翟建茹　天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院　301800

子宮切口妊娠的超聲診斷及臨床價值

翟建茹天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院301800

摘要目的：探討超聲對子宮切口妊娠的診斷價值，提高早期診斷率，為臨床醫(yī)生早期治療本病提供依據(jù)。方法：腹部超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對18例切口妊娠患者進(jìn)行檢查，對子宮進(jìn)行縱、橫多切面探查，分辨妊娠的部位，明確妊娠物與子宮下段切口的關(guān)系。結(jié)果：18例患者中有15例經(jīng)超聲檢查確診為切口妊娠，3例誤診為難免流產(chǎn)(2例)和不全流產(chǎn)(1例),診斷準(zhǔn)確率為83.33%。結(jié)論：切口妊娠易與不全流產(chǎn)殘留物、難免流產(chǎn)胎囊滯留于子宮峽部及宮頸妊娠相混淆。超聲檢查大大提高了診斷符合率，對臨床選擇治療方案有指導(dǎo)價值。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)術(shù)切口妊娠超聲診斷

隨著超聲儀器的分辨率及超聲技術(shù)的不斷提高，切口妊娠的診斷率也明顯提高，筆者對2009年10月-2013年12月超聲檢查的18例切口妊娠影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年10月-2013年12月我院超聲檢查18例切口妊娠患者，年齡24~42歲，平均年齡33歲，1次剖宮產(chǎn)史14例，2次剖宮產(chǎn)史4例。18例均有典型的停經(jīng)史。停經(jīng)時間為38～75d。無腹痛及陰道出血9例，少量不規(guī)則陰道出血6例，下腹墜痛及陰道出血3例。尿或血HCG均陽性。

1.2儀器與方法采用東芝APLIO SSA770A型儀器。經(jīng)腹部應(yīng)用3.5～5.5MHz變頻探頭，經(jīng)陰道應(yīng)用6.5～8MHz變頻探頭，常規(guī)經(jīng)腹與陰道聯(lián)合超聲檢查，對子宮、附件、子宮直腸陷凹等部位逐一進(jìn)行多切面仔細(xì)檢查。觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度，宮內(nèi)有無妊娠囊，妊娠囊著床位置及與子宮切口的關(guān)系，對所顯示的病灶進(jìn)行彩色多普勒血流動力學(xué)觀察。

2結(jié)果

本組18例中術(shù)前超聲明確診斷為切口妊娠15例，誤診3例。其中8例宮腔內(nèi)未見妊娠囊，下段切口處可見妊娠囊，4例妊娠囊部分位于宮腔，部分位于切口處，3例子宮下段切口處可見混合回聲包塊。彩色多普勒示均可見血流信號。3例誤診為難免流產(chǎn)(人工流產(chǎn)術(shù)中大出血及時行子宮切口修補(bǔ)術(shù)成功止血)。12例保守治療成功，3例行子宮修補(bǔ)術(shù)。所有病例的超聲診斷全部得以臨床證實。

3討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮切口妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢。切口妊娠是指妊娠囊種植在子宮下段前壁原剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)的妊娠，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的最具致命性出血危險的異位妊娠[1]，其發(fā)生率約1/2 000剖宮產(chǎn)。

3.1發(fā)生機(jī)制剖宮產(chǎn)切口妊娠真實的發(fā)病機(jī)制尚未明確，最可能的解釋是剖宮產(chǎn)瘢痕或瘢痕與周圍結(jié)構(gòu)之間有缺損或微管通道，妊娠囊可經(jīng)此通道植入子宮肌層。還有新的研究[2]說胎盤(滋養(yǎng)層)植入的主要原因是原發(fā)性滋養(yǎng)層功能缺陷和繼發(fā)性基蛻膜缺陷以及最近提出的異常血管形成和瘢痕組織氧化。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的超聲研究也已經(jīng)顯示，巨大、深入的子宮肌層缺損常常伴有瘢痕部位不能重新上皮化即子宮內(nèi)膜覆蓋。這種蛻膜-子宮肌層缺陷使子宮肌層及其血管結(jié)構(gòu)直接暴露在移行滋養(yǎng)層之下。所有異常的蛻膜化和滋養(yǎng)層改變均繼發(fā)于子宮瘢痕，故而完全是醫(yī)源性的。

3.2易感因素子宮手術(shù)創(chuàng)傷，如刮宮術(shù)、人流術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡，甚至手取胎盤均有可能發(fā)生缺損通道，因而這些因素就成為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的易患因素。

