劉文仕　吉建霞　蔡　玲　江蘇省灌云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科　222200

透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復雜異物36例分析

劉文仕吉建霞蔡玲江蘇省灌云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科222200

摘要目的：探討透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復雜異物的療效及安全性，并對其操作方法等進行討論。方法：對X線片、胃鏡直接檢查確診的上消化道復雜異物的病例，采用胃鏡前端安裝透明帽后進行治療。結果：上消化道復雜異物共36例，均經(jīng)透明帽輔助胃鏡取出異物，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：大口徑及斜形開口透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復雜異物安全、有效、簡便，值得臨床推廣。

關鍵詞透明帽胃鏡上消化道復雜異物

上消化道異物是臨床常見急癥之一，其中體積過大、邊緣銳利或本身尖銳、形狀不規(guī)則等均被視為復雜異物，普通內(nèi)鏡直接抓取風險較大，難以取出[1]。我院2009年1月-2015年5月確診上消化道復雜異物36例，普通內(nèi)鏡下取出困難，加用透明帽后成功取出，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料全組共36例，男21例，女15例，年齡8～89歲，平均年齡38.6歲。吞食異物到就診時間1～72h，多在24h內(nèi)。異物種類：動物骨頭、果核、硬幣、啤酒瓶蓋、張開別針、指甲剪、長螺絲釘、牙刷、打火機、帶金屬扣的多個義齒、剃須薄刀片、成扎鐵絲等共計36件。異物滯留部位：食管上段異物21例，食管中段異物4例，食管下段異物5例，胃內(nèi)異物6例。異物原因：誤服22例，有意吞服14例。

1.2器械及方法(1)使用器械：采用Olympus GIF-140、H260電子胃鏡；異物鉗及附件(鱷嘴鉗、圈套器、三爪鉗、活檢鉗、網(wǎng)籃及拆線剪等)，不同型號透明帽(長1．5～2．5cm，直徑1．0～1．8cm，圓平開口或橢圓斜開口)，根據(jù)異物的形狀和性質而定。(2)方法：常規(guī)胸腹正位片，必要時胸部CT平掃，了解食管異物大小、形狀、嵌頓部位及與周邊大血管關系等。常規(guī)含服鹽酸達克羅寧膠漿行口咽部局麻?；颊呔植柯樽砗?不配合檢查患者給予行靜脈麻醉)，取左側臥位，輕咬專用牙墊。助手用右手扶口墊，左手扶住患者頭部，先用胃鏡觀察異物的部位、大小、形狀及數(shù)目。①食管內(nèi)異物取出法：已經(jīng)嵌頓于食管內(nèi)異物，要仔細觀察有無出血、穿孔、有無膿性分泌物。先用常規(guī)內(nèi)鏡下試取，不能成功取出異物時退鏡，再根據(jù)異物形狀及大小選取合適的透明帽套在胃鏡前端，外面涂麻醉膠，再次進鏡，達異物上緣時停止進鏡，盡可能使異物暴露清晰，根據(jù)不同異物選用不同的抓取工具。在透明帽的作用下食管腔明顯擴大、蠕動少，大部分異物可松動或游離、自動脫落，直接抓取即可。部分嵌頓較緊的或已穿孔異物不應盲目牽拉，稍旋轉鏡身調整方向或向前略進鏡，拔出戳入黏膜較淺的一端，使已游離的尖銳端沿食管縱軸平行方向拉入透明帽內(nèi)。退鏡到咽喉部時，囑患者頭部向后仰，伸直頸部，便于透明帽帶異物順利退出。異物取出后取下透明帽后再次進鏡觀察黏膜有無損傷。有黏膜擦傷、出血、糜爛、潰瘍者，禁食6～12h后進無刺激性半流質飲食，服抑酸劑及黏膜保護劑1周。異物已造成穿孔者，留置胃管并予禁食，補液2～3d后進無刺激性半流質飲食，加抗感染5～7d，抑酸治療1～2周；對于穿孔較大且無膿性分泌物時予金屬夾封閉穿孔處；無明顯食管擦傷、糜爛、出血者，術后2～3h后可進半流質飲食。所有患者隨訪1～2周，穿孔者術后復查胸部CT了解縱隔情況。②胃內(nèi)異物取出法：已經(jīng)進入胃內(nèi)的復雜異物，先用常規(guī)內(nèi)鏡下試取，因復雜異物過賁門時易損傷賁門常難取出，此時退鏡改用透明帽法，根據(jù)異物形狀及大小選取合適的透明帽套在胃鏡前端，按上述食管內(nèi)異物取出法可使異物順利通過賁門、食道及咽喉部取出。

