范小輝 謝靈

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合過氧化氫造影診斷肛瘺的應(yīng)用價(jià)值

范小輝 謝靈

肛門直腸瘺管簡稱肛瘺是一種常見的肛腸疾病, 在國內(nèi)其發(fā)病率在肛腸疾病中約占1.67%～3.60%［1］。肛瘺多不能自愈, 故反復(fù)發(fā)作。術(shù)前明確肛瘺原發(fā)、繼發(fā)瘺管的解剖和內(nèi)口的位置, 有助于術(shù)中最大限度地減少醫(yī)源性損傷括約肌,同時(shí)有效提高手術(shù)成功率, 減少術(shù)后復(fù)發(fā)。作者將經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲與過氧化氫增強(qiáng)造影技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行研究并與手術(shù)結(jié)果相對照, 發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高肛瘺診斷的可視性和準(zhǔn)確率?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2013年5～8月收入院的89例肛瘺患者行術(shù)前經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲及過氧化氫超聲造影檢查, 其中男53例, 女36例, 平均年齡36歲。其中5例有肛門周圍膿腫手術(shù)史.2例有肛瘺手術(shù)史。所有患者均在超聲檢查后行手術(shù)治療。

1.2 儀器與參數(shù) 儀器采用HITACHI的EUB-6500超聲儀,經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭。

1.3 檢查方法 檢查前對患者講解檢查的目的與操作流程,有利于緩解患者緊張情緒, 有利于操作的順利進(jìn)行與圖像采集質(zhì)量的提高。患者于檢查前1 h常規(guī)行清潔灌腸, 檢查時(shí)取左側(cè)臥位, 探頭外套一次性乳膠避孕囊。探頭輕柔進(jìn)入肛管直腸內(nèi), 評價(jià)腸道清潔度, 如因直腸內(nèi)糞便、氣體等影響檢查則需重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查需以外括約肌、內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌等作為位置參照物, 由內(nèi)而外觀察肛瘺瘺管的走形有無分支, 瘺管與括約肌的關(guān)系, 有無內(nèi)口及內(nèi)口數(shù)目等參數(shù)。存儲超聲聲像圖。然再經(jīng)瘺管外口注入1.0～2.0 m.3%過氧化氫行直腸腔內(nèi)超聲瘺道造影檢查。從而進(jìn)一步明確瘺管的貫通性及其與內(nèi)口的關(guān)系。按照肛腸外科常用手術(shù)體位截石位鐘面描述法, 在超聲檢查軸面圖像上, 將肛管前正中位為12時(shí), 后正中位為6時(shí), 肛管左右正中位為3、9時(shí)［1］。

1.4 超聲聲像圖表現(xiàn) 瘺道的確認(rèn)：瘺道壁可為低回聲或高回聲；瘺管腔一般為低回聲, 少部分患者瘺管內(nèi)可見強(qiáng)回聲氣體樣反射, 部分患者瘺道呈形態(tài)多變的低回聲, 液化明顯時(shí)可見無回聲液化區(qū)或內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲, 這時(shí)提示瘺道感染。內(nèi)口的確認(rèn)：內(nèi)口聲像圖表現(xiàn)為局部黏膜小缺損或根樣出芽型表現(xiàn)；經(jīng)外口注入過氧化氫后可見瘺道回聲明顯增強(qiáng)。

1. 5 肛瘺分型 依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺［2］。

2 結(jié)果

本組89例肛瘺患者所有的超聲檢查操作均在手術(shù)前進(jìn)行, 檢查后全部病例都順利實(shí)施了手術(shù)治療。經(jīng)過氧化氫增強(qiáng)聯(lián)合直腸腔內(nèi)超聲檢查與單純經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查對瘺管分類的超聲診斷準(zhǔn)確率分別89.89%(80/89) 和80.90%(72/89)。對內(nèi)口位置的判斷準(zhǔn)確率分別為97.75%(87/89) 和 94.38%( 84/89)。超聲聯(lián)合造影診斷為單純性瘺55例, 復(fù)雜性瘺25例,其中低位瘺管 68例, 高位瘺管12例, 合并肛瘺感染或炎性浸潤13 例。單純經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢出單純性瘺管50例, 復(fù)雜性瘺22 例, 合并肛瘺感染或炎性浸潤13例。超聲聯(lián)合造影檢出2例盲管, 并在手術(shù)中得到印證, 而未經(jīng)造影前只檢出1例。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合過氧化氫造影檢查可提高肛瘺診斷及內(nèi)口判斷的可視性及準(zhǔn)確率。

