陳光耀 夏杰 袁亞峰 周紅軍

多層螺旋CT對(duì)食管癌術(shù)后膈疝診斷價(jià)值

陳光耀 夏杰 袁亞峰 周紅軍

目的探討多層螺旋CT對(duì)食管癌術(shù)后膈疝診斷價(jià)值, 分析及總結(jié)其CT影像特征。方法 回顧分析9例食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝患者的臨床資料。9例均行螺旋CT掃描+多平面重組(MPR)。結(jié)果 9例患者膈肌均有不同程度上抬, 3例膈肌明顯缺損。其中結(jié)腸疝入5例、小腸疝入2例、網(wǎng)膜脂肪疝入2例, 4例疝入胸腔臟器于裂口處受限出現(xiàn)束腰征, 3例疝內(nèi)容物依靠胸腔胃旁呈內(nèi)臟依靠征。合并左下肺炎癥、左側(cè)胸腔積液3例, 合并左下肺不張2例。結(jié)論 多層螺旋CT對(duì)食管癌術(shù)后合并膈疝具有重要的診斷價(jià)值, 多平面重組能顯示食管癌術(shù)后膈疝特有的征象。

食管癌術(shù)后；膈疝；螺旋CT掃描；多平面重組

食管癌術(shù)后膈疝是比較少見(jiàn)的并發(fā)癥, 是指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)重建的裂孔或膈肌切口進(jìn)入胸腔, 發(fā)生率在1%左右［1］。如果膈疝在發(fā)生后醫(yī)生診斷不準(zhǔn)確、處理不及時(shí), 一旦發(fā)生腸壞死、穿孔、急性胸腔感染等情況, 可造成患者死亡。以往診斷該病通常運(yùn)用X線攝片、鋇透、超聲檢查。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展及臨床廣泛運(yùn)用, 臨床醫(yī)生能清晰觀察橫膈上下組織結(jié)構(gòu)［2］。作者回顧9例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝的患者CT影像資料, 分析總結(jié)其各種特征性改變, 探討螺旋CT對(duì)該病的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例食管癌術(shù)后膈疝患者(2013年3月～2015年1月期間病例)中男6例, 女3例。年齡54～76歲,平均年齡62歲。9例患者均行左側(cè)徑路手術(shù)方式, 行食管癌切除、胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)。臨床表現(xiàn)胸悶2例、氣急呼吸困難1例、胸部不適1例、發(fā)熱3例、腹痛2例。術(shù)后至膈疝發(fā)生時(shí)間為7 d～3年。

1.2 方法 采用16排西門子螺旋CT作5 mm掃描, 其中胸部掃描5例, 腹部掃描3例, 胸部腹部掃描1例。9例患者都做MPR。掃描參數(shù)：層厚5 mm、矩陣512×512、螺距1.375∶1,電壓120 kV、電流300 mA、重組層厚0.625 mm?；仡櫺钥偨Y(jié)9例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的食管癌術(shù)后膈疝的CT影像特征。

2 結(jié)果

9例患者膈肌均有不同程度上抬, 3例膈肌明顯缺損, 其中小腸疝入2例, 結(jié)腸疝入5例, 網(wǎng)膜脂肪疝入2例。4例疝入胸腔臟器于裂口處受限出現(xiàn)束腰征, 3例疝內(nèi)容物依靠胸腔胃旁呈內(nèi)臟依靠征, 合并左下肺炎癥、左側(cè)胸腔積液3例, 合并左下肺不張2例。

9例患者中8例行術(shù)后治療、1例隨訪復(fù)查。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例裂口位于重建膈肌胃裂孔處, 1例裂口位于膈肌切口處。3例疝內(nèi)容物位于胸胃外側(cè)、5例位于胸胃前外側(cè)。疝入內(nèi)容物小腸2例、結(jié)腸5例、網(wǎng)膜脂肪1例。其中1例內(nèi)容物與胸膜有粘連。與螺旋CT診斷相符合率為100%。

