改良修正創(chuàng)傷評(píng)分（HB－RTS）同RTS評(píng)分比較，預(yù)估軀干傷傷員是否需要急診手術(shù)和入住ICU 比RTS更有價(jià)值，可為院前急救分流提供重要參考。

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