□ 周珠芳 ZHOU Zhu-fang

隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入，醫(yī)院管理者越來越重視建立科學的醫(yī)療績效評價機制。然而，目前國內的績效考核是結果主導型，以結果為主線，忽視了工作行為、工作過程的考核。績效考核應該包括整個過程和結果，沒有過程的結果是難以落實的，或結果的基石不可靠，在具體執(zhí)行中會偏離軌道，形成新的問題或缺陷，因此，對于績效考核應該非常重視績效過程資產(chǎn)形成的考核。

醫(yī)院績效考核存在問題

在醫(yī)改的環(huán)境中建立科學的醫(yī)療績效考核機制的重要性不言而喻，但在國內考核的實效作用并不顯著，考核前后某些工作依然如故的現(xiàn)象比比皆是，這折射了目前醫(yī)院績效考核機制存在的問題。

1.績效考核過多重視結果?，F(xiàn)行的績效考核無論在指標設計還是評價方式上都重在結果，對于結果的形成過程很少涉及，很多沒有過程的結果難以發(fā)掘管理中存在問題，導致了對考核結果公信力的疑慮。

2.考核指標釋義不夠清晰。360度考核法、平衡記分卡、KPI考核法是績效考核最常用的方法，國內績效考核指標多而全，但對核心制度與核心衡量標準的衡量要素沒有明確的統(tǒng)一規(guī)定，存在因評價人員理解不同而出現(xiàn)評價結果的差異和不一致，給評價工作帶來諸多困惑。

3.考核溝通機制不完善。溝通是績效考核必不可少的環(huán)節(jié)，考核也是考核者對考核過程中存在的問題、持續(xù)改進的要求與被考核對象不斷溝通的過程，也是考核者向患者了解醫(yī)院醫(yī)療、流程、管理真實情況的過程，但這一過程的實質意義往往被形式化，為績效考核而考核的現(xiàn)象較為突出，無法體現(xiàn)績效考核的真實意義在于提高醫(yī)院績效的作用。

4.績效考核體系信息化建設滯后。各公立醫(yī)院績效考核是通過現(xiàn)場調查獲取醫(yī)院績效數(shù)據(jù)，再利用計算機辦公軟件或專業(yè)統(tǒng)計軟件錄入來計算、分析考核結果，以至于考核數(shù)據(jù)不客觀、計算過程復雜、統(tǒng)計分析缺乏深度等，信息系統(tǒng)的滯后嚴重制約了績效考核結果的綜合應用。

過程資產(chǎn)與績效考核的原理

1.過程資產(chǎn)的概念。過程資產(chǎn)是指一個組織在項目操作過程中產(chǎn)生的有價值實體的集合，這些資產(chǎn)橫跨項目各過程，形成組織持續(xù)過程改善的源泉，過程資產(chǎn)的累計程度是衡量一個項目組織管理體系成熟度的重要指標，過程資產(chǎn)一般包括組織政策和標準過程；標準指導原則、工作指令、建議評價標準與實施效果評價準則；文檔模板、組織溝通要求、問題和缺陷管理數(shù)據(jù)庫、變更控制程序等內容[1]。

2.績效考核的原理。績效考核是收集、分析、評價和傳遞個人在其工作崗位上的工作行為表現(xiàn)和工作結果方面信息情況的過程，這是一個包括觀察、評價和反饋的完整過程。從績效和績效考核的內涵來看，醫(yī)院績效考核既是對醫(yī)院經(jīng)營效益、效率的考核，同時也是對整個醫(yī)療過程、醫(yī)療行為、醫(yī)療流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療反映度的考核。美國學者Donabedian提出了“結構-過程-結果”模式,認為質量可以從結構、過程和結果三方面進行評價[2]。要控制質量就一定要管理醫(yī)療過程、醫(yī)療行為、醫(yī)療流程，醫(yī)療質量的結果是一個又一個過程的疊加，績效考核應該包括整個過程和結果，績效考核不能只看結果，必須重視過程考核，更應關注持續(xù)性過程考核。

過程資產(chǎn)在醫(yī)院績效考核中的應用體現(xiàn)

過程資產(chǎn)的內容體現(xiàn)了績效考核的方方面面，符合未來公立醫(yī)院績效考核評價的發(fā)展需要，將過程資產(chǎn)應用于公立醫(yī)院績效評價具有很好的現(xiàn)實指導意義。

1.建立內容統(tǒng)一的績效評價核心制度。制度是績效考核的重要依據(jù)和內容，績效考核有應具備制度的要求，但不同單位在制度的制訂與執(zhí)行過程中因人的理解不同出現(xiàn)了核心制度釋義的偏差或缺陷，導致了制度執(zhí)行情況與考核結果的不一致與爭議。因此，為保證考核結果的權威性和一致性，必須建立內容統(tǒng)一的績效評價核心制度。

2.統(tǒng)一績效評價衡量標準。美國國際聯(lián)合委員會JCIA評審標準體系以國際公認的標準為評審基礎，要求醫(yī)護人員在工作中一絲不茍地執(zhí)行各項技術程序、操作規(guī)程，更關注過程管理。JCI評審包括整套的標準、每條標準的含義以及評估是否達到各項標準的衡量要素，衡量要素直接列出了需要完全遵守標準的要求，這種結構使執(zhí)行者明確和理解標準所包含的具體要求。統(tǒng)一績效評價衡量標準是績效考核公平性、合理性的重要體現(xiàn)，也是提高醫(yī)療質量的根本保證。