2結果

本組36例常規(guī)內(nèi)鏡下試取均未成功，選用合適的透明帽輔助內(nèi)鏡均順利取出。術中未出現(xiàn)食管及賁門部黏膜撕裂、大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。因進鏡時透明帽致喉咽部黏膜輕度擦傷、少許出血3例，無需特殊處理。異物已致食管黏膜不同程度損傷性糜爛、潰瘍22例，均經(jīng)服抑酸劑及黏膜保護劑治愈。異物已致食管穿孔5例，術后予留置胃管、禁食、補液、抗感染及抑酸治療，其中1例加用金屬夾封閉，均治愈。

3討論

內(nèi)鏡下異物取出術是上消化道異物治療首選方法，但在普通內(nèi)鏡頭端沒有安裝透明帽的情況下直接取異物時，異物通過消化道狹窄部時存在難度，且腔壁和黏膜會遭受重大損傷而有出血甚至穿孔等情況發(fā)生[2]。在抓取異物后，需要花很長時間尋找最佳角度。而復雜上消化道異物內(nèi)鏡處置的難度主要在于異物邊緣鋒利、體積過大、鄰近大血管、通過食管狹窄部及賁門部等，如操作不當更易造成消化管壁和黏膜的二次損傷。劉華等[3]認為，食管復雜異物內(nèi)鏡治療中應遵循下列原則：盡可能使管腔擴大；盡量使異物橫徑縮??；應將異物鋒利的邊緣與黏膜隔離。

本組36例上消化道復雜異物，采用普通內(nèi)鏡下均不能取出，改用合適透明帽輔助后取出成功率達100%，且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。筆者主要有如下幾點操作體會：(1)根據(jù)異物大小、形狀選用合適的透明帽輔助取復雜異物有顯著優(yōu)勢，可以保持內(nèi)鏡視野清晰，食管腔明顯擴大，透明帽的局部固定作用使蠕動減少，異物因此不繼續(xù)增加對食管或賁門部損傷，同時異物因此松動甚至自動脫落，使得抓取更為容易；對于尖端已戳入黏膜甚至已穿孔的異物，在透明帽的保護下，操作者可做牽拉或前推使得異物順利退出，減少因操作而造成的食管二次損傷。(2)優(yōu)先選擇較大口徑及斜開口的透明帽，較平開口透明帽可更容易將復雜異物尖端或鋒利邊緣的部分甚至全部拖入透明帽內(nèi)，從而保護食管或賁門黏膜，這可能由于透明帽斜開口時使得開口截面呈橢圓形，這樣橢圓形長徑就長于同直徑平開口圓形直徑。同時較大口徑透明帽使食管腔或賁門更加擴大，異物更易順利通過狹窄段，這樣可明顯縮短異物取出操作時間。(3)較大口徑透明帽明顯增加了內(nèi)鏡前端的直徑，使得進鏡通過喉咽部的難度增加，若操作不當，易引起喉咽部損傷。總而言之，在直視下透明帽略偏于喉咽部一側壁尋腔進鏡會更容易插鏡，且不易損傷喉咽部黏膜。

綜上所述，大口徑及斜形開口透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復雜異物較普通內(nèi)鏡可顯著提高異物取出成功率，同時可保護上消化道不受異物二次損傷，是一種安全、有效、簡便的上消化道復雜異物取出方法，具有獨特的優(yōu)點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]晏潔影，雷平光，李秋蘭，等．復雜上消化道異物的內(nèi)鏡處理〔J〕．胃腸病學和肝病學雜志，2010，19(7)：661-663．

[2]程鳳岐，汪鴻志.經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物172例報告〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，1995,15(1):18.

[3]劉華，孫學國，劉希雙，等．無痛胃鏡取出上消化道異物〔J〕．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(9)：490-491．

(編輯楊子)

收稿日期2015-06-29

中圖分類號：R608

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3211-02