卞英娟

下頜磨牙保存治療在臨床修復(fù)中的應(yīng)用體會(huì)

卞英娟

下頜磨牙是口腔中主要的咀嚼單位, 臨床上常見一些下頜磨牙由于縱折、嚴(yán)重的根分叉疾病、齲源性、醫(yī)源性造成的髓底穿孔或因根尖病變不能進(jìn)行完善根管治療而拔除。為了最大限度的保留患牙, 臨床上常對(duì)患牙進(jìn)行完善的根管治療和牙周治療, 術(shù)后采用牙分隔術(shù)、半切術(shù), 取得了一定的療效［1］。該技術(shù)不僅能徹底清除患牙病灶, 還能把牙齒缺失控制在最小范圍, 為以后修復(fù)創(chuàng)造條件［2,3］。通常行全冠、聯(lián)冠或固定橋修復(fù)以恢復(fù)其咀嚼功能。本文就牙分隔術(shù)及牙半切術(shù)在臨床修復(fù)中的療效、制作過(guò)程、病例選擇的一些體會(huì), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2009年在建鄴區(qū)口腔病防治所就診的患者11例, 年齡25～50歲, 其中男5例, 女6例, 共11顆患牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)全身系統(tǒng)性疾?。虎诰鶠橄骂M后磨牙；③患牙診斷為髓底穿孔＞2 mm、根周狀況良好；④單側(cè)根嚴(yán)重垂直性骨吸收；⑤縱折牙；⑥嚴(yán)重根分叉疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①融合根；②牙支持骨減少牙槽骨吸收超過(guò)牙根長(zhǎng)1/3或不適宜的冠根比；③擬保留牙根不能根管治療；④兩根很接近；⑤根分叉接近根尖；⑥術(shù)后不能建立很好的黏膜牙齦環(huán)境和附著齦、前庭溝；⑦口腔衛(wèi)生不良；⑧患者由于經(jīng)濟(jì)、健康、醫(yī)療原因不能進(jìn)行長(zhǎng)期治療, 使牙髓、牙周修復(fù)治療不能完成。

1.2 方法

1.2.1 牙分隔術(shù)5例 選取預(yù)做牙分隔術(shù)的患牙, 經(jīng)過(guò)完善的根管治療后1周, 局部麻醉下用快速車針在磨牙根分叉處由頰側(cè)向舌側(cè)切開, 深達(dá)根分叉處牙槽骨, 近遠(yuǎn)中根間距離2～3 mm,徹底的牙周治療, 牙周塞治劑止血。觀察1周或半個(gè)月根據(jù)所剩牙量制作兩個(gè)鑄造或纖維樹脂樁核, 臨時(shí)冠修復(fù)。

1.2.2 牙半切術(shù)6例 磨牙半切術(shù)是將多根牙嚴(yán)重破壞的一個(gè)牙根連同牙冠一并切除, 保留牙周情況尚好且有一定咀嚼功能的另一部分牙根及牙冠以維持功能［4］。

選取預(yù)做牙半切術(shù)的下頜磨牙, 為預(yù)保留的牙根做完善的根管治療術(shù)后行牙半切術(shù), 片切牙冠方法同牙分隔術(shù)。片切過(guò)程中, 在考慮與鄰近基牙共同就位道的同時(shí)也要最大限度保存健康側(cè)牙體, 為以后的固定修復(fù)創(chuàng)造較好的基牙條件。然后徹底的牙周治療, 牙周塞治劑止血。觀察一周或半個(gè)月形成鑄造或纖維樹脂樁核, 臨時(shí)冠修復(fù)。

1.3 修復(fù)設(shè)計(jì) 術(shù)后3個(gè)月, 拆除臨時(shí)冠觀察軟組織外形正常, 黏膜無(wú)并發(fā)癥, 牙根無(wú)叩痛, X線顯示拔牙創(chuàng)骨充填良好, 余留牙根牙周狀況良好, 根據(jù)不同的術(shù)式、余留牙根狀況選擇合適的修復(fù)。

1.3.1 牙分隔術(shù)后的兩個(gè)牙根若牙根粗壯穩(wěn)固可設(shè)計(jì)成兩個(gè)前磨牙形態(tài)的單冠, 若兩個(gè)牙根較細(xì)樁核固位力不足可做聯(lián)冠設(shè)計(jì)或內(nèi)冠相連外冠磨牙形態(tài), 但要加大排溢溝外展隙、減徑、減小咬合面積, 降低合力。

