李 軍，魏志英，段思源，劉 晶

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；2.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海 200093)

等比重左旋布比卡因和重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的效果比較

李 軍1，魏志英2，段思源1，劉 晶2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；2.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海 200093)

目的 評(píng)估0.5%等比重左旋布比卡因10 mg與0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)的臨床效果。方法 將60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組，每組30例。LF組用0.5%等比重左旋布比卡因10 mg進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉；BF組用0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉。用針刺皮膚法和改良運(yùn)動(dòng)阻滯(Bromage)分級(jí)法評(píng)估2組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯情況，觀察并記錄2組血流動(dòng)力學(xué)變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 LF組達(dá)到最大感覺(jué)阻滯時(shí)間、感覺(jué)阻滯消退時(shí)間以及感覺(jué)阻滯消退平面達(dá)T12的時(shí)間均短于BF組，BF組運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)展得更快，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；LF組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心的發(fā)生率低于BF組(P均<0.05)。結(jié)論 0.5%等比重左旋布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間更短，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，是剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉一個(gè)更好的替代方法。

左旋布比卡因；布比卡因；腰-硬聯(lián)合麻醉；等比重；重比重；剖宮產(chǎn)

腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)是一個(gè)比較簡(jiǎn)單有效的麻醉技術(shù)，常用局麻藥為重比重布比卡因，單純的布比卡因在人腦脊液中是低比重的[1-2]，被認(rèn)為對(duì)剖宮產(chǎn)是必須的和有益的，但難以完全避免單邊和低位阻滯的延伸以及可能引起低血壓、心率下降、惡心等不良反應(yīng)，因此并不代表總是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。而等比重局麻藥對(duì)體位的影響不明顯，左旋布比卡因在孕婦腦脊液中被證明是等比重的[5]，因此，在剖宮產(chǎn)腰麻時(shí)可以產(chǎn)生預(yù)想的麻醉平面。目前左旋布比卡因用于下腹部及下肢手術(shù)的腰麻已有報(bào)道[6-7]，但用于剖宮產(chǎn)腰麻的報(bào)道較少[8]。本研究觀察了0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1—8月收治的剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，孕38+周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡21～35歲，體質(zhì)量62～90 kg。排除有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者，病理產(chǎn)科或有產(chǎn)科并發(fā)癥者，有危及母體和胎兒生命情況。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的審批。產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表分為2組：LF組30例，年齡(28.2±4.2)歲，體質(zhì)量(65.5±6.4)歲，身高(156.8±3.2)cm，胎齡(38.5±0.8)周；BF組30例，年齡(28.5±4.3)歲，體質(zhì)量(62.7±6.8)歲，身高(160.1±3.1)cm，胎齡(38.1±1.0)周。