辛東

三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)24例臨床分析

辛東

目的 探討應(yīng)用三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)中避開與保留巖靜脈的重要性。方法 選取24例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行保留巖靜脈的顯微血管減壓術(shù), 觀察其臨床效果。結(jié)果 本組術(shù)后早期疼痛緩解患者21例(87.5%), 出院時(shí)延遲緩解3例(12.5%)；隨訪4個(gè)月～1年,有1例復(fù)發(fā)(4.2%)；24例患者均無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 利用顯微血管減壓術(shù)保留巖靜脈治療三叉神經(jīng)痛, 能顯著提高手術(shù)療效, 避免術(shù)中損傷, 能夠有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

原發(fā)三叉神經(jīng)痛；顯微血管減壓術(shù)；巖靜脈

目前醫(yī)學(xué)界治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有很多辦法, 但最有效的手術(shù)方式還是三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)。但手術(shù)過程中巖靜脈的損傷、切斷會(huì)導(dǎo)致腦干和小腦壞死, 后顱窩硬膜下血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。要減少并發(fā)癥, 關(guān)鍵是要減少巖靜脈的損傷。本文選擇2009～2013年在本院手術(shù)治療的24例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者, 進(jìn)行保留巖靜脈的顯微血管減壓術(shù), 取得了顯著療效, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男11例, 女13例；年齡38～69歲。左側(cè)三叉神經(jīng)痛13例, 右側(cè)11例。本組對(duì)象的典型表現(xiàn)為局限性、發(fā)作性的疼痛。且有明確的扳機(jī)點(diǎn)。疼痛分布：第一支痛3例, 第2支痛3例, 第3支痛6例, 第2、3支痛12痛。病程4個(gè)月～5年不等。

1.2 手術(shù)方法 患者采取全身麻醉后健側(cè)臥位, 選取患側(cè)乳突發(fā)際內(nèi)斜切口, 與發(fā)際平行, 長(zhǎng)4～5cm, 骨窗直徑2.5 cm,顯露橫竇與乙狀竇邊緣, 其上界暴露橫竇下緣, 其下界接近枕髁, 其前界接近乙狀竇背側(cè)緣。“Y”形剪開硬膜。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行, 首先向內(nèi)側(cè)牽拉小腦半球, 使小腦橋腦池打開。吸出排空腦脊液后, 剪開蛛網(wǎng)膜, 逐步顯露巖靜脈以及面、聽神經(jīng)。充分顯露探查三叉神經(jīng)根部, 尋找壓迫三叉神經(jīng)的血管, 會(huì)發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根部附近發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜有不同程度增厚、粘連的情況, 對(duì)患者神經(jīng)和血管有壓迫和束縛。手術(shù)中, 自Meclel氏囊到三叉神經(jīng)入腦干段(REZ)神經(jīng)根部進(jìn)行了暴露, 找到責(zé)任血管, 最常見的是小腦上動(dòng)脈, 其次為小腦前下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈。將責(zé)任血管松解、分離(REZ)。將適當(dāng)大小的Teflon棉片撕成團(tuán)狀放入責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根部之間。讓責(zé)任血管不再靠近橋腦處及三叉神經(jīng)根部, 使之緩解壓力, 注意同時(shí)勿因減壓材料造成新的壓迫。仔細(xì)沖洗術(shù)區(qū), 待無(wú)出血后, 嚴(yán)密縫合硬腦膜、肌層及皮膚, 逐層嚴(yán)密關(guān)顱。

2 結(jié)果

本組24例術(shù)后早期疼痛緩解患者21例(87.5%), 出院時(shí)延遲緩解3例(12.5%)；隨訪4個(gè)月～1年, 有1例復(fù)發(fā)(4.2%)；24例患者均無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

