江嘉敏

基于紐曼護(hù)理模式和中醫(yī)情志護(hù)理的腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者心理護(hù)理策略探討

江嘉敏①

針對(duì)腸癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，文章歸納了腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的常見(jiàn)情緒，指出了心理護(hù)理的重要性，分析了紐曼護(hù)理模式應(yīng)用于心理護(hù)理的可行性及中醫(yī)特色情志護(hù)理的潛在優(yōu)勢(shì)，從構(gòu)建護(hù)理框架、分類護(hù)理及護(hù)理措施等方面入手，探討融合紐曼護(hù)理模式與中醫(yī)情志護(hù)理的心理護(hù)理策略。

腸癌； 護(hù)理； 紐曼護(hù)理模式； 中醫(yī)

腸癌屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“臟毒”、“鎖肛痔”范疇，據(jù)報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)后腸旁、中間和中央組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為27.6％、41.8％、48.8％，常規(guī)病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和全身播散轉(zhuǎn)移幾率約32％～37％，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者機(jī)率為17.4％[1]。癌癥患者在疾病診療各階段均伴隨各種心理危機(jī)及軀體癥狀[2]。癌癥患者的心理干預(yù)一直是醫(yī)學(xué)和心理學(xué)界研究的重要內(nèi)容。美國(guó)護(hù)理學(xué)家紐曼1989年提出了紐曼系統(tǒng)模式理論觀點(diǎn)，重視對(duì)人的整體進(jìn)行護(hù)理。中醫(yī)情志護(hù)理在心理干預(yù)、軀體癥狀改善方面具有積極作用。以紐曼系統(tǒng)模式為框架，結(jié)合癌癥現(xiàn)代心理護(hù)理和中醫(yī)情志護(hù)理，對(duì)于腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的心理不良因素，可能具有潛在的優(yōu)勢(shì)。

1 腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者心理特點(diǎn)

惡性腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)作為一種強(qiáng)烈的心理刺激，可能誘發(fā)激烈的心理應(yīng)激反應(yīng)并隨之出現(xiàn)軀體化癥狀。幾乎所有的晚期腫瘤患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、厭食、惡心、嘔吐甚至精神錯(cuò)亂等心理應(yīng)激反應(yīng)[3]。惡性腫瘤本身的消耗及手術(shù)、放、化療等治療對(duì)患者生理和心理帶來(lái)雙重打擊，術(shù)后復(fù)發(fā)可能帶來(lái)進(jìn)一步影響，導(dǎo)致自殺等心理疾病造成的結(jié)局，或由于心理因素而影響生存質(zhì)量和臨床療效。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及護(hù)理體會(huì)，腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的心理具有如下特點(diǎn)。

1.1 悲觀絕望 研究顯示，80％的患者表示得知自己腫瘤已復(fù)發(fā)時(shí)，自我感覺(jué)心理刺激強(qiáng)于第一次獲得腫瘤診斷時(shí)，無(wú)助感、絕望感很強(qiáng)烈，75％的患者承認(rèn)動(dòng)過(guò)放棄治療的念頭[4]。惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能引起患者對(duì)前期治療效果失望，對(duì)后續(xù)的治療喪失信心。悲觀絕望心理往往表現(xiàn)為焦慮不安、容易激動(dòng)、暴躁、孤獨(dú)消沉，喪失治療信心，甚至拒絕繼續(xù)治療，個(gè)別還可產(chǎn)生輕生念頭。

1.2 抑郁、焦慮 文獻(xiàn)[5]報(bào)道癌癥患者抑郁發(fā)病率可能在3.7％到58％，癌癥患者中抑郁發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群和其他疾病病患[6]，研究提示，在腸癌術(shù)后2年內(nèi)都有一定程度的抑郁和焦慮，腫瘤復(fù)發(fā)的診斷會(huì)加強(qiáng)患者抑郁和焦慮的反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)增加與心理障礙相關(guān)的軀體反應(yīng)[7]。癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者負(fù)面情緒中，焦慮和抑郁癥狀的發(fā)生率明顯高于正常人，且發(fā)生存在著高度相關(guān)性[8]。焦慮是面對(duì)困難或危險(xiǎn)時(shí)內(nèi)心不安或無(wú)根據(jù)的恐懼，甚至出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀。抑郁是最為常見(jiàn)且持久存在的負(fù)性情緒，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。臨床可見(jiàn)心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為[9]。

