沈 查

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部空洞病灶中的應用

沈 查

目的 探討CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部空洞病灶中的應用效果及安全性。方法 對86例肺部空洞病灶患者在CT引導下行穿刺活檢, 觀察其結果。結果 86例肺部空洞病灶患者穿刺成功率100%, 診斷率90.7%, 并發(fā)氣胸7例, 咯血9例, 其中大咯血1例。結論 CT引導下經(jīng)皮肺空洞穿刺活檢診斷率高, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 嚴重并發(fā)癥少見, 是一種安全、有效的肺部空洞病灶診斷手段, 值得推廣應用。

CT引導；經(jīng)皮肺穿刺；肺空洞

肺部空洞是肺部病變壞死液化后經(jīng)支氣管排出并引入空氣形成, 其常見病因有肺腫瘤、結核性、肺膿腫、軍團菌肺炎所致空洞、真菌感染所致空洞、肉芽腫性空洞［1］, 不同病因形成的肺部空洞具有不同的影像特點, 但很多空洞病灶缺乏特征性表現(xiàn), 單純依靠影像學很難準確診斷。痰脫落細胞學檢查陽性率低［2］, 痰病原微生物學檢查敏感性和特異性不高, 因此很多肺空洞病灶通過常規(guī)檢查難以確診。經(jīng)皮肺穿刺活檢可直接獲取病變組織, 得出病理診斷, 尤其在良惡性病變的鑒別上發(fā)揮著重要的作用；并證實為一種創(chuàng)傷小、準確率高的診斷手段［3,4］, 在肺部實性占位中已廣泛應用；但在肺空洞病灶中的應用報道不多。作者對2006年5月～2014年5月收治的86例肺部空洞病灶患者進行穿刺活檢,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例為本院胸部CT顯示肺部空洞病灶患者。經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及痰抗酸染色檢查陰性者。其中男50 例, 女36例, 年齡34～81歲, 平均年齡64.6歲。病灶直徑3～8.2 cm。

1.2 方法 螺旋CT掃描。穿刺工具美國BARD全自動活檢槍及16G活檢針。 完善術前檢查：血常規(guī)、抗人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、丙肝抗體、梅毒抗體、血氣分析、凝血象、肺功能、心電圖、胸部CT, 靠近肺門或與心臟、大血管相鄰的病灶行增強掃描, 準備各種搶救設備、藥品。充分與患者及家屬溝通, 并告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險, 簽手術同意書。根據(jù)病變位置選擇合適體位, 一般病灶靠前仰臥位, 病灶靠后俯臥位, 體表固定自制柵欄定位器, CT薄層掃描, 結合CT圖像、激光線、定位器采用“十”字交叉法確定體表進針點, 計劃進針方向、角度、深度；常規(guī)消毒鋪巾, 2%利多卡因逐層麻醉, 用BARD活檢針穿刺, CT掃描確認穿刺針已進入病灶預定位置, 觸動扳機完成切割, 迅速拔出穿刺針, 標本送檢。術后立即CT掃描了解氣胸、肺內及胸腔內出血情況；咯血者立即俯臥位, 盡量咯出血液避免窒息, 靜脈推注血凝酶, 咯血停止后平車送回病房；并發(fā)少量氣胸一般不作特殊處理, 肺壓縮30%以上可立即抽氣, 若不減少行胸腔閉式引流。所有患者術后平臥休息24 h, 避免活動及劇烈咳嗽, 密切觀察生命體征、血氧飽和度、呼吸及咯血情況。

2 結果

2.1 病檢結果 鱗癌40例, 腺癌2例, 結核19例, 膿腫17例, 未明確診斷8例。穿刺成功率100%；診斷率90.7%(78例)。

2.2 并發(fā)癥 氣胸7例, 占8.1%, 均為少量氣胸, 未作特殊處理。咯血9例, 占10.5%, 其中1例術后立即咯血約50 ml,處理后咯血停止, 8例為術后少量咯血或痰中帶血。無空氣栓塞、休克、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肺穿刺活檢診斷胸內病變已有100多年的歷史, 積累了豐富的經(jīng)驗。由于影像技術的發(fā)展和進步, 穿刺針的不斷改進和完善, 術者的嚴格訓練, 使得穿刺的成功率和安全度有了明顯的提高［5］。但其在肺部空洞病灶中的應用較少, 相關報道不多。究其原因可能有：①空洞病灶壞死組織多, 不易取得滿意標本, 病檢陽性率低。②空洞病灶壞死組織多, 為取得滿意標本常需重復穿刺, 故咯血和氣胸的發(fā)生率可能增加。③薄壁空洞穿刺困難。

