楊青，馬傳學(xué)

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院藥劑科，徐州 221009)

1例宮頸癌患者放射治療后持續(xù)高熱的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

楊青，馬傳學(xué)

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院藥劑科，徐州 221009)

目的 探討宮頸癌放射治療(放療)后持續(xù)高熱患者救治的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法 分析患者發(fā)熱原因，指出臨床醫(yī)生抗感染治療方案中存在的問(wèn)題，提出治療建議，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。結(jié)果 采用藥師的治療方案1周后，患者體溫恢復(fù)正常，原放療方案得以繼續(xù)進(jìn)行。結(jié)論 臨床藥師參加疑難病癥會(huì)診時(shí)，結(jié)合藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，有針對(duì)性地制定個(gè)體給藥方案，能取得明顯的療效。

臨床藥師；癌，宮頸；放射治療；高熱

隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥師已成為醫(yī)、藥、護(hù)治療團(tuán)隊(duì)中的一員，參加查房、危重病例會(huì)診、涉藥醫(yī)療糾紛處理、患者用藥教育等，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生為患者診療的作用已逐漸得到體現(xiàn)?，F(xiàn)將臨床藥師參與1例宮頸癌放射治療(放療)后持續(xù)高熱患者救治的實(shí)踐和體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例概況

2 治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 一般治療 入院后宮頸活檢提示：鱗狀細(xì)胞癌。給予抗感染、止血治療。排除放療禁忌證后于2013年7月4日行盆腔放療，同時(shí)給予復(fù)方苦參注射液、泮托拉唑注射液及其他維持水、電解質(zhì)平衡藥物。治療期間患者體溫升高，最高達(dá)39.5 ℃，無(wú)腹痛，探宮腔無(wú)明顯積膿，予復(fù)方氨林巴比妥、吲哚美辛栓及物理降溫，體溫短時(shí)下降。血常規(guī)：白細(xì)胞13.84×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.898；C-反應(yīng)蛋白108.00 mg·L-1；血培養(yǎng)：未培養(yǎng)出細(xì)菌。先后予哌拉西林/舒巴坦、奧硝唑、頭孢西丁、頭孢硫脒抗感染治療，體溫?zé)o明顯下降，入院第21天(2013年7月19日)請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

2.2 藥師會(huì)診 藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者的用藥史、過(guò)敏史，明確患者無(wú)藥物過(guò)敏史，本次住院期間，每次靜脈用藥時(shí)無(wú)特殊不適，上午輸液時(shí)有時(shí)體溫會(huì)升高，多數(shù)在15：00—16：00開(kāi)始發(fā)熱，約1 h升至39.0 ℃以上，發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)，予吲哚美辛栓100 mg(1粒)直腸給藥體溫能短時(shí)下降?？垢腥局委熓罚哼呃髁?舒巴坦4.5 g，qd，聯(lián)合奧硝唑0.5 g，bid×10 d→頭孢西丁3 g，bid，聯(lián)合奧硝唑0.5 g，bid×4 d→頭孢硫脒2 g，bid，聯(lián)合硫酸依替米星0.15 g，bid×1 d。臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)：①患者輸液時(shí)有時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，但發(fā)熱高峰一般在下午出現(xiàn)，不能排除藥物熱可能。若患者治療允許，建議停用除抗菌藥物之外的所有靜脈用藥。②繼續(xù)送血樣做細(xì)菌培養(yǎng)，查C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原，以明確發(fā)熱原因。③加強(qiáng)抗感染治療，患者雖然已抗感染治療15 d，但用藥不規(guī)范，具體表現(xiàn)為：哌拉西林/舒巴坦4.5 g,qd，日劑量不足，給藥頻次不足[1]，哌拉西林/舒巴坦的殺菌活性呈時(shí)間依賴性，藥物濃度>最低抑菌濃度的時(shí)間是評(píng)估藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)的重要參數(shù)，并與臨床療效密切相關(guān)。在患者高熱、抗感染治療不佳的情況下?lián)Q用頭孢西丁再換用頭孢硫脒，降階梯治療，屬選藥不當(dāng)。藥師建議抗感染治療方案調(diào)整為頭孢哌酮/舒巴坦(商品名：舒普深)3.0 g，q8h。抗厭氧菌藥物已應(yīng)用2周，可暫不應(yīng)用。④復(fù)查肝腎功能及凝血功能。臨床醫(yī)生接受了藥師的治療方案。入院第27天(2013年7月25日)采用藥師的治療方案第5天，患者仍發(fā)熱至39.2 ℃，醫(yī)師停用抗菌藥物，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。