2組一般情況具有可比性。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室均常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、EKG、Sp(O2)。開(kāi)通靜脈快速輸液，在10 min內(nèi)滴注羥乙基淀粉300～500 mL。2組均左側(cè)臥位經(jīng)L2—3腰硬聯(lián)合穿刺，一旦看到有清晰的腦脊液流出，即以大約15 s的速度注入局麻藥混合液，LF組用0.5%等比重左旋布比卡因10 mg，BF組用0.5%重比重布比卡因10 mg，然后行硬膜外留置管以備需要時(shí)追加硬膜外局麻藥和術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛。注藥完畢后，2組產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)為10°～20°左側(cè)平臥位，面罩吸入4 L/min的氧氣。感覺(jué)阻滯平面達(dá)T6開(kāi)始手術(shù)切皮，手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)婦送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①記錄入室后產(chǎn)婦血壓、心率的基礎(chǔ)值和麻醉后每隔5 min的血壓、心率值直到手術(shù)結(jié)束以及胎兒娩出后1 min、5 min的Apgar評(píng)分。收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降值大于基礎(chǔ)值的 25%定義為低血壓，用麻黃堿或去氧腎上腺素來(lái)糾正和快速增加乳酸林格氏液或羥乙基淀粉溶液的輸入來(lái)治療。母體的心率<60次/min定義為心動(dòng)過(guò)緩，用阿托品0.5 mg靜注治療。②記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(即指給藥后至患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺(jué)的時(shí)間)、達(dá)最高感覺(jué)阻滯平面時(shí)間(指給藥后到達(dá)完全無(wú)痛的平面上界時(shí)間)、感覺(jué)阻滯消退時(shí)間(從感覺(jué)阻滯最大平面消退2個(gè)節(jié)段平面的時(shí)間)、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間(從最大感覺(jué)阻滯平面消退到T12的時(shí)間)。運(yùn)動(dòng)阻滯情況用改良Bromage法評(píng)估(0級(jí)為無(wú)麻痹，能屈踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，能抬起下肢；1級(jí)能屈踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，不能抬起下肢；2級(jí)為能屈踝關(guān)節(jié)、不能屈膝關(guān)節(jié)；3級(jí)為完全阻滯，不能移動(dòng)下肢)，記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(達(dá)改良Bromage 1級(jí)的時(shí)間)、達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(達(dá)改良Bromage 3級(jí)的時(shí)間)和運(yùn)動(dòng)阻滯完全消退時(shí)間。③記錄手術(shù)切皮和腹膜牽拉時(shí)鎮(zhèn)痛效果，用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定：0～2分為滿(mǎn)意，3分為良好，4～5 分為較差，≥6分為差；記錄患者開(kāi)始感覺(jué)疼痛的時(shí)間(完全鎮(zhèn)痛)。④由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦腹肌松弛的質(zhì)量，分為優(yōu)良(沒(méi)有令人煩擾的肌緊張)、滿(mǎn)意(令人煩擾但可接受的肌緊張)、不滿(mǎn)意(不可接受的肌緊張)。⑤記錄每個(gè)產(chǎn)婦圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦手術(shù)情況 所有產(chǎn)婦均獲得了滿(mǎn)足手術(shù)要求的麻醉平面，術(shù)中鎮(zhèn)痛良好，肌松滿(mǎn)足手術(shù)要求。2組產(chǎn)婦在切皮時(shí)VAS評(píng)分均為0分；LF組和BF組腹膜牽拉反應(yīng)VAS評(píng)分分別為(1.1±0.8)分、(1.0±0.9)分,手術(shù)時(shí)間分別為(45.6±6.7)min和(43.5±5.1)min。2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05 )。

