向勇 張鵬 朱正春

游離自體大網(wǎng)膜預(yù)防胃食管吻合口瘺的應(yīng)用體會

向勇 張鵬 朱正春

目的探討游離自體大網(wǎng)膜在預(yù)防食管癌賁門癌手術(shù)胃食管吻合口瘺方面的作用, 為胃食管吻合口瘺提供預(yù)防措施。方法 回顧性分析本院胸外科收治并手術(shù)治療的食管賁門癌病例120例,所有病例術(shù)中均使用自體游離大網(wǎng)膜包裹食管胃吻合口。結(jié)果 術(shù)后2例患者因意外損傷吻合口出現(xiàn)吻合口瘺, 其余118患者均未出現(xiàn)吻合口瘺, 順利出院。結(jié)論 游離自體大網(wǎng)膜能有效預(yù)防食管賁門癌術(shù)后胃食管吻合口瘺的發(fā)生。

食管癌；賁門癌；大網(wǎng)膜；吻合口；吻合口瘺

食管癌、賁門癌(以下統(tǒng)稱食管賁門癌)是嚴(yán)重危害人類健康, 在我國發(fā)病率較高的疾病。目前食管賁門癌主要采取手術(shù)切除為主的綜合治療方式［1］。胃食管吻合口瘺是食管賁門癌外科手術(shù)治療的最多見和死亡率較高的并發(fā)癥。吻合口瘺的預(yù)防在臨床工作中十分重要?，F(xiàn)總結(jié)本院胸外科采用自體游離大網(wǎng)膜包裹胃食管吻合口預(yù)防吻合口瘺120例患者臨床資料, 探討游離自體大網(wǎng)膜對吻合口瘺的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)本院胸外科2009年1月～2014年9月手術(shù)治療的食管賁門癌患者共120例, 其中男83例,女37例；年齡58～81歲, 平均年齡70.3歲；包括食管癌患者78例, 賁門癌患者42例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前均已確診。完善相關(guān)檢查,排除有手術(shù)禁忌者。消瘦明顯或合并有水電解質(zhì)平衡紊亂者,術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng), 并糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。行常規(guī)上消化道準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)中處理

1.2.2.1 麻醉 患者采用全身麻醉, 并行中心靜脈插管。

1.2.2.2 體位及切口 110例患者采取右側(cè)臥位, 經(jīng)左第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸手術(shù)。10例患者采取右側(cè)墊高30°平臥位。經(jīng)頸、右胸、腹部三切口手術(shù)。

1.2.2.3 方法 進(jìn)胸后, 首先充分游離食管腫瘤及胃。完整切除食管或賁門腫瘤, 90例經(jīng)左胸手術(shù)患者胃食管殘端用蘇州瑞索斯消化道管型吻合器吻合, 20例經(jīng)左胸手術(shù)患者及10例經(jīng)頸、右胸、腹部三切口患者胃食管殘端行手工吻合。所有患者胃食管吻合完成并行減張?zhí)幚砗? 均用游離自體大網(wǎng)膜在吻合口外松繞吻合口1周, 包裹吻合口并將大網(wǎng)膜固定幾針, 以免大網(wǎng)膜移走滑離吻合口周圍。術(shù)中常規(guī)置胃腸減壓管及胸引管。98例患者同時置腸營養(yǎng)管, 以便術(shù)后早期行胃腸道營養(yǎng)。

1.2.3 術(shù)后處理 98例置十二指腸營養(yǎng)管患者術(shù)后第2天便開始行胃腸內(nèi)流質(zhì)飲食營養(yǎng), 并于1周內(nèi)輔以深靜脈營養(yǎng),其余病例均禁食, 行深靜脈營養(yǎng)。同時所有病例早期均使用抗菌素控制感染。

2 結(jié)果

除2例人為因素意外引起吻合口損傷致吻合口瘺發(fā)生外, 其余病例均于術(shù)后9～12 d進(jìn)食流質(zhì)好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪3個月～5年, 所有患者生存期間均未出現(xiàn)吻合口瘺。

2例意外人為損傷者, 1例患者女, 61歲, 為上段食管癌經(jīng)頸、右胸、腹部三切口手術(shù)行頸部吻合。在術(shù)后第3天吸痰過程中損傷吻合口黏膜致吻合口瘺發(fā)生。經(jīng)頸部引流, 禁食并深靜脈營養(yǎng)3周后患者吻合口瘺愈合出院。1例患者男, 65歲, 為下段食管癌經(jīng)左胸手術(shù)者, 術(shù)后第7天, 患者家屬誤將胃腸減壓器充氣密閉后, 用力按壓胃腸減壓器致吻合口被氣壓沖開撕裂近1.5 cm, 經(jīng)二次手術(shù)后愈合出院。

