張鵬 劉學(xué)友 張永福

30例內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除的臨床可行性

張鵬 劉學(xué)友 張永福

目的分析在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除的臨床可行性。方法 對30例接受經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除的垂體瘤患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 腫瘤全切除或近全切除、大部分切除、部分切除患者例數(shù)分別為24、4、2例。術(shù)后, 激素功能恢復(fù)至正常水平的患者為10例；存在視力損害的患者視力均得到良好改善；并發(fā)尿崩、腦脊液鼻漏例數(shù)分別為12、1例。結(jié)論 將經(jīng)蝶竇入路顯微切除垂體瘤手術(shù)應(yīng)用于臨床治療中可具有腫瘤全切除率高、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

垂體瘤；經(jīng)蝶竇入路；內(nèi)鏡

垂體瘤是臨床治療中較為常見的良性腫瘤, 其治療的首選方法為手術(shù)方式。垂體具有極為復(fù)雜的重要內(nèi)分泌功能,在垂體周圍存在多個重要結(jié)構(gòu), 因此在手術(shù)治療過程中存在較大難度, 且術(shù)后并發(fā)癥較多［1］。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用大大提高了垂體瘤手術(shù)治療的療效, 同時也降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在本次研究中, 本院對內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除的臨床可行性進(jìn)行研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2014年11月在本院接收的經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除的30例垂體瘤患者作為研究對象。其中男18例, 女12例；年齡34～78歲；平均年齡(49.7±7.3)歲；病程1～3年, 平均病程(2.4±0.5)年。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、視力減退、偏盲、垂體內(nèi)分泌功能紊亂。所有患者均接受影像學(xué)檢查?；颊哳^顱磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果顯示, 3例患者腫瘤直徑為2.0～3.0 cm, 27例患者為＞3.0 cm。

1.2 方法 手術(shù)時, 患者取仰臥位, 頭部向后仰至15°角。

對患者行全身麻醉和氣管插管操作后, 使用去甲腎上腺素生理鹽水棉片使兩側(cè)鼻腔黏膜發(fā)生收縮, 促進(jìn)鼻腔得到相應(yīng)擴(kuò)大, 降低出血。經(jīng)一側(cè)鼻孔進(jìn)行入路操作, 將鼻中隔黏膜切開, 對骨性鼻中隔進(jìn)行鈍性分離操作, 進(jìn)而將黏膜、軟骨、蝶竇前下壁骨質(zhì)進(jìn)行分離。對蝶竇開口進(jìn)行探查, 然后將其擴(kuò)大到合理寬度, 將蝶竇前壁打開, 并對蝶竇黏膜進(jìn)行相應(yīng)處理, 明確鞍底。在鞍底中部位置或者偏向腫瘤側(cè)將鞍底打開, 進(jìn)而進(jìn)行鞍底硬膜切開操作, 對硬膜進(jìn)行壓迫到達(dá)止血效果, 避免使用電凝。探查到腫瘤后, 應(yīng)用細(xì)針對血液、腦脊液等存在情況進(jìn)行探查, 探查結(jié)果明確為存在相關(guān)血液和腦脊液后再應(yīng)用尖刀行十字切口操作將腫瘤切除。在手術(shù)操作過程中, 需謹(jǐn)慎進(jìn)行每個步驟的操作, 避免鞍膈、頸內(nèi)動脈等收到損傷。腫瘤切除操作完成后, 需多瘤腔進(jìn)行沖洗、止血操作, 并進(jìn)行相應(yīng)的止血紗布或明膠海綿充填操作。應(yīng)用人工硬膜雙層將鞍底封閉, 促進(jìn)鼻黏膜復(fù)位。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)后接受頭顱MRI檢查時, 檢查結(jié)果顯示腫瘤全切除或近全切除、大部分切除、部分切除的患者例數(shù)分別為24、4、2例。30例患者的癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。接受手術(shù)后, 激素功能恢復(fù)至正常水平的患者為10例。存在視力損害的患者接受手術(shù)后, 視力水平都得到明顯改善。并發(fā)尿崩、腦脊液鼻漏的患者分別為12、1例。