2.2 2組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間比較 2組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LF組達(dá)最高阻滯平面時(shí)間、感覺(jué)阻滯消退時(shí)間和感覺(jué)阻滯維持時(shí)間均短于BF組(P均<0.05)，達(dá)胸段最高阻滯平面高于BF組，見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯情況

注：①與BF組比較，P<0.05。

2.3 2組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯情況 所有產(chǎn)婦均獲得完全運(yùn)動(dòng)阻滯(達(dá)改良Bromage 3級(jí))，LF組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于BF組(P均<0.05)，運(yùn)動(dòng)阻滯完全消退時(shí)間短于BF組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯情況

注：①與BF組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 LF組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐發(fā)生率均低于BF組(P均<0.05)。2組背痛均局限在穿刺點(diǎn)，并不放射到其他部位。見(jiàn)表3。

2.5 2組術(shù)中腹肌松弛質(zhì)量及開(kāi)始感覺(jué)疼痛的時(shí)間比較 2組術(shù)中腹肌松弛質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無(wú)患者主訴切皮時(shí)不適。術(shù)后LF組開(kāi)始感覺(jué)疼痛的時(shí)間早于BF組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

注：①與BF組比較，P<0.05。

2.6 2組新生兒Apgar評(píng)分比較 2組新生兒1 min、5 min的Apgar評(píng)分均≥9分。

3 討 論

布比卡因是臨床常用的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其結(jié)構(gòu)為消旋體型，即左旋(s-)與右旋(R+)2種鏡像體的等量混合型。左旋布比卡因是從消旋混合物中單獨(dú)提取制成的左旋鏡像體的新型局麻藥，其單一鏡像體結(jié)構(gòu)降低了藥物毒性。研究顯示，左旋布比卡因毒性低，而藥效學(xué)特性與布比卡因相仿，說(shuō)明左旋布比卡因并未因藥物毒性降低而削弱療效，因而左旋布比卡因用于產(chǎn)科麻醉比布比卡因更加安全[9-10]。但在剖宮產(chǎn)腰麻中到底用多少劑量的局麻藥沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)以往文獻(xiàn)的報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定局麻藥劑量。

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)中腹肌松弛質(zhì)量及開(kāi)始感覺(jué)疼痛時(shí)間比較

注：①與BF組比較，P<0.05。

在許多腰麻研究中，左旋布比卡因和布比卡因的劑量相同，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯特征相似。Fattonini等[11]報(bào)道3.0 mL 0.5%等比重布比卡因和左旋布比卡因、Lee等[7]報(bào)道2.5 mL 0.5%等比重左旋布比卡因和2.5 mL 0.5%重比重布比卡因腰麻的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)阻滯特征均相似。本研究結(jié)果顯示，最大感覺(jué)阻滯范圍在布比卡因組中更高，運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)展更快，持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，與上述研究結(jié)果似乎不同。但Gautier等[8]報(bào)道相同劑量的左旋布比卡因和布比卡因(均為8 mg)，左旋布比卡因組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間更短，這與本研究結(jié)果相似；同時(shí)在布比卡因組中，97%的患者獲得了足夠的麻醉阻滯范圍和效果，而在左旋布比卡因組中只有80%獲得相同效果，這與本研究結(jié)果不一致，可能和劑量有關(guān)。本研究中0.5%等比重左旋布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比布比卡因長(zhǎng)，最高阻滯平面比布比卡因低，對(duì)產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)影響小，臨床安全性較高。

麻醉平面過(guò)高是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要顧慮 ，一方面高平面對(duì)循環(huán)和呼吸影響大 ，另一方面還可能影響產(chǎn)后子宮收縮。本研究發(fā)現(xiàn)2組麻醉平面都能滿(mǎn)足手術(shù)要求，但左旋布比卡因組麻醉平面要低于布比卡因組，顯示更安全。

低血壓是腰麻中普遍存在的一個(gè)并發(fā)癥，特別是在剖宮產(chǎn)腰麻中更易發(fā)生，只要在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上配合使用小劑量麻黃素或苯腎上腺素即可明顯改善。Gunusen等[12]報(bào)道10 mg左旋布比卡因+10 μg芬太尼用于剖宮產(chǎn)腰麻可以提供100%滿(mǎn)意的麻醉效果，但低血壓的發(fā)生率為38.5%。在本研究中，布比卡因組低血壓發(fā)生率為33%，左旋布比卡因組低血壓發(fā)生率為13%，這種結(jié)果可能與在麻醉前的膠體液快速預(yù)充和低血壓的界定不同有關(guān)，他們界定收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%為低血壓，而本研究認(rèn)為低于25%為低血壓。

在腰麻剖宮產(chǎn)中，惡心嘔吐的發(fā)生與許多因素有關(guān)。最主要的原因是發(fā)生低血壓時(shí)大腦血流降低刺激了嘔吐中樞，其他的原因還包括高平面阻滯和術(shù)者使用強(qiáng)烈子宮收縮劑較少。本研究中左旋布比卡因組的惡心發(fā)生率降低可能與使用這個(gè)劑量導(dǎo)致的低血壓有關(guān)。

綜上所述，0.5%等比重左旋布比卡因10 mg和0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉都可以提供剖宮產(chǎn)快速有效的麻醉效果，因?yàn)樽笮急瓤ㄒ蚪M的運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間短，最高阻滯平面更低，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐的不良反應(yīng)更少，所以，0.5%等比重左旋布比卡因10 mg是剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的一種更好的麻醉方法。