手術(shù)過程中合理而準(zhǔn)確的定位乳突后一平坦區(qū)域稱之為乳突后平臺(tái), 作為骨窗最理想的位置, 不會(huì)損傷橫竇, 同時(shí)能有效避免靜脈的損傷［1,2］。作為小腦重要的引流靜脈之一,巖靜脈接受來自腦干的腦橋橫靜脈、小腦半球上靜脈、小腦上腳靜脈、半球下靜脈, 水平裂靜脈、第四腦室外側(cè)隱窩等靜脈。后顱窩重要的引流靜脈是注入到巖上竇的小靜脈［3］。由于巖靜脈干壁薄且短, 并且跨越蛛網(wǎng)膜下間隙呈游離懸空狀, 長(zhǎng)為(2.9±0.2)mm, 外徑為(2.3±0.2)mm, 進(jìn)行小腦角探查術(shù)內(nèi)側(cè)牽壓小腦時(shí), 要注意到巖靜脈這一重要的解剖特征,避免傷害。雖然進(jìn)行電凝后將巖靜脈切斷能有效暴露手術(shù)視野, 但巖靜脈的切斷會(huì)導(dǎo)致腦干和小腦壞死, 后顱窩硬膜下血腫或小腦壞死, 是進(jìn)行顯微血管減壓手術(shù)致患者死亡的重要原因。

本組試驗(yàn), 在探索三叉神經(jīng)根部路徑的過程中, 采用了避開和保留巖靜脈的方法, 從巖靜脈與面、聽神經(jīng)間隙間進(jìn)入, 可全面保留包括巖靜脈在內(nèi)的血管的功能, 有利于找尋和處理責(zé)任血管, 有效避免手術(shù)中由于靜脈被切而造成的小腦靜脈性梗死的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

在實(shí)際操作中需注意以下幾點(diǎn)：①在找尋責(zé)任血管時(shí),要盡量避免過快吸出腦脊液, 以防止小腦及組織由于過度退縮后造成的巖靜脈撕裂引發(fā)出血, 或腦組織加速擺動(dòng)而產(chǎn)生的供血障礙。②確認(rèn)責(zé)任血管后, 將其分離向顱底推移使其離開三叉神經(jīng)入腦干段, Teflon棉墊做成橢圓的棉絮樣, 放置在血管及腦干之間, 避免其脫落。由于棉墊的脫落會(huì)導(dǎo)致責(zé)任血管重新壓迫神經(jīng), 這也是患者后期復(fù)發(fā)的一個(gè)主要原因。手術(shù)中, 如遇到各種情況導(dǎo)致責(zé)任血管無(wú)法安全脫離REZ, 可采用“責(zé)任動(dòng)脈懸吊法”。即將棉墊做出帶狀繞過血管, 然后使醫(yī)用膠固定于巖骨硬膜上, 能取得較好的效果,并能有效的減少并發(fā)癥。③在層層關(guān)顱時(shí), 要保證止血, 多次沖洗并檢驗(yàn)有無(wú)出血情況。沖水時(shí)動(dòng)作緩慢, 不能直接對(duì)顱神經(jīng)和腦干沖洗, 避免損傷。關(guān)閉硬腦膜時(shí), 要嚴(yán)密縫合后, 再用醫(yī)用膠封閉, 在乳突氣房上用骨蠟封填, 防止腦脊液發(fā)生滲漏。尚未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的患者, 需要進(jìn)行“三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)”, 三叉神經(jīng)感覺根的纖維靠近橋腦處時(shí), 觸覺在根的較前側(cè), 痛溫覺在較后側(cè), 所以切斷感覺根的外側(cè)3/4部分, 能使三叉神經(jīng)整個(gè)分布區(qū)的痛覺消失, 且能保留部分的觸覺, 手術(shù)后患者面部疼痛感可緩解, 但有面部麻木的后遺癥, 這也是該手術(shù)的一個(gè)缺憾［5］。

綜上所述, 利用顯微血管減壓術(shù)保留巖靜脈治療三叉神經(jīng)痛, 能顯著提高手術(shù)療效, 避免術(shù)中損傷, 有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］ 于炎冰, 張黎, 徐曉利, 等.責(zé)任動(dòng)脈懸吊法在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用 .中華神經(jīng)外科雜志.2006.22(12):726-728.

［2］ 任崇文, 曲春城, 王志剛, 等. 三叉神經(jīng)痛責(zé)任血管術(shù)中判定及手術(shù)療效.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013, 93(19):1482-1485.

［3］ 馬玉召, 王延偉, 張青, 等.顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛180例臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.2013.16(12):80-81.

［4］ 黃琦丹, 鄭捷敏, 文超勇, 等.顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)三叉神經(jīng)痛35例臨床分析.中國(guó)醫(yī)師雜志.2012.14(3):370-371.

［5］ 崔巖魁, 王卿峰, 王東曉, 等.顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效分析.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2010.16(3):175-176.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.034

2015-08-19］

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