3 討論

食管癌術(shù)后膈疝的發(fā)生比較少見(jiàn), 發(fā)生率通常在0.4%～1.7%。食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝可以發(fā)生在術(shù)后第3天, 也可以發(fā)生在術(shù)后1年或更長(zhǎng)時(shí)間。本組食管癌術(shù)后膈疝發(fā)生率1.16%, 但實(shí)際發(fā)生率要高于這個(gè)數(shù)字, 因?yàn)橛械幕颊咝g(shù)后發(fā)生膈疝癥狀較輕或無(wú)癥狀而沒(méi)有就診, 也有少部分患者未能被準(zhǔn)確診斷導(dǎo)致延誤治療而死亡［3-5］。本組采用左側(cè)徑路手術(shù)方式, 行食管癌切除+胸內(nèi)食管胃吻合, 術(shù)后需要通過(guò)左側(cè)橫膈切口或原食管裂口將胃上提入胸腔, 然后將胃壁和膈肌切口緣相縫合固定, 這樣形成新的重建膈肌胃裂孔, 本組7例發(fā)生在新的重建膈肌胃裂孔處, 裂口由膈肌切口游離緣和對(duì)應(yīng)胃壁組成。

食管癌術(shù)后膈疝發(fā)生的原因［6］：①手術(shù)操作：食管癌術(shù)后膈疝好發(fā)部位在重建膈肌胃裂孔處和膈肌切口處。發(fā)生的原因有膈肌與胃固定縫線間距過(guò)大、縫合過(guò)于疏松或過(guò)緊導(dǎo)致撕脫、縫線斷開(kāi)等, 少數(shù)系膈肌腳未縫合, 還有胃結(jié)腸韌帶游離不夠, 當(dāng)胃提至胸腔或頸部時(shí)牽拉結(jié)腸而誘發(fā)膈疝。近期膈疝與手術(shù)操作不當(dāng)有著密切關(guān)系, 為了防止食管癌切除術(shù)后膈疝的發(fā)生, 在重建膈肌胃裂孔時(shí)一定要慎重。②術(shù)后誘發(fā)因素：體質(zhì)較差的患者由于膈肌周圍感染導(dǎo)致切口愈合不良, 另外術(shù)后劇烈咳嗽、腹痛使胸腔負(fù)壓增高均為膈疝的促成因素；手術(shù)引起脾臟移位也是原因之一。

食管癌術(shù)后膈疝的臨床癥狀主要取決于裂孔的大小, 腹腔臟器進(jìn)入胸腔的多少及有無(wú)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或腸壞死?；颊咧饕憩F(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、發(fā)熱、腹痛。對(duì)于術(shù)前有長(zhǎng)期慢性咳嗽者要做好術(shù)后呼吸道護(hù)理, 防止因咳嗽而增加腹壓。對(duì)于病程長(zhǎng)且出現(xiàn)反復(fù)腹痛及左肩疼痛的患者, 應(yīng)注意術(shù)后形成的滑動(dòng)性膈疝, 胸腔內(nèi)疝內(nèi)容物可自行進(jìn)入腹腔, 檢查時(shí)應(yīng)反復(fù)仔細(xì)觀察以免遺漏。以前診斷食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝主要依據(jù)臨床癥狀及X線檢查, 往往由于左側(cè)胸腔積液、左側(cè)胸腔胃影、左側(cè)胸膜肥厚等諸多影像重疊而導(dǎo)致漏診、誤診, 耽誤最佳治療時(shí)期。而普通的CT由于掃描速度慢、空間分辨率低, 不能很好顯示膈肌及周圍的組織結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致誤診。多層螺旋CT采用容積掃描, 時(shí)間短,具有各向同性特點(diǎn), 多方位重組圖片能很清晰顯示膈肌缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物與腹腔臟器的關(guān)系。

食管癌術(shù)后膈疝疝內(nèi)容物多后傾貼近胸腔胃旁, 此征被稱為內(nèi)臟依靠征, 疝入胸腔臟器于裂口處受限出現(xiàn)束腰征象,此征象在MPR顯示最為理想。本組9例均行螺旋掃描加多平面重建。4例可清晰顯示束腰征。

綜上所述, 多層螺旋CT掃描速度快、檢查時(shí)間短, 空間分辨率高。多平面重組能清楚顯示食管癌術(shù)后膈疝裂口的部位、大小、明確疝內(nèi)容物的性質(zhì), 而裂口的大小位置及疝內(nèi)容物情況是臨床處理的重要依據(jù)。因此多層螺旋CT是食管癌術(shù)后膈疝首選檢查方法。

［1］ 郝安林, 智玲玲, 邵文龍.食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝21例手術(shù)治療體會(huì).鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2002, 37(1):110.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.048

2015-04-09］

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