張靜 杜明瑞

25例老年骨髓增生異常綜合征的臨床治療分析

張靜 杜明瑞

目的總結(jié)老年骨髓增生異常綜合征(MDS)的臨床診斷和治療經(jīng)驗, 以提高治療水平。方法從臨床癥狀、實驗室檢查、伴發(fā)疾病情況、治療方法、治療不良反應(yīng)以及治療效果等方面回顧分析本科治療的25例骨髓增生異常綜合征患者的病例資料。結(jié)果老年骨髓增生異常綜合征臨床表現(xiàn)多樣, 貧血是最常見癥狀, 患者均存在有不同程度的病態(tài)造血, 治療主要包括對癥支持、誘導(dǎo)分化、免疫調(diào)節(jié)、化療等方法, 但治療有效率低, 5年生存率低。結(jié)論老年骨髓增生異常綜合征的有效治療尚需深入研究, 在治療中應(yīng)充分考慮到疾病的分型、患者的機體狀況等, 尋找適合患者的最佳治療方案以期改善患者臨床癥狀, 提高生存質(zhì)量, 降低死亡率。

老年；骨髓增生異常綜合征；治療分析

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種起源于多功能造血干細胞的克隆異常增殖性疾病, 有較高向急性髓細胞白血病(AML)轉(zhuǎn)變的風(fēng)險。該病患者以老年人居多, 歐美國家報道中位發(fā)病年齡約為70歲, 且隨著年齡的增加發(fā)病率呈增高趨勢。我國則有臨床資料顯示MDS在國內(nèi)的中位發(fā)病年齡為50～60歲［1］, 低于歐美國家患者年齡水平。MDS異質(zhì)性強,臨床特征復(fù)雜多樣, 缺乏特異的治療手段, 且由于其高發(fā)人群為老年人, 受老年人機體基礎(chǔ)狀況的限制, 異體干細胞移植以及化療往往難以使用, 只能依賴輸血等對癥治療, 治療難度大, 預(yù)后較差。另一方面, 老年患者多數(shù)伴有不同的慢性疾病, 這些疾病可能在一定程度上掩蓋了MDS的癥狀, 從而給診斷帶來一定的困難。因此, 該病的診斷和治療一直是臨床關(guān)注的一個重點問題。本文回顧了本院2008～2012年收治的25例老年MDS患者的病例資料, 對其臨床特征和治療經(jīng)驗進行分析, 以提高臨床診治水平, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例老年MDS患者, 其中男16例、女9例,年齡54～81歲, 平均年齡(69.3±4.6)歲, 通過血常規(guī)、骨髓

穿刺、染色體、活體組織學(xué)等檢查確診。25例患者的FAB分型為：難治性貧血(RA)8例、環(huán)狀鐵粒幼細胞性貧血(RAS)7例、難治性貧血伴原始細胞增多型(RAEB)4例、轉(zhuǎn)變中的RAEB(RAEB-t)4例、慢性粒-單核細胞白血病(CMML)2例,排除了溶血性貧血、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等情況。

1.2 方法從患者就診時的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、伴發(fā)疾病情況、治療方法以及預(yù)后等方面對25例患者進行回顧性分析。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第2版［2］：完全緩解：貧血、出血癥狀消失, 外周血血紅蛋白(Hb)≥100 g/L, 白細胞(WBC)＞4.0×109/L, 血小板(PLT)＞80×109/L, 骨髓病態(tài)造血消失, 無幼稚細胞, 符合以上改變且持續(xù)半年以上；部分緩解：貧血、出血癥狀消失,外周血三系細胞有一定恢復(fù), 骨髓病態(tài)造血減輕, 原始細胞減少≥50%, 符合以上改變且持續(xù)至少2個月；進步：貧血、出血癥狀好轉(zhuǎn), 外周血Hb較治療前1個月內(nèi)增加30 g/L, 骨髓原始細胞減少；無效：經(jīng)充分治療不能達上述指標(biāo)者?？傊委熡行?完全緩解率+部分緩解率+進步率。