3 討論

食管癌、賁門癌是我國最常見的惡性腫瘤之一, 手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療是食管賁門癌的首選治療方案。胃食管吻合口瘺是手術(shù)治療的最多見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 是食管癌賁門癌術(shù)后早期最主要的死亡原因［2］。目前食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為11.0%～26.5%［3］。吻合口瘺一旦發(fā)生, 處理較為棘手, 死亡率較高。

吻合口瘺的發(fā)生原因很多, 主要與吻合技術(shù)和手術(shù)操作、吻合口張力、吻合口組織嵌壓、吻合口局部缺血性損傷、感染、營養(yǎng)不良及術(shù)后胸胃過度膨脹等因素有關(guān)［4］。臨床上為預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生, 在術(shù)前都要作充分的準(zhǔn)備, 糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂, 改善患者的一般情況, 并進(jìn)行食管沖洗, 減輕食管黏膜水腫；術(shù)中操作輕柔細(xì)致, 組織對合良好, 線結(jié)松緊適度, 保護(hù)吻合口血供及降低吻合口張力；術(shù)后給予有效抗生素治療, 保持胃腸減壓及胸腔引流通暢, 加強(qiáng)營養(yǎng)支持, 防止水電解質(zhì)紊亂, 積極咳嗽排痰, 防止肺部感染。在此基礎(chǔ)上, 作者行食管賁門癌手術(shù)時, 吻合完成后游離患者自體大網(wǎng)膜組織, 松裹吻合口1周。

大網(wǎng)膜含有豐富的脂肪、毛細(xì)血管和巨噬細(xì)胞, 大網(wǎng)膜具有豐富的血供及淋巴組織, 具有較強(qiáng)大的存活和再生能力,具有粘附、抗感染、吸收等功能［5］, 容易同其他組織粘附愈合, 并建立廣泛的側(cè)支循環(huán)。本組病例, 術(shù)中用游離大網(wǎng)膜覆蓋吻合口。通過其強(qiáng)大的再生功能迅速在吻合口周圍形成側(cè)支循環(huán), 增加吻合口血供, 促進(jìn)吻合口愈合。同時通過大網(wǎng)膜的粘附, 吻合口組織迅速與周圍組織粘附粘連, 促進(jìn)吻合口愈合。即使形成吻合口瘺, 也由于吻合處與周圍組織粘連, 可封堵或減少消化液流出從而加快吻合口瘺的愈合［6］。

本組120例病例, 2例出現(xiàn)吻合口瘺的均有明顯的外在暴力致?lián)p傷因素, 其余118例患者未出現(xiàn)吻合口瘺?？梢娛彻苜S門癌手術(shù)中用游離自體大網(wǎng)膜包裹吻合口, 預(yù)防胃食管吻合口瘺的作用是明顯的, 效果良好, 并有操作方法簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn), 值得臨床借鑒。

［1］ 傅雪顏, 王浩, 吳佩卿.胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)36例分析.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2014, 20(3):296-298.

［2］ 李德生, 張鑄, 張昌明, 等.37例食管癌和賁門癌切除術(shù)后吻合口瘺臨床分析.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2005, 28(11):46-47.

［3］ 李瑞華, 黃春旭.基層醫(yī)院食管癌的治療現(xiàn)狀.中國基層醫(yī)藥, 2007, 14(1):89-90.

［4］ 王鵬程, 楊紹軍.食管癌根治術(shù)后吻合口瘺的原因分析及診治.醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(22):4087-4089.

［5］ 付強(qiáng), 孫冰峰, 付琮.帶蒂大網(wǎng)膜包繞食管胃吻合口瘺的療效觀察.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2009, 13(5):54.

［6］ 王熠, 游繼軍.食管癌手術(shù)方式改進(jìn)預(yù)防吻合口瘺130例臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(6):64-65.

Application experience of dissociative autologous omentum majus in prevention of gastroesophageal anastomotic fistula

XIANG Yong, ZHANG Peng, ZHU Zheng-chun.Department of Thoracic Surgery, Tongjiang County People’s Hospital, Bazhong 636700, China

ObjectiveTo investigate the effect of dissociative autologous omentum majus in prevention of gastroesophageal anastomotic fistula in surgery for esophageal cancer and cardiac cancer, so as to provide prevention measure for gastroesophageal anastomotic fistula.Methods A retrospecitve analysis was made on 120 cases with esophageal and cardiac cancer in chest surgery of our hospital, and all patients received dissociative autologous omentum majus to wrap gastroesophageal anastomotic stoma.Results There were 2 cases with anastomotic fistula after surgery due to accident injury on anastomotic stoma, and the other 118 cases had no anastomotic fistula and left the hospital.Conclusion Application of dissociative autologous omentum majus can effectively prevent gastroesophageal anastomotic fistula after esophageal cancer and cardiac cancer surgery.

Esophageal cancer; Cardiac cancer; Omentum majus; Anastomotic stoma; Anastomotic fistula

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.014

2014-12-10］

636700 通江縣人民醫(yī)院胸外科