穆翠琴 穆靜

重癥顱腦外傷患者氣管切開的護(hù)理

穆翠琴 穆靜

目的 探討重癥顱腦外傷患者氣管切開后護(hù)理策略。方法 通過對38例重癥顱腦外傷患者氣管切開后實(shí)施嚴(yán)格套管護(hù)理、吸痰護(hù)理、及時(shí)堵管、拔管等措施進(jìn)行觀察和評價(jià)。結(jié).38例重癥顱腦外傷患者氣管切開后均未發(fā)生肺部感染、氣管切開部位感染、缺氧和窒息等并發(fā)癥和不良反應(yīng)。結(jié)論 重癥顱腦外傷患者采取氣管切開支持呼吸, 做好基礎(chǔ)護(hù)理, 有效氣道濕化, 及時(shí)清除氣道分泌物及防治并發(fā)癥, 可改善患者的愈后。

重癥顱腦外傷；氣管切開；護(hù)理

重癥顱腦外傷患者大多有不同程度的意識(shí)障礙, 昏迷患者咳嗽、吞咽反射減弱或消失, 伴有舌后墜, 不能夠自主咳嗽、咳痰, 容易引起缺氧和窒息。行氣管切開可以解除氣道阻塞, 增加有效通氣量, 方便吸痰, 改善腦缺氧, 緩解腦水腫,提高了重型顱腦損傷患者的搶救成功率。

1 臨床資料

2010年5月～2011年5月, 大同市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治重癥顱腦外傷氣管切開的患者38例, 男32例, 女6例,年齡最大64歲, 最小27歲, 平均年齡42歲, 車禍致傷34例,外傷5例, 其他1例。經(jīng)過精心有效的護(hù)理, 原有肺部感染治愈2例, 發(fā)生肺部感染1例, 其他35例均未發(fā)生肺部感染、缺氧和窒息等并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

2 護(hù)理措施

2.1 環(huán)境管理 氣管切開的患者氣道長期開放, 容易引起或加重感染, 所以要保持病室內(nèi)空氣清新, 定時(shí)開窗通風(fēng)換氣,溫度在22～24℃, 濕度60%～70%, 減少人群流動(dòng), 探視人員戴口罩、穿鞋套, 避免交叉感染, 空氣紫外線消毒3次/d, 消毒時(shí)注意保護(hù)患者眼角膜, 盡量減少皮膚暴露。用500～1000 mg/L有效氯擦拭地板2次, 定期進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.1 氣道充分濕化 氣管切開后氣道對外開放, 吸入肺內(nèi)的氣體失去了正常呼吸道的濕化和過濾作用, 會(huì)出現(xiàn)氣道黏膜干燥, 痰液結(jié)痂, 不容易排出, 合理的氣道濕化, 可以稀釋痰液, 有利于排出, 也可以保持氣管內(nèi)濕潤、消炎、抗菌,達(dá)到預(yù)防肺部感染的效果。

2.2.1.1 間歇濕化 用生理鹽水20 ml、氨溴索15 mg配成霧化液, 從氣切口給予超聲霧化吸入q.2h..15～20 min/次, 同時(shí)每次吸痰后緩慢注入氣管2～5 ml, 總量約200 ml/d以上,霧化吸入同時(shí)給氧, 要及時(shí)吸除氣道分泌物, 防止患者出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、煩躁等。為防止交叉感染, 霧化器應(yīng)一人一消毒, 每次用完后以500～1000 mg/L有效氯消毒液浸泡霧化罐、螺紋管及面罩30 min, 清水沖凈, 晾干備用。另外, 用雙層生理鹽水紗布覆蓋套管口, 紗布濕度以不滴水為宜。

2.2.1.2 持續(xù)濕化法 以輸液的方式將濕化液通過輸液器針頭軟管(去除針頭)緩緩滴入氣管內(nèi), 用膠布將軟管固定在氣管套管外周, 滴速控制在4～6滴/min.24 h滴入量在200 ml以上, 濕化液可以根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。