3 討論

肛瘺是指肛門周圍皮膚或臀部皮膚與肛門直腸相通的一種膿性管道, 是肛腸外科的常見病, 約占肛門直腸疾病的25%［3］。肛瘺多為肛門直腸周圍膿腫潰破或切開后所遺留的慢性感染性管道, 一般只有一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口, 也有多發(fā)性的, 稱為復(fù)雜性肛瘺。肛瘺多不能自行愈合, 因?yàn)閮?nèi)口持續(xù)開放, 不斷有糞便及細(xì)菌侵入, 造成感染, 使管壁纖維化。加上管壁彎曲狹窄, 引流不暢, 有些患者即使外口皮膚愈合也只是暫時(shí)性的, 故肛瘺是手術(shù)復(fù)發(fā)率較高的疾病。目前肛瘺的臨床診斷要有明確的病史即肛周膿腫破潰或手術(shù)史；久治不愈的外口, 擠壓有分泌物；皮下觸到條索樣瘺管；探針檢查；X線碘油造影, 然后拍正、側(cè)位片以確認(rèn)瘺管的方向、分支以及是否通暢。目前肛腸外科治療肛瘺的兩大難題：一是術(shù)中括約肌損傷導(dǎo)致的大便失禁；二是術(shù)后復(fù)發(fā)。因此,術(shù)前確定肛瘺內(nèi)口、準(zhǔn)確判斷瘺道走形成為了有效解決上述兩大難題的關(guān)鍵［4］。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查因其操作簡單, 無痛苦, 無輻射、準(zhǔn)確率高、費(fèi)用低、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)近年來逐漸被應(yīng)用于肛瘺的診斷。經(jīng)大量臨床應(yīng)用證實(shí), 肛瘺術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲可獲取準(zhǔn)確的影像學(xué)信息, 可為臨床醫(yī)生提供有效的手術(shù)方案制定依據(jù)。

盡管經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合過氧化氫造影存在某些局限性, 但仍是一個(gè)快速、簡單且患者易于接受的診斷手段。它可以更全面地提瘺管、內(nèi)口及肛管括約肌三者之間的情況,這直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。當(dāng)經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲不能足夠深入和全面地了解肛瘺鄰近可能累及的盆腔和會陰部位時(shí), 也可以從外口注入過氧化氫, 這樣可以增加超聲診斷的準(zhǔn)確性,瘺管部位注入過氧化氫可以顯著增強(qiáng)瘺管的回聲效果, 使之由低回聲變成強(qiáng)回聲, 這種增強(qiáng)效果在某些無法確定瘺管走形或數(shù)目的情況下, 非常有幫助。本研究經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查聯(lián)合過氧化氫造影, 取得了較高的內(nèi)口定位、瘺道走形判斷準(zhǔn)確率。

綜上所述, 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合過氧化氫造影對肛瘺的診斷具有圖像清晰、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn), 對于肛瘺的診斷能提供有力的依據(jù), 具有較高的診斷價(jià)值, 可作為肛瘺術(shù)前必要的常規(guī)檢查。

［1］ 喻德洪. 現(xiàn)代肛腸外科學(xué) . 北京: 人民軍醫(yī)出版社 .1997:214.

［2］ Spencer JA, Ward J, Beckiniham IJ, et al. Dynamic contrastenhanced MR imaging of perianal fistulas. Am J Roentgeno.1996.167(9):735-741.

［3］ 陳少明, 田振國, 于慶環(huán), 等.肛腸病診療新技術(shù)圖解.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社.2008:85.

［4］ 劉明欣, 劉希家.手術(shù)治療肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)探析.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2008.10(3):57.

2014-11-04］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.072

110002 沈陽市肛腸醫(yī)院電診科(范小輝)；沈陽市渾南區(qū)醫(yī)院電診科(謝靈)