2.3 醫(yī)院內(nèi)會(huì)診 臨床醫(yī)生分析認(rèn)為患者發(fā)熱考慮原因有：①考慮腫瘤放療所致的組織壞死崩解。②感染所致，但患者應(yīng)用抗菌藥物達(dá)1個(gè)月之久仍未控制，原因待查。臨床藥師分析認(rèn)為，患者發(fā)熱考慮原因有：①可排除藥物不良反應(yīng)引起的發(fā)熱，2013年7月19日藥師會(huì)診時(shí)已建議停用了其他靜脈用藥物，僅保留一組抗菌藥物。②感染所致高熱不能排除，目前應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療4 d后，患者體溫雖然仍高，但白細(xì)胞已降至7.27×109·L-1，中性粒細(xì)胞降至0.841；C-反應(yīng)蛋白降至42.20 mg·L-1，說(shuō)明抗感染治療有效，建議原方案繼續(xù)。 吲哚美辛栓也可能引起白細(xì)胞下降，建議查降鈣素原，以進(jìn)一步明確感染指標(biāo)。降鈣素原結(jié)果示：0.142 ng·mL-1(正常參考值0.000～0.046 ng·mL-1)，提示局部感染存在[2]。臨床藥師的意見(jiàn)被接受，繼續(xù)原方案抗感染治療。

2.4 治療結(jié)果 入院第28天(2013年7月26日)，患者體溫降至37.5 ℃，入院第32天(2013年7月30日)，患者主訴已連續(xù)2 d無(wú)發(fā)熱，精神、情緒較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.94×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.798；C-反應(yīng)蛋白5.41 mg·L-1，予停用抗菌藥物，繼續(xù)原方案放療，于2013年8月12日出院。

3 討論

發(fā)熱是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀，約2/3的腫瘤患者病程中伴有發(fā)熱，而直接與腫瘤有關(guān)的發(fā)熱(即癌性發(fā)熱)占惡性腫瘤發(fā)熱的約40%。鑒別癌性發(fā)熱與感染引起的發(fā)熱非常重要。本例患者高熱近1個(gè)月，臨床醫(yī)生先后予4種抗菌藥物治療，療效不佳。由于患者于放療第2天出現(xiàn)高熱，且使用了包括中藥注射液在內(nèi)的多種靜脈藥物，因此，癌性發(fā)熱、藥物熱及感染性發(fā)熱均不能排除。由于患者在臨床藥師會(huì)診前已抗感染治療近20 d，療效不佳，因而臨床醫(yī)生懷疑是否為感染性發(fā)熱。臨床藥師指出了抗感染治療中存在的問(wèn)題，如時(shí)間依賴性抗菌藥物給藥頻次不當(dāng)、日劑量不足，在患者感染加重時(shí)藥物選擇不當(dāng)?shù)?；認(rèn)為雖然進(jìn)行了抗感染治療，但治療用藥不規(guī)范，很難達(dá)到預(yù)期的效果。從各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷，患者感染性發(fā)熱不能排除，故繼續(xù)抗感染治療，最終患者各項(xiàng)感染指標(biāo)下降，體溫恢復(fù)正常。

藥師先后參加本例患者的2次會(huì)診，指出前期臨床藥物治療過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，結(jié)合患者的器官功能水平、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，有針對(duì)性地制定個(gè)體給藥方案[3]。在治療過(guò)程中，當(dāng)臨床醫(yī)生質(zhì)疑藥師的治療方案時(shí)，藥師及時(shí)拿出實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)的依據(jù)，說(shuō)服醫(yī)生堅(jiān)持原方案治療。此外，臨床藥師還每天到床邊看望患者，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)及用藥教育，鼓勵(lì)患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。在醫(yī)、藥、護(hù)共同努力下，患者體溫恢復(fù)正常，使患者原來(lái)被中斷的放療得以繼續(xù)進(jìn)行，最終這一周期治療結(jié)束，患者順利出院。

[1] 四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008：130-131.

[2] 何禮賢.降鈣素原指導(dǎo)嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒血癥診療的臨床意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：636-637.

[3] 許恒忠，王者寧，李金英.以藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)參數(shù)為依據(jù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(4)：322-324.

DOI 10.3870/yydb.2015.05.033

[本欄目由默沙東(中國(guó))股份有限公司協(xié)辦]

2013-10-03

2014-10-21

楊青(1967-)，女，江蘇徐州人，主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0516-83956235，E-mail：yangqing1967@126.com。

馬傳學(xué)(1957-)，男，江蘇徐州人，主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0516-83956235，E-mail：machuanxve@163.com。

R969.3；R737.33

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1004-0781(2015)05-0687-02