陶敏

50例瓣膜病手術(shù)的體外循環(huán)管理體會

陶敏

目的 總結(jié)瓣膜病手術(shù)的體外循環(huán)(CPB)管理經(jīng)驗。方法 鼻咽溫降至30～32℃, 血液稀釋紅細胞比容(HCT)維持在21%～26%, 灌注流量2.2～2.8L/(m2·min), 灌注壓維持在8.0～10.6 kPa［60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。結(jié)果 CPB時間為52～137 min, 主動脈阻斷時間為25～102 min, 開放升主動脈后心臟自動復跳43例, 電擊除顫后復跳7例, 自動復跳率86%。50例手術(shù)患者全部順利停機, 無手術(shù)死亡。結(jié)論 瓣膜病患者的CPB管理十分重要, 經(jīng)過科學周密的準備和實施, 能夠為心外科手術(shù)提供良好的基礎(chǔ)。

瓣膜病手術(shù)；體外循環(huán)

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活條件的改善, 風濕性心臟瓣膜病的人群患病率逐漸下降, 但仍是常見心臟疾病之一。而瓣膜黏液樣變性和老年性瓣膜鈣化在我國現(xiàn)階段日益增多。2013年1～12月, 本院共完成心臟瓣膜病手術(shù)50例。通過加強圍手術(shù)期的處理, 收到良好效果, 現(xiàn)將CPB管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例手術(shù)患者中男21例, 女29例, 年齡46～78歲, 平均年齡62歲, 其中風濕性心臟病37例, 老年退行性病變13例。術(shù)前心功能Ⅱ級3例, Ⅲ級36,Ⅳ級11例。心胸比0.46～0.90, 主動脈瓣置換或二尖瓣置換29例, 主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換17例, 二尖瓣成形3例, 三尖瓣置換1例。

1.2 CPB方法 使用德國STOCKERT SⅢ型人工心肺機及意大利EVO膜肺。預充液用樂加、聚明膠肽和甘露醇、碳酸氫鈉、甲強龍、烏司他丁。鼻咽溫降至30～32℃, 肛溫降至31～33℃, 血液稀釋HCT維持在21%～26%, 灌注流量2.2～2.8 L/(m2·min), 灌注壓維持在8.0～10.6 kPa(60～80 mm Hg)。心臟阻斷后灌注1：4冷晶血停跳液, 量為20～30 ml/kg, 每隔20～30 min灌注1次。

2 結(jié)果

CPB時間為52～137 min, 主動脈阻斷時間為25～102 min,開放升主動脈后心臟自動復跳43例, 電擊除顫后復跳7例,自動復跳率86%。50例手術(shù)患者全部順利停機, 無手術(shù)死亡。

3 討論

心臟瓣膜病患者多數(shù)年齡大, 病程長。中年以上患者還可能合并不同程度的冠狀動脈阻塞病變, 因此術(shù)中各臟器保護是十分重要的環(huán)節(jié)。

3.1 心肌保護 CPB開始時要及時放置左心引流管, 做好左心減壓, 防止左心室過度膨脹, 在充分引流的基礎(chǔ)上逐步適當提高動脈灌注流量［1］。維持良好的灌注壓, 保證心肌供血, 特別是開放升主動脈后, 應維持MAP在60 mm Hg以上,有利于灌狀動脈血流。避免心室纖顫或縮短纖顫時間, 減少心肌氧耗。注意阻斷期間的心肌溫度, 低溫環(huán)境是心肌保護措施之一, 除全身降溫外, 心表面可放置冰鹽屑。停搏液溫度應在7～10℃左右, 阻斷期間的心肌溫度應維持在15℃左右, 有利于降低氧耗。復溫時鼻咽溫應達到32℃左右, 心肌溫度應在37℃左右, 有利于心臟的復蘇。確切有效的灌注心臟停搏液是心肌血運阻斷期間重要的心肌保護措施。停搏液的種類有晶體停搏液, 充氧晶體停搏液, 血液停搏液。血液停搏液又分為冷血和溫血停搏液。停搏液灌注途徑有順行和逆行灌注(經(jīng)冠狀靜脈竇或右房)。灌注方法有間斷或連續(xù)灌注。灌注停搏液最主要的目的是使心臟停跳, 將心臟的能量消耗降到最低水平, 并盡可能提供心臟代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)和氧, 沖出心肌內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物, 防止心肌水腫。

