曲 妍

大連財經(jīng)學(xué)院法學(xué)院，遼寧 大連 116622

隨著時代的發(fā)展，人們的保險意識逐漸加強(qiáng)，越來越多的人會選擇為相關(guān)內(nèi)容投保，但當(dāng)保險事故發(fā)生以后，應(yīng)該如何認(rèn)定責(zé)任，如何進(jìn)行理賠，卻很容易產(chǎn)生爭議。在法治中國的建設(shè)中，人們的法治意識也不斷增強(qiáng)，面對有爭議的保險理賠案件，很多人會選擇訴訟的方式，將爭議案件提交到人民法院，由法院進(jìn)行裁判?！氨ｋU近因原則”是確定保險人是否承擔(dān)保險責(zé)任的重要考量因素，無論是保險公司理賠部門還是人民法院主要都是根據(jù)這一考量因素來確定保險責(zé)任認(rèn)定，但目前我國的相關(guān)立法對“近因原則”的具體規(guī)定并不是非常細(xì)致和完善，缺乏更為詳細(xì)的，統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以致在具體司法實踐中，即使法官綜合各方面考慮，也很難作出讓雙方都欣然接受的裁判，經(jīng)常出現(xiàn)類似案件處理結(jié)果截然相反的情形。本文擬通過對一個有爭議的保險理賠案件的分析，提出對“保險近因原則”立法和適用方面的建議。

一、爭議案件引發(fā)的法律思考

某年12月，六十多歲的老人甲被乙雇傭的司機(jī)丙撞成重傷，交警認(rèn)定丙對交通事故負(fù)全責(zé)。被撞老人在治療期間的康復(fù)狀況較差，在被撞治療出院后的復(fù)查中又發(fā)現(xiàn)重傷性骨折未痊愈，動脈供血不足，肌肉萎縮等不良癥狀，二次入院。次年3月底，出院后的甲因忍受不了車禍造成的腦傷和創(chuàng)傷性精神障礙，翻窗跳樓自殺身亡。甲的家屬要求雇主乙和司機(jī)丙對甲的死亡承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)調(diào)解，認(rèn)定乙、丙對甲的死負(fù)一定的賠償責(zé)任，給付甲的家屬一定數(shù)額的賠償費(fèi)用。車主乙認(rèn)為自己對肇事車輛投保，便向保險公司申請賠償，被保險公司拒絕，車主乙便向人民法院提起訴訟，要求保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。一審法院認(rèn)為交通事故不是導(dǎo)致甲死亡的直接原因，對乙的賠償請求不予認(rèn)可。乙對一審判決不服，提起上訴。二審法院認(rèn)為甲的自殺身亡與車禍重傷后的精神障礙有一定因果關(guān)系，保險公司應(yīng)當(dāng)在保險合同范圍內(nèi)對甲的死亡承擔(dān)一定的賠償責(zé)任，改判保險公司承擔(dān)25%的賠償責(zé)任。［1］

一個交通事故引發(fā)的后續(xù)事件，兩次截然不同的判決，引起司法界的熱烈討論，討論的焦點是保險公司是否應(yīng)該進(jìn)行賠償，即交通事故與甲的死亡之間是否存在著因果關(guān)系，或者交通事故與甲的死亡之間有著怎樣的因果關(guān)系。此爭議案件涉及的最關(guān)鍵點，便是“保險近因原則”的認(rèn)定與適用，什么是引發(fā)保險賠償?shù)摹敖颉保M(jìn)行保險理賠案件處理時必須認(rèn)定準(zhǔn)確。

近因，是指在風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。［2］近因原則，是指保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍應(yīng)限于以承保風(fēng)險為近因造成的損失。［3］近因原則是保險責(zé)任認(rèn)定中的重要原則。

目前，業(yè)內(nèi)關(guān)于“近因”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要有“時間說”和“效力說”兩種。由于距離結(jié)果發(fā)生時間最近的那個原因并不一定是對結(jié)果影響最大、最直接的原因，隨著時間的推移和實踐的發(fā)展，考察原因?qū)Y(jié)果產(chǎn)生影響程度的“效力說”漸漸取代了“時間說”，成為“近因”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?！靶Яφf”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)即促成結(jié)果發(fā)生的最直接的、最有效的、起決定性作用的原因為保險責(zé)任中的“近因”，也就是導(dǎo)致事件發(fā)生的因素中，與結(jié)果聯(lián)系最直接，最關(guān)鍵，起到最重要的決定性作用的那個因素是“近因”。