[1] Richardson MG,Wissler RN.Densities of dextrose free intrathecal local anesthetics,opioids,and combinations measured at 37 degrees C[J].Anesth Analg,1997,84(1):95-99

[2] Lui AC,Polis TZ,Cicutti NJ,et al.Densities of cerebrospinal fluid and spinal anaesthetic solutions in surgical patients at body temperature[J].Can J Anesth，1998,45(4):297-303

[3] Kohler F,Sorensen JF,Helbo-Hansen HS,et al .Effect of delayed supine positioning after induction of spinal anaesthesia for caesarean section[J].Acta Anaesth Scan，2002,46(4):441-446

[4] Hallworth SP,Fernando R,Columb MO,et al.The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery[J].Anesth Analg,2005,100(4):1159-1165

[5] McLeod GA.Density of spinal anaesthetic solutions of bupivacaine,levobupivacaine,and ropivacaine with and without dextrose[J].Br J Anaesth,2004,92(4):547-551

[6] Glaser C,Marhofer P,Zimpfer G,et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine for spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2002，94(1):194-198

[7] Lee YY,Muchhal K，Chan CK,et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine in spinal anaesthesia for urological surgery[J].Anaesth Intensive Care，2003，31(6)：637-641

[8] Gautier P，De Kock M，Hubeay L,et al.Com parison of the effects of intrathecaI ropivacaine，levobupivacaine，and bupivacaine for caesarean section[J].Br J A naesth，2003，91(5):684-689

[9] Glaser C,Marhof er P，Zimpfer G，et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine for spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2002,94(1)：194-198

[10] Luck JF，F(xiàn)ettes PD，W ildsmith JA.Spinal anaesthesia for elective surgery：a comparison of hyperbaric solutions of racemicbupivacaine，levobupivacaine，and ro pivacaine[J].Br J Anaesth，2008，101(5)：705-710

[11] Fattorini F,Ricci Z,Rocco A,et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine for spinal Anaesthesia in orthopaedic major surgery[J].Minerva Anesth,2006,72(7):637-644

[12] Gunusen I,Karaman S,Sargin A,et al.A randomized comparison of different doses of intrathecal levobupivacaine combined with fentanyl for elective cesarean section:prospective,double-blinded study[J].J Anesth,2011,25(2):205-212

A comparison of combined spinal-epidural anesthesia with isobaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean sections

LI Jun1,WEI Zhiying2,DUAN Siyuan1,LIU Jing2

(1.Shanghai TCM-Integrated Hospital,Shanghai University of TCM,Shanghai 200082,China; 2.Shanghai Kongjiang Hospital,Shanghai 200093,China)

Objective It is to investigation the efficacy and safety of combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) with isobaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean sections.Methods Sixty primiparaes (ASAⅠ Ⅱ) schedualed for elective caesarean section were divided into two groups with 30 cases each.Isobaric levobupivacaine group(LFgroup) received 0.5%isobaric levobupivacaine 10mg；Hyperbaric bupivacaine group(BFgroup) received 0.5% hyperbaric bupivacaine10mg.Sensory and motor block characteristics of the groups were assessed with pinprick and Bromage scale; Hemodynamic changes and side effects were observed and recorded in both groups.Results The time to reach maximum dermatome for the sensory block,time to regression and time to regress to T12 dermatome was found to be significantly long in Group BF.It was observed that in Group BF,the evolution of the motor block was faster and lasted longer.Whereas hypotension,bradycardia and nausea were less in Group LF(P<0.05).Conclusion Since motor block time is shorter,and side effects like hypotension,bradycardia and nausea are less,levobupivacaine for combined spinal-epidural anesthesia can be a good alternative in cesarean sections.

levobupivacaine; bupivacaine; combined spinal-epidural anesthesia; isobaric; hyperbaric; caesarean section

李軍，男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床麻醉疼痛治療。

上海市虹口區(qū)衛(wèi)計(jì)委資助課題(虹衛(wèi)1403-01)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.005

R0971.2

A

1008-8849(2015)13-1381-03

2014-12-30