3.2 腦保護 對存在高危因素的人群術(shù)前應進行必要的評估, 以便采用相應的預防性措施, 有助于術(shù)中合理的操作和管理, 可能會減少術(shù)后腦損傷的發(fā)生。如：術(shù)前應控制血糖、血壓在正常范圍。有主動脈粥樣硬化的患者應注意手術(shù)時的合理操作, 預防插管或放置主動脈阻斷鉗時造成斑塊的脫落。CPB中血壓通常維持在8.0 kPa(60 mm Hg)以上, 對有慢性高血壓患者, 灌注流量應增加, 糖尿病或某些腦血管疾病患者灌注壓應稍偏高。體外循環(huán)應用良好的膜肺和微栓過濾器,減少氣栓的數(shù)量。CPB中合理降溫, 維持合適的血液稀釋。使用甲強龍減輕圍手術(shù)期炎癥反應, 有利于腦保護。

3.3 肺保護 CPB中血液和液體要濾過, 盡量使用模式氧合器, 應用血液稀釋技術(shù)。CPB中避免左室和肺血管的過度膨脹和壓力增高。CPB中預充糖皮質(zhì)激素能降低多種炎癥因子的釋放, 非特意性氧自由基清除劑能夠減少或清除自由基,減輕急性肺損失。對有慢性高血壓患者灌注流量應增加, 糖尿病或某些腦血管疾病患者灌注壓應偏高。肺臟CPB期間降溫效果差, 是發(fā)生熱缺血-再灌注損傷的始動因素［2］。肺動脈灌注低溫保護液能有效降低肺內(nèi)溫度、減少肺組織內(nèi)ATP的消耗、明顯改善缺血期間肺臟的代謝, 通過機械和藥物作用直接將激活的中性粒細胞從肺血管內(nèi)沖走, 避免了缺血期間中性粒細胞向血管外滲出和釋放炎性介質(zhì)。

3.4 腎保護 CPB中應維持足夠的灌注流量及壓力, 平均動脈動壓(MAP)在60 mm Hg以上。采用合理的血液稀釋,應用各種微栓過濾器, 盡可能減少血液破壞, 盡量縮短體外循環(huán)時間。合理使用利尿劑如甘露醇, 轉(zhuǎn)流中成人用量為1 g/kg, 速尿成人每次用20～40 mg。甘露醇作為滲透性利尿藥具有利尿排鈉和腎保護作用, 能增加腎血流量、腎小球濾過率, 降低腎血管阻力從而預防缺血性腎功能損害。通過利尿可沖洗積聚在腎小管中的管型和毒素, 防止腎小管阻塞。前列腺素有明顯擴展動脈的作用, 既能保持足夠的腎血流量,還能防止CPB溶血。CPB中應用鈣拮抗藥對腎功能有保護作用。從麻醉誘導開始直到術(shù)后48 h小劑量多巴胺有利于腎功能的改善［3］。

3.5 血液保護 采用性能良好的體外循環(huán)設(shè)備, 如模式氧合器、離心泵等, 避免或減少血液與氣體直接接觸而造成的血液破壞。選用質(zhì)量好的管道, 管道內(nèi)壁應光滑, 不能對體外循環(huán)中的血液有形成分產(chǎn)生過度摩擦。預充液中加入清蛋白, 使管道內(nèi)壁在轉(zhuǎn)流前形成一層蛋白膜, 減少血液與管道的直接接觸。準確調(diào)節(jié)泵管的壓緊度, 有效控制體外循環(huán)中心內(nèi)、左心的負壓吸引, 是減少體外循環(huán)中血液有形成分破壞的重要措施。在吸引器上可以使用自動減壓閥, 防止負壓過高破壞紅細胞。超濾器的使用, 有利于保護臟器功能, 排除體內(nèi)多余水分, 使血液濃縮, 減少血液的應用。

3.6 脊髓保護 所有涉及胸降主動脈的手術(shù)均有可能造成脊髓的損傷。脊髓損傷表現(xiàn)為術(shù)后的截癱和下肢輕癱, 是主動脈外科手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥, 近年來文獻報道的發(fā)生率大致在5%～10%。脊髓保護的原則有提高手術(shù)技術(shù)和改進方法,進行恰當?shù)募顾柩┲亟?。增加脊髓供? 提供機械性動力的血液灌注和動脈分流, 腦脊髓反流。利用低溫降低代謝率。術(shù)中應用藥物防止缺血-再灌注損傷。

綜上所述, 瓣膜病患者的CPB管理十分重要, 經(jīng)過科學周密的準備和實施, 能夠為外科手術(shù)提供良好的基礎(chǔ)。

［1］ 姚昊, 劉暢.老年重癥瓣膜病手術(shù)體外循環(huán)管理.中國體外循環(huán)雜志, 2009, 7(4):230.

［2］ 龍村.體外循環(huán)手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:157.

［3］ 龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:169.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.125

2014-11-21］

226010 江蘇省南通瑞慈醫(yī)院手術(shù)室