二、近因原則的適用

(一)近因與保險責(zé)任的認(rèn)定規(guī)則

1.單一原因

單一原因，是指造成事故損失的原因只有一個，這個原因便為“近因”。保險人是否賠償取決于該原因是否屬于承保風(fēng)險，如果屬于，則保險人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;如果該原因是保險合同明確規(guī)定的除外責(zé)任，則保險人免責(zé)。單一原因在保險責(zé)任認(rèn)定中相對簡單，引發(fā)的爭議也較少。

2.多種原因同時發(fā)生

多種原因同時發(fā)生，則均屬于造成損失的“近因”，而保險責(zé)任的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)對各種原因進(jìn)行區(qū)別對待。如果致?lián)p的多種原因均屬于保險合同約定的承保風(fēng)險，則保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部保險責(zé)任;如果致?lián)p的多種原因均屬于除外責(zé)任，則保險人不承擔(dān)保險責(zé)任;如果致?lián)p的多種原因中，有的屬于保險合同約定的承保風(fēng)險，有的屬于除外責(zé)任，則保險人對于可以區(qū)分責(zé)任范圍的，僅僅承擔(dān)保險責(zé)任范圍內(nèi)的賠償責(zé)任，不可區(qū)分責(zé)任范圍的，雙方可以協(xié)商賠付范圍。此種情況下，在認(rèn)定保險責(zé)任的時候，最主要的工作就是區(qū)分各種原因是否在保險合同的承保風(fēng)險范圍之內(nèi)。

3.多種原因間斷發(fā)生

多種原因間斷發(fā)生，其特點是“前因”與“后因”的聯(lián)系是中斷的，各個原因間不相關(guān)聯(lián)。相對于前因，后因被稱為“介入原因”、“介入因素”或“新干預(yù)因素”等，它介入前因與結(jié)果的因果關(guān)系網(wǎng)，打破了事物發(fā)展的既有模式。在認(rèn)定“近因”時，應(yīng)比較前因和后因的影響效力，影響效力大的為“近因”。如果后因?qū)Y(jié)果產(chǎn)生實質(zhì)的、決定性影響，則后因構(gòu)成“近因”。保險人是否承擔(dān)賠償責(zé)任，取決于該后因是否在承保風(fēng)險范圍內(nèi)，如果后因不足以對結(jié)果產(chǎn)生實質(zhì)性影響，則前因仍是“近因”。保險人是否承擔(dān)賠償責(zé)任，同樣決定于所確定前因的性質(zhì)是否屬于承保風(fēng)險。

4.多種原因連續(xù)發(fā)生

有多個原因連續(xù)發(fā)生，前因與后因之間有因果關(guān)系。一般認(rèn)為最后起決定性作用的原因(后因)為“近因”。但如果后因的產(chǎn)生受到前因的重要影響，則前因是“近因”。如果多種原因都是除外責(zé)任，則保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任;如果多種原因均屬于承保風(fēng)險，則保險人應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任;如果前因為“近因”，且前因是承保風(fēng)險，后因是除外責(zé)任，保險人承擔(dān)賠償責(zé)任;如果前因為“近因”，且前因是除外責(zé)任，后因即便是是承保風(fēng)險，則保險人也不必承擔(dān)賠償責(zé)任。