2 結(jié)果

2.1 入院臨床表現(xiàn) 患者入院時的主要臨床表現(xiàn)包括：①貧血與出血：所有患者均表現(xiàn)不同程度的貧血, 自述有心悸、乏力者11例(44.0%), 面色以及鞏膜蒼白明顯者9例(36.0%)。12例(48.0%)患者四肢、頸部或者軀干部皮膚散在有出血點, 8例(32.0%)患者訴近期有牙齦或者鼻出血病史。②發(fā)熱：13例(52.0%)患者入院時有發(fā)熱, 其中低熱(≤37.5℃)7例、中熱(37.6～38.9℃)4例, 高熱(39.0～40.0℃)2例。③淋巴結(jié)和肝脾腫大：入院有15例患者身體淺表部位淋巴結(jié)可觸及腫大, 伴或不伴壓痛；7例患者可觸及肝腫大, 4例患者脾腫大, 5例患者肝、脾均有腫大。④骨痛：4例患者有胸骨后壓痛。

2.2 實驗室檢查 入院行外周血、骨髓穿刺等檢查, 結(jié)果：①血紅蛋白輕度降低(91～120 g/L)9例(36.0%)、中度降低(61～91 g/L)12例(48.0%)、重度降低(30～61 g/L)4例(16.0%)。②外周血見網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減低13例, 白細胞降低6例、增高9例, 血小板減少4例；外周血涂片13例(52.0%)可見有核紅細胞、14例(56.0%)可見原始和(或)幼稚粒細胞。③骨髓穿刺涂片顯示骨髓增生活躍17例, 增生低下8例；所有患者均存在不同程度的病態(tài)造血, RA、RAS以紅系病態(tài)造血為主, 其中10例僅有紅系病態(tài)造血, 5例同時有粒系或(和)巨核系病態(tài)造血；RAEB、RAEB-t、CMML共10例患者均表現(xiàn)為三系病態(tài)造血, 以粒系和巨核系為主, 粒系原幼細胞比例增高, 細胞核分葉過多或過少, 核漿發(fā)育不平衡；有淋巴樣小巨核細胞、單圓核小巨核細胞和多圓核巨核細胞等巨核系異常骨髓象出現(xiàn)；血小板大小不均, 顆粒少見或缺如。

2.3 伴發(fā)疾病情況 25例患者伴發(fā)疾病情況包括：伴發(fā)高血壓18例、糖尿病7例、冠心病15例、腦血管病9例、潰瘍病7例、慢性阻塞性肺疾病4例、丙型肝炎1例。

2.4 治療情況 所有患者均給予支持治療。根據(jù)病情的不同, 對于貧血的糾正采用輸血、刺激造血等辦法。缺鐵的患者補充鐵劑, 對于不需要輸血或者只需少量輸血的患者給予大劑量促紅細胞生成素(EPO)治療；對于基礎(chǔ)EPO水平＜200 U/L的RA或RAEB患者以及基礎(chǔ)EPO水平＜500U/L的RAS患者, 聯(lián)合給予重組人粒細胞集落刺激因子；對于有血小板減少的患者可給予單采血小板以及重組人白介素-2進行治療；有粒細胞減少的患者給予低劑量粒細胞集落刺激因子以刺激粒細胞的再生, 有感染的患者給予抗感染治療。本組治療中15例RA和RAS患者的治療主要以糖皮質(zhì)激素、維生素(B12、C、B1)、雄激素、葉酸為主, 而10例RAEB、RAEB-t和CMML的治療則選用全反式維甲酸(10 mg, t.i.d.,口服)、小劑量阿糖胞苷(10～20 mg/m2、i.m.、q.d.或者b.i.d., 10～14 d為1個療程)、小劑量三尖杉酯堿及依托泊甙等誘導(dǎo)分化及化療, 同時應(yīng)用粒細胞集落刺激因子改善粒系造血。骨髓增生低下者中有6例給予了環(huán)孢菌素A調(diào)節(jié)免疫。所有患者治療過程中監(jiān)測肝、腎功能以及藥物不良反應(yīng), 并及時給予止吐、止痛、改善循環(huán)以及營養(yǎng)等對癥治療。

2.5 治療不良反應(yīng) 所有患者治療不良反應(yīng)輕微, 經(jīng)及時對癥處理不影響繼續(xù)用藥。消化系統(tǒng)癥狀最常見, 表現(xiàn)為口唇干裂19例、胃腸道反應(yīng)(納差、嘔吐、腹瀉)16例, 其次有8例患者出現(xiàn)用藥后頭痛, 5例患者有皮疹, 本組治療中有4例患者出現(xiàn)了肝功能異常, 表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高, 但給予調(diào)整用藥及保肝藥物治療后好轉(zhuǎn), 未發(fā)現(xiàn)因用藥導(dǎo)致的腎功能異常者。