1.3 憤怒 患者接受手術(shù)、放化療治療后，一切痛苦短暫結(jié)束，部分滿懷希望開(kāi)始恢復(fù)生活工作。當(dāng)癌癥再次降臨，心中之悲憤、絕望、無(wú)助等情緒交織，常有強(qiáng)烈的憤怒和悲痛，深感命運(yùn)弄人，情緒無(wú)以宣泄，進(jìn)而把這種情緒發(fā)泄給家人及醫(yī)護(hù)人員。部分患者及家屬甚至責(zé)怪醫(yī)療手術(shù)失敗，是醫(yī)療糾紛的潛在危險(xiǎn)因素之一。這種不良情緒可能消耗患者戰(zhàn)勝疾病的信心與正常生活的能力。

1.4 依賴和逃避 依賴行為通常指向?qū)胰嘶蜥t(yī)護(hù)人員的依賴，常有有強(qiáng)烈的孤獨(dú)感和被拋棄感?；颊呓邮苣[瘤復(fù)發(fā)的事實(shí)，希望在精神上、治療上得到最大的安慰和鼓勵(lì)，表現(xiàn)為在生活上對(duì)家人、在治療對(duì)醫(yī)護(hù)人員的過(guò)度依賴。與此相反，部分病患表現(xiàn)出逃避行為，表現(xiàn)為否認(rèn)病情，拒絕治療與人際交往。

以上心理特點(diǎn)可能影響患者治療依從性，降低臨床療效效果和生活質(zhì)量[10]，也可通過(guò)改變機(jī)體免疫系統(tǒng)的活動(dòng)來(lái)影響惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，可能增加癌癥患者的病死率[11-12]。

2 基于紐曼護(hù)理模式進(jìn)行心理護(hù)理可行性探討

紐曼護(hù)理模式將人定義為一個(gè)護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)，與周圍環(huán)境互動(dòng)并維持平衡。當(dāng)系統(tǒng)穩(wěn)定的環(huán)境因素壓力源改變過(guò)大而破壞平衡時(shí)，紐曼護(hù)理模式期望通過(guò)三級(jí)預(yù)防措施，幫助患者維持或重獲健康[13]。護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)可以描述為一個(gè)中心核，由生理、心理、社會(huì)文化、發(fā)展、精神5種變量構(gòu)成的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。外面被一些與核同心的環(huán)所圍繞，同心環(huán)表示保護(hù)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的彈性防御線、正常防御線和抵抗線3種防御機(jī)制。最外部的彈性防御線是環(huán)境施加壓力時(shí)，正常防御線的緩沖劑，動(dòng)態(tài)且能在短時(shí)期內(nèi)迅速發(fā)生變化，以保持機(jī)體的正常和穩(wěn)定狀態(tài)；中間的是正常防御線，是人的正常狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)情況，是由系統(tǒng)用來(lái)對(duì)付壓力源的生理的、心理的、社會(huì)文化的、發(fā)展的、精神的技能所組成；最內(nèi)部為抵抗線，是防御壓力源的內(nèi)部因素。

腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)將給患者帶來(lái)了諸多負(fù)面影響。心理護(hù)理干預(yù)對(duì)改善惡性腫瘤患者的不良情緒有較大作用[14-16]。紐曼系統(tǒng)模式以恢復(fù)、維持、促進(jìn)護(hù)理對(duì)象的穩(wěn)定性與完整性重建為核心，重視壓力源對(duì)人體的整體作用，有利于進(jìn)行綜合評(píng)估并采取針對(duì)性的護(hù)理措施。該模式與腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)帶來(lái)的負(fù)面的心理特點(diǎn)具有一定的切合性。在腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的心理護(hù)理中應(yīng)用紐曼護(hù)理模式，有利于深入理解和評(píng)估患者的整體狀況，明確護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定三級(jí)預(yù)防為主的措施幫助患者有效地緩沖和減輕外部壓力源的刺激，建立新的心理穩(wěn)態(tài)。