3.構建績效考核過程資產(chǎn)數(shù)據(jù)庫。過程資產(chǎn)有著豐富的內涵與管理要求，要實現(xiàn)對過程資產(chǎn)的考核需要以計算機信息技術為基本手段，借助大數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的支持與支撐。醫(yī)療過程管理非常強調信息反饋和處理的及時性,為做好醫(yī)療績效考核，需要建立績效考核過程資產(chǎn)數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫包涵了醫(yī)療制度系統(tǒng)、醫(yī)療標準流程系統(tǒng)、醫(yī)療記錄與數(shù)據(jù)系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、問題與缺陷系統(tǒng)、反饋分析系統(tǒng)、預警系統(tǒng)。通過信息的融合將制度、標準流程等貫穿于醫(yī)療全過程。

3.1 控制系統(tǒng)：控制系統(tǒng)使影響醫(yī)療質量的關鍵因素在形成過程中始終處于受控狀態(tài)，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控、及時糾正，從而避免或減少醫(yī)療質量問題?？刂葡到y(tǒng)分設前饋控制系統(tǒng)、事中控制系統(tǒng)。前饋控制系統(tǒng)主要對診斷依據(jù)、治療原則及診療計劃等進行標準化指導，服務于操作層面，強調預防為主，主要是控制標準的指導和提示?，F(xiàn)場控制系統(tǒng)主要為管理層提供信息服務，將新入院病人、重危病人和手術病人列為監(jiān)控重點，控制指標主要為醫(yī)療規(guī)范制度，如檢診制度、手術分級制度、危重病人搶救制度、會診制度等。

3.2 問題與缺陷系統(tǒng)：問題與缺陷系統(tǒng)用于記錄和反映歷次醫(yī)療管理與醫(yī)療運行過程中存在問題與缺陷、對問題與缺陷的應對措施和改進方法及路徑，作為醫(yī)院的無形資產(chǎn)予以永久保留。

3.3 反饋分析系統(tǒng)：反饋分析系統(tǒng)將考核中存在問題與缺陷進行雙向反饋，要求執(zhí)行人員進行原因分析并提出改進措施，同時將分析結果反饋給管理層，論證分析的理論支撐及改進措施的可行性，落實責任人進行整改。

4.建立體現(xiàn)過程資產(chǎn)的指標考核體系。國內業(yè)界已有不少專家對醫(yī)院績效考核指標體系進行過研究與探索，但從文獻檢索結果來看，目前在用的指標體系重點聚焦于績效考核結果類指標，反應過程資產(chǎn)的指標微乎其微，據(jù)統(tǒng)計結果類指標約占整個考核指標的90%。這種考核指標體系與現(xiàn)行的醫(yī)療運行模式相背離，嚴重削弱了績效考核的應有作用，也無法準確反映結果的形成過程，不能形成醫(yī)院的有益無形資產(chǎn)。過程性醫(yī)療績效考核能對醫(yī)療活動中的每一項操作、每一個環(huán)節(jié)進行嚴格的質量控制，把影響質量的問題控制在最低限度，力爭取得最好的醫(yī)療效果和最高的患者滿意度。它克服了傳統(tǒng)質量管理只注重“治”的缺點，能建立一個既可“治”又可“防”的質控系統(tǒng)，達到更有效地提高醫(yī)療質量水平。通過三級指標的細分，將過程資產(chǎn)考核指標融入考核體系。

5.建立有效的溝通機制。為患者提供醫(yī)療服務是一項高度依賴于溝通的復雜工作，溝通關系到患者、家屬和醫(yī)務人員，溝通失敗是導致患者發(fā)生安全事故最常見的根本原因之一。溝通也是醫(yī)療機構內部提高效率、促進績效考核結果持續(xù)改進的動力和途徑。

6.建立警訊事件處理機制。警訊事件是一種與患者自然病程或潛在病情無關的涉及死亡或永久性功能喪失的不可預測的事件，可以因錯誤的部位、操作、手術而發(fā)生。該機制的建立可以積極改善醫(yī)療護理服務質量并預防警訊事件發(fā)生，總體提高對警訊事件的認識，建立預防策略，使經(jīng)歷過警訊事件的醫(yī)療機構關注于了解事件背后的原因，并集中精力改造機構內相關系統(tǒng)和流程以減少發(fā)生類似事件的概率[3]。

將過程資產(chǎn)理論應用于公立醫(yī)院績效考核評價，建立一套體現(xiàn)過程資產(chǎn)的公立醫(yī)院績效考核評價指標、考核方法與考核數(shù)據(jù)庫，能改變目前國內公立醫(yī)院績效考核評價中只重結果而忽視過程的體系與機制缺陷，實現(xiàn)過程與結果并重考核，優(yōu)化了國內公立醫(yī)院績效考核評價體系，使公立醫(yī)院的績效考核體系更加科學、合理、全面，促使醫(yī)療資源獲得最有效率與效益的運用，真正發(fā)揮績效考核“以評促改，以改促進”的管理作用。

目前，過程資產(chǎn)應用于醫(yī)療績效考核評價尚處于初探階段，需要進行進一步的實證研究。

1 郭致星.組織過程資產(chǎn)與事業(yè)環(huán)境因素的區(qū)別[DB/OL]，百度文庫，2012-10-18

2 舒蝶.公立醫(yī)院績效考核指標體系研究[D].復旦大學，2012

3 黃潔夫.美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2013