(二)適用近因原則應(yīng)注意的問題

1.確定承保風(fēng)險和保險事故必須實際發(fā)生

“近因原則”適用的前提是承保風(fēng)險已經(jīng)直接對保險標(biāo)的發(fā)生了作用，產(chǎn)生了保險事故。如果保險標(biāo)的的損失是由于被保險人擔(dān)心保險事故發(fā)生而采取預(yù)防措施所造成的，則不能列入保險事故，獲得賠償。換言之，保險責(zé)任的發(fā)生必須為“近因”導(dǎo)致的實際受損而非僅僅是因懷疑可能會受損而采取一系列自助行為導(dǎo)致的損失。即被保險人如果準(zhǔn)確預(yù)料到承保風(fēng)險的發(fā)生而采取避免措施，由此造成的一定損失，無法根據(jù)“近因原則”獲得保險賠償。如在航海過程中，船長害怕煤炭自燃而卸貨的損失不是火災(zāi)引起的損失，不能以“煤炭自燃”為近因獲得賠償。或如戰(zhàn)爭期間，貨輪的船長為避免貨物被敵人捕獲而將貨物運(yùn)到中途的一個港口卸下，期間貨物如受到損失，亦不能以“戰(zhàn)爭”作為損失的近因獲得賠償。

2.確定實際發(fā)生的保險事故對損害起到關(guān)鍵作用

某些情況下，雖然保險事故與保險標(biāo)的之間并無直接聯(lián)系，但如果沒有該保險事故的發(fā)生，便不會產(chǎn)生保險標(biāo)的的損失，那么可以認(rèn)定該保險事故對保險標(biāo)的受損起到關(guān)鍵的決定性作用，是損失的“近因”。

3.新原因的介入

新近介入的、獨立的原因，因為打破原有因果關(guān)系，常常被人們看作損失的“近因”。但并不是所有的新原因都是近因。根據(jù)一般價值判斷標(biāo)準(zhǔn)，只有新原因?qū)ΡｋU標(biāo)的的損失起到?jīng)Q定性作用，才是保險標(biāo)的損失的近因。再根據(jù)新原因是否屬于保險合同規(guī)定的承保風(fēng)險，確定保險人是否承擔(dān)保險責(zé)任。

按照上述方法，本案中和甲的死亡關(guān)聯(lián)的原因有“車禍”→“重傷性骨折及其他重癥”→“多次住院”→“創(chuàng)傷性精神障礙”→“跳樓自殺”→“死亡”，在整個事件中，“車禍”是導(dǎo)致死亡的最初始前因，老人后來選擇“跳樓自殺”是一個介入的新原因。而“跳樓自殺”才是死亡的決定性因素，自殺不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，因此，單從這個角度來看，一審判決保險公司對乙的賠償請求不予支持也無可厚非。但實踐中，很多結(jié)果發(fā)生正是由于先前原因的存在，使保險標(biāo)的本身處于一種不正常的境地，其他原因才有介入的條件和可能。按普通人的理解，如果沒有交通事故，甲不會因為忍受不了重傷后的痛苦而選擇跳樓自殺。在本案中，交通事故可看作甲死亡的誘發(fā)因素，但并不能絕對說明交通事故就是甲死亡的起到?jīng)Q定性作用的“近因”。

三、近因原則的新發(fā)展

本案二審法官在審理過程中，除了借助傳統(tǒng)的“近因原則”分析案情，還使用了一個較新的理論，即“比例因果關(guān)系”。

“比例因果關(guān)系”有些類似民法責(zé)任中的“過錯責(zé)任原則”，是指在判斷承保風(fēng)險與承保損失之間是否具有因果關(guān)系上，不是簡單籠統(tǒng)地采用“有”或者“沒有”的標(biāo)準(zhǔn)，而是衡量在具體事件中，承保風(fēng)險對承保損失之發(fā)生在原因力上所占的比例，根據(jù)該比例的大小來認(rèn)定保險人的賠償責(zé)任。本案二審的法官創(chuàng)造性地運(yùn)用了“比例因果關(guān)系原則”，對傳統(tǒng)的“近因原則”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充和發(fā)展，有較大的積極意義。二審法官認(rèn)定交通事故與甲的死亡之間有一定的因果關(guān)系，但不是促成死亡的最主要、最根本因素，因此，判決保險公司承擔(dān)25%的責(zé)任。判決保險公司對甲的死亡承擔(dān)一定比例的賠償責(zé)任，是一種公平正義、以人為本的表現(xiàn)，筆者非常贊同。但是，對于保險公司承擔(dān)25%的責(zé)任劃分是否合理，筆者有一定的疑惑。因為沒有統(tǒng)一的規(guī)則，比例因果關(guān)系中的比例只能依靠法官的個人法律素養(yǎng)和自由裁量，本案中的這個比例為什么不是35%，15%或者其他比例，是根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)判斷的，無從得知。我們知道，機(jī)動車無過錯交通事故對行人的補(bǔ)償比例是10%(《中華人民共和國道路交通安全法》第76條)，侵權(quán)責(zé)任賠償案件按照公平原則確認(rèn)責(zé)任比例時也需要綜合各方面因素?！敖蛟瓌t”的具體操作規(guī)則目前還沒有明確的法律規(guī)定，本案中的25%這個比例是否合適仍需繼續(xù)研究和探討，當(dāng)然，在目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的前提下，我們也不能要求本案二審的法官作出一個極為完美的判決。但是，本案二審法官運(yùn)用“比例因果關(guān)系原理”認(rèn)定各方責(zé)任的方法，對以后的保險責(zé)任案件審理有一定的借鑒作用。