3 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)于腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，人與自然界及社會(huì)密切相觸，有著“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”等的情志變化。正常的心理情志活動(dòng)，依賴于臟腑功能活動(dòng)的正常，氣血的充盈平和，陰平陽(yáng)秘。若氣血不和，陰陽(yáng)失衡，臟腑能活動(dòng)失常，則人體的心理情志變化亦失常。異常的心理情志變化，又可逆亂氣血，損陰傷陽(yáng)，使臟腑功能活動(dòng)紊亂而致病。孫思邈《青囊秘箓》指出“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。中醫(yī)情志護(hù)理就是通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來(lái)影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕或消除一切不良因素對(duì)機(jī)體的影響，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，從而達(dá)到早日康復(fù)的目的[17]。情志護(hù)理的核心是用中醫(yī)理論實(shí)行人文關(guān)懷，就是關(guān)注人、關(guān)心人，重視人的個(gè)性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利，集中體現(xiàn)了對(duì)患者的生命與健康、權(quán)利與需求、人格和尊嚴(yán)的維護(hù)[18]。

4 融合紐曼護(hù)理模式與中醫(yī)情志護(hù)理的心理護(hù)理實(shí)踐探討

4.1 紐曼護(hù)理模式指導(dǎo)下的心理護(hù)理實(shí)施框架 紐曼護(hù)理模式的護(hù)理程序包括3個(gè)步驟：護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)包括制定護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)所期望的結(jié)果及為達(dá)到這些目標(biāo)應(yīng)采取的護(hù)理措施。護(hù)理結(jié)果包括如何實(shí)施所選擇的護(hù)理措施及評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)訂的目標(biāo)。護(hù)理措施是通過(guò)3種方式來(lái)實(shí)施的，即初級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。

護(hù)理診斷：主要評(píng)估患者病情和心理狀況。以紐曼護(hù)理模式理論了解患者彈性防御線、正常防御線和抵抗線等防御機(jī)制的維持情況。合理運(yùn)用心理評(píng)估量表進(jìn)行客觀評(píng)估，為干預(yù)提供基礎(chǔ)和依據(jù)。

護(hù)理目標(biāo)：以維持和促進(jìn)患者在生理、心理、社會(huì)文化、發(fā)展、精神等中心核基本結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和完整為主要目標(biāo)，通過(guò)三級(jí)預(yù)防等綜合干預(yù)重點(diǎn)解決心理和精神方面的不良因素，使患者梳理信心，配合治療的開(kāi)展并回歸在正常的生活工作之中。

護(hù)理結(jié)果：通過(guò)對(duì)比患者心理干預(yù)前后的彈性防御線、正常防御線和抵抗線等防御機(jī)制的穩(wěn)定和恢復(fù)情況、心理評(píng)估量表評(píng)分情況，評(píng)估是否達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。

4.2 以三級(jí)預(yù)防對(duì)患者進(jìn)行分類護(hù)理 一級(jí)預(yù)防：指護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)正面臨或有可能面臨壓力源的到來(lái)，但反應(yīng)還未出現(xiàn)，努力避免護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)受到壓力的打擊或受到壓力時(shí)盡可能增強(qiáng)患者的應(yīng)變防御線，減輕對(duì)壓力的反應(yīng)。護(hù)理對(duì)象主要為腸癌術(shù)后尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

二級(jí)預(yù)防：是指當(dāng)正常防線被壓力源攻破，導(dǎo)致軀體癥狀出現(xiàn)。護(hù)理措施以調(diào)動(dòng)護(hù)理對(duì)象的內(nèi)部和外部因素增強(qiáng)3條抵抗線，使護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)獲得穩(wěn)定。護(hù)理對(duì)象主要為腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