1.3.2 牙半切術(shù)后根據(jù)余留牙根、鄰牙及對(duì)頜牙狀況選擇不同的修復(fù)設(shè)計(jì)。余留牙根遠(yuǎn)中為游離端, 牙根支持力薄弱,對(duì)頜為可摘局部義齒, 可與鄰牙做聯(lián)冠設(shè)計(jì), 分擔(dān)牙合力,增強(qiáng)穩(wěn)定性, 修復(fù)缺失部分牙體；若余留牙為遠(yuǎn)中牙根, 牙根粗大且近中鄰牙健康, 可做雙端固定橋設(shè)計(jì)。牙半切術(shù)后應(yīng)力值明顯高于術(shù)前, 固定修復(fù)后應(yīng)力值明顯降低, 雙端固定橋優(yōu)于單端固定橋設(shè)計(jì)［5］。故一般不考慮單端固定橋設(shè)計(jì)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］成功：咀嚼功能恢復(fù)良好；修復(fù)體穩(wěn)固, 無(wú)破損；基牙無(wú)繼發(fā)齲, 無(wú)冷熱刺激痛；牙周無(wú)明顯炎癥反應(yīng)；X線檢查無(wú)牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收。有效：咀嚼功能恢復(fù)稍差, 咀嚼硬物欠佳；修復(fù)體穩(wěn)固, 無(wú)破損；基牙無(wú)繼發(fā)齲, 無(wú)冷熱刺激痛；牙周輕度慢性炎癥反應(yīng)；X線檢查無(wú)牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收。失?。壕捉拦δ芑謴?fù)差, 不能咀嚼硬物；修復(fù)體松動(dòng), 破損；基牙松動(dòng)繼發(fā)齲, 冷熱刺激痛；牙周嚴(yán)重炎癥反應(yīng)；X線檢查牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收明顯。總有效率=(有效+成功)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月、1年、18個(gè)月進(jìn)行跟蹤觀察.1例分隔術(shù)聯(lián)冠修復(fù)后1年連接體處牙齦腫痛拆除重做；1例作為固定橋基牙牙周膜增寬, 經(jīng)調(diào)合、牙周治療后有效；其余9例成功均無(wú)牙周、牙體病變, 修復(fù)體穩(wěn)固完整, 咀嚼功能良好?？傆行?0.91%。

3 討論

3.1 嚴(yán)格把握適應(yīng)證 選作牙半切術(shù)、分隔術(shù)的患牙中,預(yù)留牙根穩(wěn)固粗壯, 合適的冠根比是修復(fù)治療成功的首要條件。牙分隔術(shù)主要用于髓底穿孔和根分叉疾病, ＜2 mm的穿孔可MTA等高分子材料修補(bǔ), ＞2 mm的穿孔和嚴(yán)重根分叉疾病未波及牙根的病變可采用分隔術(shù), 將根分叉處完全開放與外界直接相通, 再進(jìn)行徹底牙周治療, 引流通暢, 便于控制炎癥治愈感染。對(duì)于下頜磨牙一個(gè)根嚴(yán)重垂直性骨吸收、根折或一個(gè)根鈣化不能根管治療消除根尖炎癥而另一個(gè)根完好可行牙半切術(shù), 保留健側(cè)牙根進(jìn)行適當(dāng)?shù)男迯?fù), 彎曲細(xì)小的牙根即使牙周及根尖疾病也不適宜保留。

3.2 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：①切開牙冠時(shí)平牙槽嵴頂不能降低牙槽嵴高度及牙槽間隔骨質(zhì), 以免降低牙根穩(wěn)固性。②由于術(shù)后牙量減少, 抗力不足, 建議進(jìn)行鑄造或纖維樁核修復(fù), 增加抗力與固位。③為防止余留牙根過(guò)萌或向缺隙側(cè)傾斜移位需做臨時(shí)冠修復(fù), 不僅恢復(fù)了一部分咀嚼功能還可增加生理刺激促進(jìn)傷口愈合。

3.3 修復(fù)體設(shè)計(jì)及制作要點(diǎn) 修復(fù)體設(shè)計(jì)原則 牙分隔術(shù)后修復(fù)時(shí), 根分叉處要注意防止冠外形過(guò)突, 便于自潔控制菌斑；減小頰舌徑、近遠(yuǎn)中徑, 加大外展隙排溢溝, 保留頰舌側(cè)三角間隙［7］。本報(bào)告中1例分隔術(shù)后內(nèi)冠相連外冠磨牙形態(tài)修復(fù), 術(shù)后一年發(fā)生牙齦腫痛拔除, 就是因?yàn)樽非笮螒B(tài)完美, 按常規(guī)設(shè)計(jì)制作, 忽視了分隔術(shù)后根分叉處的特殊狀況, 導(dǎo)致牙齦腫痛。拆除重新制作后6個(gè)月觀察牙齦色澤形態(tài)正常無(wú)牙周袋形成。牙半切術(shù)后可采用單冠、聯(lián)冠或固定橋修復(fù)。研究表明患牙半切術(shù)后與鄰牙做固定橋修復(fù)其根部各部位應(yīng)力值較修復(fù)前分布更均勻, 原根分歧去的應(yīng)力值明顯減小, 與正常值接近［8］。本報(bào)告中多采用雙端固定橋修復(fù), 個(gè)別采用單端固定橋修復(fù)。采用單端固定橋設(shè)計(jì)時(shí)余留牙根必須粗壯, 缺失部分的牙體盡量少修復(fù)或不修復(fù), 以減小合力, 增加穩(wěn)固性。雙端固定橋要短, 余留牙根粗壯, 外形便于控制菌斑, 咬合要減少負(fù)荷和側(cè)向接觸, 用全冠作固位體, 橋體的設(shè)計(jì)要便于自潔, 組織面為改良鞍式, 外展隙要大。

3.4 修復(fù)后的維護(hù) 修復(fù)后的維護(hù)很重要, 主要是牙周的維護(hù)。

4 小結(jié)

對(duì)由于牙體、牙周疾病而無(wú)法保留完整牙冠的下頜磨牙,在經(jīng)過(guò)完善的根管治療、牙周治療后, 進(jìn)行牙分隔術(shù)及牙半切術(shù), 利用保留的部分健康牙體做冠修復(fù)、固定橋修復(fù)是保持牙列完整、維持咬合關(guān)系、行使咀嚼功能的好方法。但制作中應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇, 掌握操作要點(diǎn), 以提高成功率。本報(bào)告樣本量不多, 選擇的病例多為青壯年, 對(duì)老年病例缺乏觀察與研究, 存在一定的不足, 有待進(jìn)一步深入。

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2014-09-02］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.075

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