四、近因原則的立法展望

目前，我國的《保險法》和《海商法》等相關(guān)法律都沒有明確規(guī)定“近因原則”，2003年的最高人民法院《關(guān)于審理保險糾紛案件若干問題的解釋(征求意見稿)》第19條第2款中對“近因原則”進(jìn)行了明確規(guī)定，但這一征求意見稿至今尚未得到通過。所以，目前實踐中在審理保險責(zé)任案件過程中，對近因原則如何認(rèn)定，如何確定賠償數(shù)額，仍無法可依，可以參考的示范案例也不多，法官只能依靠“自由心證”，根據(jù)其個人的職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行判斷，也便可能導(dǎo)致類似保險賠償爭議案件在不同法院得到不同的，甚至賠償數(shù)額相差較大的裁判結(jié)果。如此，使“近因原則”在具體適用過程中產(chǎn)生很多不確定性，尤其在“一果多因”，有“新原因介入”等復(fù)雜情形出現(xiàn)時，如何確定“近因”，判斷保險責(zé)任，極易產(chǎn)生混亂，也在一定程度上影響了《保險法》的嚴(yán)肅性和司法裁判的公正性，本文所述案件便是一個值得深思的例子。

當(dāng)前，我們正在全面推進(jìn)依法治國，筆者很欣慰地看到國家在立法、司法、行政方面的重要舉措得到落實。無論是實體法還是程序法方面都在不斷完善和進(jìn)步，民眾的法治意識也在逐步提高。在保險法方面，我們急切盼望立法機(jī)關(guān)盡快整合、分析國內(nèi)外典型案例，歸納出保險責(zé)任認(rèn)定中“近因原則”的本質(zhì)，明確界定“近因”“決定性”“有效性”“關(guān)鍵性”等重要概念的內(nèi)涵和外延，當(dāng)多種原因出現(xiàn)時應(yīng)當(dāng)如何確定近因，如何確定責(zé)任的比例分擔(dān)，統(tǒng)一確立“保險近因原則”的法律要求和適用規(guī)則，增強(qiáng)“近因原則”的可操作性，以完善我國的保險相關(guān)法律制度，使我們處理保險理賠保險案件時有法可依，也與世界先進(jìn)的保險制度、國際慣例緊密連接。

［1］梁志鵬.保險法中的近因原則硏究［D］.大連海事大學(xué)，2012:1-3.

［2］王衛(wèi)國，陳瑋芝.老人車禍后自殺引發(fā)的保險難題［J］.中國保險，2010(10):58.

［3］李利，許崇苗.論近因原則在保險理賠中的把握和應(yīng)用［J］.保險研究，2008(7):81.

［4］劉延慧，張慈樂.完善我國保險近因原則運(yùn)作機(jī)制的建議［J］.經(jīng)濟(jì)視角(上旬刊)，2013(3):29-31.

［5］劉蔚文.論保險法中的近因原則及其應(yīng)用——一起財產(chǎn)保險判例的啟示［J］.保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報(雙月刊)，2011(4):70-73.

［6］任以順.保險近因原則之“近因”概念內(nèi)涵探析［J］.保險研究，2008(5):81-84.