三級(jí)預(yù)防：指當(dāng)護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)達(dá)到一定程度的穩(wěn)定或恢復(fù)時(shí)，護(hù)理措施主要是鞏固二級(jí)預(yù)防的效果，使個(gè)體獲得并維持盡可能高的健康水平。護(hù)理對(duì)象主要為已取得一定護(hù)理效果的腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

4.3 具有中醫(yī)情志護(hù)理特色的心理護(hù)理措施

4.3.1 進(jìn)行科學(xué)客觀的護(hù)理評(píng)估 常用的有抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、評(píng)定焦慮量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷、腫瘤患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（EORTC，European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）等，全面掌握患者存在何種心理特點(diǎn)以及不良情緒的嚴(yán)重程度。

4.3.2 建立融洽的護(hù)患關(guān)系 在日常言語(yǔ)交流及護(hù)理工作中，護(hù)理人員認(rèn)真傾聽(tīng)和分析，明確心理護(hù)理診斷，讓患者充分表達(dá)情緒，對(duì)于患者的提問(wèn)給予耐心合理的解答，對(duì)患者身心不適給予及時(shí)處理，對(duì)患者生活上的不便，給予積極的幫助。讓病患盡可能的放松身心，取得病患的信任與信賴，勸導(dǎo)病患正確對(duì)待疾病，幫助患者樹(shù)立生活的信心，化解憤怒、抱怨、等不滿情緒，保障后續(xù)評(píng)估、診療的順利進(jìn)行[19]。

4.3.3 發(fā)揮中醫(yī)情志護(hù)理特色和優(yōu)勢(shì) 根據(jù)五行相克理論，利用情志之間和情志與五臟之間相互影響，相互制約的關(guān)系，即喜勝憂、怒勝思、思勝恐、悲勝怒、恐勝喜，“五志過(guò)極，以其勝治之”來(lái)調(diào)節(jié)失常的情志活動(dòng)。若病位為肝，情志表現(xiàn)為易怒者，則諄諄誘導(dǎo)，指導(dǎo)親屬對(duì)其多遷讓，減少發(fā)怒可能；過(guò)度悲傷者，進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)勸解，以喜勝悲，講述歡樂(lè)的故事等移情易性。亦可運(yùn)用五聲調(diào)和法情志護(hù)理法，根據(jù)五行所對(duì)應(yīng)的五聲：呼、笑、歌、哭、呻所推演，同樣采用五臟五聲相應(yīng)，生克制侮，指導(dǎo)患者以呼吸或發(fā)聲來(lái)自我疏泄的一種放松形式，以調(diào)暢臟腑氣機(jī)[20-21]。

4.3.4 建立良好、有效的社會(huì)支持系統(tǒng) 面對(duì)無(wú)法治愈的事實(shí)，承受著疾病帶來(lái)的不適癥狀，每位病患都是脆弱的。及時(shí)做好家屬的思想工作，解釋病情，交代預(yù)后，日常護(hù)理要求等，有助于患方動(dòng)員一切可能力量參與治療。親人的關(guān)懷安慰能夠化解悲觀情緒，坦然的面對(duì)病痛，重拾生活的勇氣；親人細(xì)致入微的護(hù)理，既能實(shí)實(shí)在在地幫助治療，又能協(xié)助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者身心的變化，減少護(hù)理工作量。

5 小結(jié)

腸癌術(shù)后具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給心理帶來(lái)諸多不良情緒，可直接帶來(lái)軀體癥狀，也可間接影響臨床治療。紐曼護(hù)理模式重視心理防御機(jī)制的穩(wěn)定和平衡，結(jié)合中醫(yī)特色的情志護(hù)理，對(duì)于腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者可能具有潛在的優(yōu)勢(shì)。實(shí)際護(hù)理效果需要根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的護(hù)理策略，也需要進(jìn)一步觀察驗(yàn)證效果。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.023

2014-07-27） （本文編輯：蔡元元）

①?gòu)V東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120

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