3.3臨床特點無特異性，臨床有閉經(jīng)史和妊娠試驗陽性，或是已經(jīng)診斷為早期妊娠。常見的早期癥狀是少量無痛性陰道出血，或伴有輕度到中度下腹疼痛,有時見無癥狀的患者。嚴(yán)重急性疼痛和大量出血表示將發(fā)生切口妊娠破裂。

3.4超聲檢查它是子宮切口妊娠的一線診斷工具，準(zhǔn)確率90%以上。經(jīng)陰道超聲掃描 (TVS)尤其適用于數(shù)周內(nèi)早期子宮切口妊娠孕體大小的診斷。沿著子宮長軸通過妊娠囊矢狀面觀察能夠可靠地確定子宮切口妊娠部位。按照聲像圖特征將切口妊娠分為三型[3]：(1)單純孕囊型；(2)混合回聲包塊型；(3)部分位于子宮腔型。超聲學(xué)特點主要有以下幾個方面：(1)子宮腔與頸管內(nèi)未見胎囊，可見內(nèi)膜線。(2)子宮峽部前壁切口處見胎囊附著或不均質(zhì)包塊。(3)切口處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。(4)彩色多普勒血流成像可見胎囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)(RI)一般<0.4～0.5。本組18例患者中8例于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見妊娠囊，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎者可見胎心搏動，妊娠囊較大者可見明顯外凸向膀胱，CDFI:妊娠囊旁可見低阻血流。3例于子宮下段可見混合包塊回聲，包塊與膀胱間的子宮肌層多明顯變薄，甚至菲薄，子宮下段常見局部隆起，CDFI:包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主。4例妊娠囊部分位于切口，部分位于宮腔內(nèi)。其中1例首次檢查時妊娠囊位于切口處，隨訪中發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，而一部分妊娠組織仍位于切口處。

3.5子宮切口妊娠的鑒別診斷應(yīng)與進(jìn)展中的自然流產(chǎn)和宮頸峽部妊娠鑒別。依據(jù)切口的超聲成像診斷標(biāo)準(zhǔn)是可以作出這類鑒別診斷的。尤其在早期妊娠階段切口妊娠的診斷還是比較容易的。自然流產(chǎn)進(jìn)展中，經(jīng)陰道超聲成像可見妊娠囊在宮頸管內(nèi)。多普勒血流超聲顯像妊娠囊無血管，表明妊娠囊已經(jīng)從種植部位分離，與灌流良好的切口妊娠部位明顯對比，流產(chǎn)還可見到β-HCG的急速下降和滑動結(jié)構(gòu)征陽性。宮頸峽部妊娠的膀胱和妊娠囊之間可見明顯健康的子宮肌層，就診時出血也是大量的出血。檢查可見宮頸增大、充血，與宮體呈啞鈴狀或桶狀。充盈膀胱經(jīng)腹超聲檢查可見空虛宮腔和子宮內(nèi)膜帶，妊娠囊確實在宮頸內(nèi)，子宮和球形膨大的宮頸管形成沙漏狀，即可確立宮頸妊娠的診斷。本組誤診3例中2例為難免流產(chǎn)妊娠囊滯留于子宮峽部，1例為不全流產(chǎn)殘留物。均于人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，及時剖腹探查證實為切口妊娠，行子宮切口修補(bǔ)術(shù)成功止血。本組3例誤診病例均因未做認(rèn)真全面檢查和仔細(xì)分析所致。

為了提高診斷準(zhǔn)確率，推薦TAS與TVS聯(lián)合檢查， 首先TVS可獲得詳細(xì)妊娠囊及其與瘢痕的相關(guān)信息，再充盈膀胱經(jīng)腹細(xì)心掃描。TAS可全景式觀察子宮，準(zhǔn)確測量妊娠囊和膀胱之間的距離。只要認(rèn)識切口妊娠的聲像圖特點，并結(jié)合病史仔細(xì)檢查不難鑒別。腹部超聲聯(lián)合陰道超聲大大提高了對本病診斷的準(zhǔn)確性。超聲檢查無痛苦，無損傷，重復(fù)性好，對本病的診斷及臨床選擇治療方案具有重要的價值。

參考文獻(xiàn)

[1]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)〔M〕.北京：人民出版社，2008：173-174.

[2]張愛青，劉朝暉，趙文秋.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的聲像圖特征及臨床分析〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(9)：622.

[3]符元春，田艾軍.經(jīng)陰道彩超對子宮切口妊娠的價值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2005,6(7)：543.

(編輯雅文)

收稿日期2014-11-16

中圖分類號：R714.22

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)13-1783-02