3 討論

現(xiàn)階段, 在垂體腫瘤的治療上, 傳統(tǒng)開顱手術(shù)已經(jīng)被經(jīng)蝶竇入路取代, 經(jīng)蝶竇入路已經(jīng)成為垂體腫瘤臨床治療中最為常見的治療手段［2］。經(jīng)單鼻孔直接入蝶竇對垂體瘤進(jìn)行切除的治療方法在臨床應(yīng)用過程中不斷發(fā)生變化, 手術(shù)技術(shù)和方式不斷得到改進(jìn)和提高。單鼻孔蝶竇人路切除垂體瘤的手術(shù)方式在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)出來的優(yōu)點為創(chuàng)傷小、痛苦小、療效好等。但是垂體功能存在較大復(fù)雜性, 手術(shù)過程中的操作空間較小, 手術(shù)實際操作難度大。因此, 在手術(shù)過程中存在較大難度, 且術(shù)后并發(fā)癥較多。

在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的推動下, 內(nèi)鏡技術(shù)得到快速發(fā)展,其在神經(jīng)外科臨床診治中的應(yīng)用范圍越來越廣泛［3］。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路對垂體瘤進(jìn)行切除的手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用于垂體腫瘤的臨床治療中。單鼻孔經(jīng)蝶竇入路治療方式的優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾點：①術(shù)中無需對鼻底、鼻中隔黏膜進(jìn)行分離, 手術(shù)創(chuàng)傷微小、出血量少。應(yīng)用擴(kuò)鼻器可將鼻中隔直接掰斷, 到達(dá)蝶竇前壁。手術(shù)實際操作路徑較短, 手術(shù)步驟精簡, 有效降低了術(shù)后鼻中隔穿孔的發(fā)生率。②術(shù)后, 應(yīng)用明膠海綿對鞍內(nèi)蝶竇內(nèi)進(jìn)行填塞, 應(yīng)用EC膠將鞍底粘合。③術(shù)中無需將鼻小柱切除, 降低手術(shù)創(chuàng)傷。無需將梨狀孔下緣和前鼻棘進(jìn)行切除, 防止上齒槽神經(jīng)遭受損傷。

經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)的禁忌證主要有重癥慢性炎癥導(dǎo)致鼻腔存在畸形或過窄、鼻腔存在炎癥、蝶竇氣化不良等。該種手術(shù)方法的適應(yīng)證主要為垂體微腺瘤、垂體巨大腺瘤、垂體大腺瘤等。尿崩癥為經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)主要術(shù)后并發(fā)癥, 在本次研究中12例患者出現(xiàn)該種并發(fā)癥。該種并發(fā)癥通常在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生, 情況較為嚴(yán)重者需給予垂體后葉激素進(jìn)行處理, 情況持久的患者給予醋酸去氨加壓素片進(jìn)行處理。術(shù)后, 患者還會出現(xiàn)不同程度的高鈉低鉀血癥。該種癥狀發(fā)生的原因主要為丘腦渴覺中樞受到一定程度的損傷、滲透壓感受器遭受損傷, 導(dǎo)致抗利尿激素(ADH)的正常釋放出現(xiàn)障礙, 同時術(shù)后使用大劑量的糖皮質(zhì)激素而引起。對于存在該種并發(fā)癥的患者應(yīng)給予5%葡萄糖注射液進(jìn)行補(bǔ)充, 同時嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量, 注意補(bǔ)鉀, 使用適量的速尿。腦脊液也是經(jīng)蝶竇入路較為常見的并發(fā)癥之一?；颊咴谛g(shù)后1～3 d在鼻腔存在少量顏色暗紅的分泌物表示傷口滲血。如鼻腔分泌物不斷增多, 且顏色為淡紅或清亮無色則表明有腦脊液鼻漏發(fā)生, 需及時進(jìn)行針對性處理。

綜上所述, 內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤手術(shù)方式的應(yīng)用具有安全性高、療效好、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 李瑞峰, 王利鋒, 王學(xué)忠.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)切除垂體瘤94例分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 14(12):16-17.

［2］ 謝東, 郝貝貝.經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)19例診治體會.臨床合理用藥雜志, 2011, 4(36):137.

［3］ 劉旭, 鄭濤, 朱家偉, 等.顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的療效分析.中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(6):588-590.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.040

2014-12-18］

450000 鄭州頤和醫(yī)院