王穎

超聲診斷在伴腎結石性腎病中的應用

王穎

目的通過對無癥狀性腎結石的研究, 探討伴腎結石性腎病的診斷方法, 以減少誤診率。方法分析1808例體檢人群(①組)中無癥狀性腎結石的超聲影像學特點；然后隨機調(diào)查300例以無痛性血尿就診患者(②組)的診治情況, 其中13例伴有腎結石。搜集伴有腎結石血尿患者的單側輸尿管尿液進行檢驗, 確定血尿來源。結果①組中超聲發(fā)現(xiàn)腎結石53例(2.93%), 超聲顯示腎結石周圍無積液, 無腎盂分離, 屬于無癥狀性腎結石；②組中發(fā)現(xiàn)腎結石13例(4.33%), 兩組無癥狀性腎結石幾率相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中10例經(jīng)腎活檢證實為腎病, 誤診誤治率高達76.92%(10/13)。結論對于因無痛性血尿就診的患者, 超聲發(fā)現(xiàn)無癥狀性腎結石聲像時, 不應盲目進行腎結石治療, 應考慮伴腎結石性腎病的可能。

血尿；伴腎結石性腎病；超聲診斷

血尿是一種常見的臨床表現(xiàn), 腎結石和腎病是最常見的原因。在以往的腎病研究中, 對于不伴有蛋白尿或微量蛋白尿的無痛性血尿患者, 如果影像學證實腎結石存在, 就列為非腎小球性血尿進行研究, 而沒有進行腎活檢。那么這部分非腎小球性血尿中, 是否有腎病性血尿。臨床中, 因無痛性血尿就診的腎病患者, 被查出有腎結石, 易被作為腎結石而誤診誤治, 本文就伴腎結石性腎病中的結石特點, 總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象中排除腫瘤、紅斑狼瘡、紫癜性腎炎和既往有慢性腎病病史的患者, 共1808例, 男女比例1：1.03,年齡15～72歲, 平均年齡41.3歲。研究分為兩組：①組：隨機性檢驗2011年成人健康體檢表, 排除既往史陽性者共1808例, 其中腎結石患者53例；②組：隨機調(diào)查2011年因無痛性血尿就診的患者300例, 選擇尿蛋白(-)或(±)患者。其中伴有腎結石者13例。

1.2 診斷方法在不干預治療情況下, 1周后復查超聲及尿常規(guī)。對于仍存在血尿的患者, 進行膀胱鏡下輸尿管置管法收集單側輸尿管尿液(置管法為逆行腎盂造影的前半部分)。如果單側(腎結石側)有血尿, 為腎結石性血尿；如果雙側均有血尿, 而且血尿鏡檢無明顯差別, 則為非腎結石性血尿,并進行腎活檢確診。

1.3 診斷標準 超聲診斷腎結石的標準為強回聲團直徑≥4 mm, 有立體感, 后伴聲影。位相顯微鏡的腎小球血尿的診斷標準：畸形紅細胞比例≥80%為陽性；＜20%為陰性；20%～80%為混合性血尿。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

①組體檢中發(fā)現(xiàn)無癥狀性腎結石53例, 伴有腎結石的幾率為2.93%；超聲示腎結石周圍無積液、無腎盂分離。②組結果顯示無痛性血尿患者中伴發(fā)腎結石者13例, 位相顯微鏡為混合性血尿, 伴有腎結石的幾率為4.33%, 兩組無癥狀結石的幾率相比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；13例均經(jīng)排石治療, 1周后復查超聲顯示, 符合無癥狀性腎結石。2例患者血尿消失, 1例為腎結石性血尿, 10例為非腎結石性血尿, 其中腎活檢證實IgA腎病6例, 薄基底膜腎病3例, 非IgA的系膜增殖性腎小球腎炎1例。排石治療的誤治率為76.9%～92.3%。