2.6 療效和預(yù)后 本組治療無完全緩解病例, 6例部分緩解, 10例進步, 9例治療無效, 總治療有效率為64.0%。隨訪3～5年, 17例患者因轉(zhuǎn)化為急性白血病、感染、心力衰竭、呼吸衰竭或者放棄治療而死亡, 8例患者維持治療至今, 其中3例患者從初始起病至今生存期已滿5年, 故本組患者5年生存率為12.0%。

3 討論

老年骨髓增生異常綜合征的治療目前在臨床上仍是個棘手的問題, 目前主要的治療方法有：貧血的糾正、出血以及感染的控制等支持治療；誘導(dǎo)分化；免疫調(diào)節(jié)、化療以及外周血干細胞移植等, 但臨床使用價值均不是很大。相比而言,支持治療能夠較快的緩解癥狀, 但是需反復(fù)進行, 長期療效不能令人滿意, 患者往往最終轉(zhuǎn)化為白血病, 或者死于感染、難治性的貧血和出血。

目前, 不少研究報道支持骨髓增生異常綜合征患者中存在一定的免疫功能異常, 提出可以給予環(huán)孢菌素A等免疫調(diào)節(jié)藥治療, 但療效尚不肯定［3］。在本組觀察中也將環(huán)孢菌素A應(yīng)用于6例骨髓增生低下的患者, 未有明顯的治療效果。誘導(dǎo)分化可用于不能耐受化療的患者, 能減少不良反應(yīng), 但是其遠期療效也不理想。干細胞移植雖有望治愈骨髓增生異常綜合征, 但因造血生長因子、激素以及免疫抑制等后續(xù)治療的毒性較大, 極少數(shù)患者能夠耐受, 則更難以在老年患者中應(yīng)用［4］。以上這些均造成了該病在臨床上的治療困難。

綜上所述, 骨髓增生異常綜合征患者的治療尚需深入研究, 在治療中應(yīng)充分考慮到疾病的分型、患者的機體狀況等,尋找適合患者的最佳治療方案以期改善患者臨床癥狀, 提高生存質(zhì)量, 降低死亡率。

［1］ 王小欽, 林果為.282例原發(fā)性骨髓增生異常綜合征診斷和分型的前瞻性臨床研究.中華血液學(xué)雜志, 2006, 27(8):546-549.

［2］ 張之南, 沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京:科學(xué)出版社, 1998:258-267.

［3］ Steensma DP, Dispenzieri A, Moore SB, et al.Antithymocyte globulin has limited efficacy and substantial toxicity in unselected anemic patients with myelodysplastic syndrome.Blood, 2003, 101(6):2156-2158.

［4］ Cheson BD, Bennetl JM, Kan Tarjian H, et al.Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndrome.Blood, 2000, 96(12):3671-3674.

Clinical treatment analysis of 25 senile myelodysplastic syndrome cases

ZHANG Jing, DU Ming-rui.Department of Blood Rheumatoid Immune, Henan Puyang Oil Field General Hospital, Puyang 457000, China

ObjectiveTo summarize experience of clinical diagnosis and treatment for senile myelodysplastic syndrome (MDS), in order to improve therapeutic level.MethodsClinical data of 25 myelodysplastic syndrome patients in our hospital were retrospectively analyzed for their clinical symptoms, laboratory examination, complicated disease, treatment methods, adverse reactions, and curative effects.ResultsSenile myelodysplastic syndrome showed various clinical symptoms, which mainly included anemia.The patients all had different degree of dyshaematopoiesis.Symptomatic support, induced differentiation, immunoregulation, and chemotherapy were the main treatment methods.This disease had low effective rate in treatment and low 5-year survival rate.ConclusionEffective treatment for senile myelodysplastic syndrome is still in need of further research.Adequate consideration for disease type and patients’ body condition is necessary for applying preferred treatment measures to improve clinical symptoms, survival quality, and reduce mortality.

Senile; Myelodysplastic syndrome; Treatment analysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.010

2015-03-04］

457000 河南濮陽油田總醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科(張靜)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科(杜明瑞)