本組病例穿刺成功率100%：診斷率90.7%, 與國內文獻報道92.9%相近［6］。為提高診斷陽性率應注意以下幾點：①術前認真閱讀胸部CT, 注意病灶中的壞死區(qū), 穿刺時應避開。②穿刺時先用尖刀片切一2～3 mm切口, 深度超過真皮層,穿刺針經(jīng)切口進入, 這能有效避免因皮膚較韌而增加切割阻力影響切割速度和取材, 尤其在皮膚較厚和粗針活檢時更明顯。③空洞內壁壞死組織多, 穿刺時應盡量取空洞外壁組織。④在保證安全的前提下盡可能用粗針活檢, 粗針穿刺可增加所取標本量提高陽性率［7］, 本組病例全部采用16G活檢針,目的就是為了滿足取材需要。⑤對活檢標本應仔細觀察, 若標本有光澤、富于彈性、成型為新鮮組織, 反之則可能是壞死組織, 若疑為壞死組織應考慮改變活檢位置重新取材。⑥對有液平面的空洞穿刺時可同時抽吸標本送微生物學檢查。

氣胸是經(jīng)皮肺穿刺的常見并發(fā)癥, 本組病例為 8.1%, 比本院之前報道的7.3%略高［8］, 可能與本組病例全部使用粗針(16G)活檢有關。為減少氣胸的發(fā)生：選用合適的穿刺針,以最短的穿剌距離進入病灶, 盡可能垂直于胸膜進針, 避開肺大皰、葉間裂, 減少穿刺次數(shù)和調針次數(shù)已成為共識?？s短穿剌時間［9］, 術后穿刺點向下限制性體位［10］, 經(jīng)病灶與胸膜粘連處進針均可減少氣胸的發(fā)生［11］。另外操作者的穿刺技巧、操作熟練程度及患者的配合情況對減少氣胸的發(fā)生也十分重要?？┭诮?jīng)皮肺穿刺活檢中較為常見, 但一般為痰中帶血或少量小口咯血, 偶見大咯血［12］。肺部空洞病灶穿刺時咯血發(fā)生率可能增加, 因為空洞性病灶壞死組織多, 組織松軟, 穿刺后組織彈性回縮壓迫止血差, 出血可進入空洞經(jīng)支氣管引流形成咯血。本組病例咯血發(fā)生率為10.5%, 較國內文獻報道14.3%低［6］。為減少咯血的發(fā)生應注意以下幾點：①穿刺時盡量穿實性組織, 避開壞死區(qū)和疏松含氣組織, 本組病例中大咯血者為穿刺疏松含氣組織引起。②穿刺時盡量取空洞外壁組織, 因為空洞外壁壞死組織少、組織致密, 穿刺后能較好地回縮壓迫止血。③穿刺時應避開肺門和血管分布較多的區(qū)域, 減少穿刺和調針次數(shù)。④術后臥床休息, 避免情緒波動、活動、劇烈咳嗽。

綜上所述, CT引導下經(jīng)皮肺空洞穿刺活檢診斷率高、氣胸發(fā)生率低、咯血發(fā)生率不高, 且多為少量咯血或痰中帶血。只要充分做好術前準備及評估, 選擇恰當病例, 術中規(guī)范、準確、熟練操作, 術后加強護理和觀察, 正確處理并發(fā)癥,加強訓練、不斷總結、提高穿刺技巧和熟練程度, 該技術是安全、有效的肺部空洞病灶的診斷手段, 值得推廣應用。本組病例不多, 更多數(shù)據(jù)有待進一步收集。

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Application of CT-guided percutaneous lung puncture biopsy in pulmonary cavity lesion

SHEN Cha.
The Second Department of Internal Medicine， Chongqing City Bishang County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing 402760， China

Objective To investigate application effect and safety of CT-guided percutaneous lung puncture biopsy in pulmonary cavity lesion.Methods A total of 86 patients with pulmonary cavity lesion received CT-guided percutaneous lung puncture biopsy.Their outcomes were observed.Results The success rate of puncture was 100% in the 86 cases of pulmonary cavity lesion, and the diagnosis rate was 90.7%.There were 7 cases with complicated pneumothorax and 9 cases with hemoptysis, and there was 1 case with massive hemoptysis among them.Conclusion CT-guided percutaneous lung puncture biopsy provides high diagnosis rate, low incidence of complications, and few severe complications.It is a safe and effective diagnosis method for pulmonary cavity lesion, and it is worthy of promotion and application.

CT-guided; Percutaneous lung puncture; Pulmonary cavity

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.011

2015-01-29］

402760 重慶市璧山縣中醫(yī)院內二科