3 討論

慢性腎臟病是目前困擾醫(yī)學界的疑難雜癥之一, 早期防治是遏制終末期腎臟病患病率持續(xù)上升的重要手段。2003年美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES Ⅲ)顯示, 20歲以上成年人慢性腎病患病率為11.0%［1］。2008年鄭州市20歲以上成年人群慢性腎病患病率為13.57%［2］。慢性腎病的臨床表現(xiàn)多樣, 病情變化輕重不一, 從無癥狀血尿到腎病綜合征、高血壓、急進性腎炎乃至腎功能不全［3］。慢性腎病多數(shù)呈慢性進行性發(fā)展, 最終10%～40%發(fā)展為腎衰竭。血尿是腎結石和腎病共有的臨床表現(xiàn), 二者在臨床癥狀和檢查結果上存在一定的重疊區(qū), 但治療方法不同, 甚至相反。

本研究結果顯示, 腎結石中表現(xiàn)為無癥狀性腎結石的比例較高, 成人健康體檢中腎結石的發(fā)病率為2.93%。這些結石處于相對靜止狀態(tài), 即結石周圍未見積液, 復查超聲顯示結石大小、位置無變化；同時患者無血尿、疼痛等臨床表現(xiàn)。研究結果顯示無痛性血尿患者中腎結石的比例為4.33%, 這個比例雖然高于健康人, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這說明無痛性血尿與腎結石可能無關。單側輸尿管的尿液檢查證實10例為非腎結石性血尿, 腎活檢進一步證明為腎病引起的血尿。 Sellin等［4］研究顯示腎結石治療可以導致不可恢復的腎功能衰竭, 提示對于伴有腎結石的血尿患者應首先確定血尿來源, 再進行準確、合適的治療。這里說的誤診誤治不是說患者沒有腎結石及絕對不可以進行腎結石治療, 而是應該采取合理的治療方案, 在腎病的血尿發(fā)作期, 先以腎病為主, 等腎病緩解后, 再進行排石治療。

伴腎結石性腎病誤診原因：①腎結石屬于外科疾病, 隨著醫(yī)學發(fā)展, 分科越來越細, 外科醫(yī)師對內(nèi)科疾病的警惕性不高, 這類患者的病情往往被腎結石的臨床表現(xiàn)所掩蓋。②患者臨床癥狀簡單, 不伴有蛋白尿或者伴有輕微蛋白尿, 屬于門診患者, 缺少主治醫(yī)師持續(xù)診治的過程。③腎絞痛結石發(fā)病急、血尿明顯的理論已經(jīng)先入為主, “腎結石引起血尿”已經(jīng)得到醫(yī)患雙方默認。④位相顯微鏡可以鑒別血尿來源,但是畸形紅細胞比例20%～80%為混合性血尿區(qū), 難以鑒別。只有在腎病加重時, 才能給出明確診斷。⑤醫(yī)師工作繁忙,把精力集中于疑難雜癥的研究, 對腎結石不進行深究也是造成誤診的一個原因。

為減少伴腎結石性腎病的誤診, 若超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎結石周圍無積液, 無腎盂分離, 應在超聲診斷中提示“單純血尿性腎病不除外, 建議1周后復查”, 提醒臨床醫(yī)師注意。對于復查中發(fā)現(xiàn)腎結石大小、位置無變化者, 即為無癥狀性腎結石者, 不應急于進行腎結石治療, 應考慮伴腎結石性腎病可能, 避免誤診誤治。

綜上所述, 超聲在伴有腎結石腎病的診斷中, 具有方便、準確、無損害、易普及等優(yōu)點, 尤其適用于不能開展位相顯微鏡、腎活檢的醫(yī)療機構。

［1］ Coresh J , Astor BC, Greene T, et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.Am J kidney Dis, 2003, 41(1):1-12.

［2］ 劉東偉, 劉章鎖, 胡曉舟, 等.鄭州市城區(qū)成年人慢性腎臟病流行病學調(diào)查.中華腎臟病雜志, 2008, 24(9):603-608.

［3］ Peters HP, Hilbrands LB, Wetzels JF.Glomerular haematuria: not so benign? Neth J Med, 2008, 66(6):231-233.

［4］ Sellin L, Quack I, Weiner SM, et al.Nephrolithiasis and hematuria--sometimes a stony road to diagnosis.Clin Nephrol, 2005, 64(2): 151-154.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.036

2015-03-27］

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