2.2 給予套管護(hù)理 避免局部感染：醫(yī)護(hù)人員要注意觀察氣管切口有無滲血, 如有滲血及時(shí)更換紗布, 保持切口周圍清潔干燥, 滲血較多的要拆開縫線, 尋找原因, 采取止血措施。要注意觀察切口周圍的皮膚有無皮下氣腫及氣管套管固定松緊應(yīng)適當(dāng), 以可容納一指為宜。使用金屬套管的, 應(yīng)4～6 h取出內(nèi)套管清洗1次, 將套管上的痰液、痂皮洗刷干凈,煮沸消毒30 min, 生理鹽水沖凈放入, 旋轉(zhuǎn)至管上開關(guān), 以防脫出。使用一次性氣管套管的, 要隨時(shí)觀察氣囊是否漏氣,如有漏氣及時(shí)更換, 防止套管滑脫［1］；氣管切開后的患者,需要搬動(dòng)時(shí), 動(dòng)作一定要輕, 保持頭、頸、軀干在同一條線上,防止因脫管而發(fā)生呼吸困難。對于躁動(dòng)的患者, 要適當(dāng)?shù)丶s束肢體, 防止自己拔管, 同時(shí)加強(qiáng)巡視。

2.3 吸痰的護(hù)理 嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧, 做到及時(shí)、有效地吸痰。吸痰管的管徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管的1/2, 吸痰前要先調(diào)節(jié)好吸引器負(fù)壓, 把吸痰管放入無菌鹽水中, 測試吸痰管是否通暢, 吸引力是否適宜, 一般成人控制在10.7～16 kPa, 兒童控制在8～10.7 kPa。吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作, 戴無菌手套, 吸痰管一次性使用。口腔、鼻腔、氣道同時(shí)吸痰時(shí), 要遵循先氣道后口腔再鼻腔的原則。吸痰動(dòng)作要輕柔、快速、準(zhǔn)確, 切忌反復(fù)提插式抽吸。吸痰前后應(yīng)加大氧流量, 吸痰時(shí)間不宜過長, 以不超過15 s為宜, 儲(chǔ)痰罐2/3滿時(shí)及時(shí)傾倒, 沖洗干凈后倒入1000 mg/L有效氯消毒液50 ml, 防止痰液粘附罐底, 不容易洗凈, 每周浸泡消毒1次,患者出院后做終末處理。對于痰液黏稠, 咳痰無力者, 協(xié)助翻身叩背, 手掌呈勺狀, 自下而上, 從邊緣到中央, 促使痰液松動(dòng), 利于排出。

2.4 氣管切口的護(hù)理 氣管切開后, 在頸前皮膚和套管柄之間要墊無菌開口紗布, 以減少切口的刺激。切口周圍要保持清潔、干燥, 被分泌物浸濕或有滲血的紗布要隨時(shí)更換,切口周圍用碘伏棉球消毒皮膚, 一般換藥1～2次/d, 換藥時(shí)要注意固定好氣管套管, 防止脫出。

2.5 堵管和拔管 當(dāng)患者呼吸平穩(wěn)、呼吸道分泌物減少、咳嗽吞咽反射逐漸恢復(fù), 缺氧癥狀緩解, 可以試行堵管。先堵內(nèi)套管的1/2, 觀察24 h, 如無呼吸困難即可全堵, 觀察24～48 h, 患者活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸均平穩(wěn)就可以拔管, 用凡士林紗布覆蓋傷口, 外邊敷無菌紗布, 蝶形膠布粘貼固定, 拉緊創(chuàng)口, 傷口可自然愈合(愈合不好時(shí)可手術(shù)縫合), 拔管1～2 d內(nèi)要注意觀察患者呼吸情況。

3 小結(jié)

作者通過對38例重癥腦外傷氣管切開患者采用上述護(hù)理措施, 體會(huì)如下：采取氣管切開是為了讓患者呼吸通暢,改善呼吸困難引起的缺氧癥狀, 提高血氧飽和度, 但是氣管切開后, 氣道直接與外界相通, 細(xì)菌容易入侵, 導(dǎo)致患者免疫力下降, 容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。因此, 護(hù)理人員除了要有良好的醫(yī)德和高度的責(zé)任感, 更要有嫻熟的護(hù)理技術(shù), 嚴(yán)格的無菌觀念和消毒隔離措施, 同時(shí)加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理,這樣才可使患者度過危險(xiǎn)期, 提高治愈率, 降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者的生活質(zhì)量［2］。

［1］ 李軍等.氣管套管外口紗布覆蓋法.護(hù)理學(xué)雜志.2004.17(2): 93.

［2］ 張順香, 金英愛.重癥顱腦損傷氣管切開患者122例護(hù)理體會(huì).醫(yī)學(xué)教育網(wǎng).2009(9):15.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.137

2014-08-01］

037009 山西省大同市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科