連獻(xiàn)杰

侵入性機(jī)械通氣在急性重癥心源性肺水腫治療中的應(yīng)用

連獻(xiàn)杰

【摘要】目的 探討侵入性人工機(jī)械通氣救治急性心源性肺水腫的療效。方法 對(duì)48例急性重癥心源性肺水腫患者在傳統(tǒng)常規(guī)治療同時(shí)加用人工機(jī)械通氣-呼吸機(jī)經(jīng)口插管進(jìn)行氣道正壓通氣治療，觀察通氣前后動(dòng)脈血?dú)庵衟H，PaO2，PaCO2，SaO2的變化以及患者HR，P，R，BP及臨床征象的變化，并選取32例使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的急性重癥心源性肺水腫患者作為對(duì)照組進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果 通氣治療后，48例患者臨床癥狀改善，pH，PaO2，PaCO2，SaO2等參數(shù)與治療前比較有差異，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。46例患者搶救成功，順利脫機(jī)。結(jié)論 對(duì)于在急性左心衰竭所致重癥肺水腫患者，在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上給予侵入性機(jī)械通氣治療，可及時(shí)糾正低氧血癥，是一種安全有效的輔助治療方法。若無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣已不能滿足治療需要，應(yīng)及時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。

【關(guān)鍵詞】心源性肺水腫；有創(chuàng)；機(jī)械通氣；心力衰竭

作者單位：455000河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

The Application of Invasive Mechanical Ventilation in Treatment of Acute Severe Cardiac Pulmonary Edema

LIAN Xianjie Anyang City The Sixth People's Hospital in He’nan Province Intensive Care Unit, Anyang 455000, China

[Abstract]Objective To explores the curative effect of invasive artificial mechanical ventilation treatment of the acute cardiac pulmonary edema. Methods Selected 48 cases of patients with acute severe cardiac pulmonary edema in the traditional routine treatment added with artificial mechanical ventilation at the same time. Arterial blood gas before and after observing ventilation in pH, PaO2, PaCO2, SaO2HR change and patient, P, R, BP and the change of clinical signs. And 32 cases of used noninvasive mechanical ventilation in patients with acute severe cardiac pulmonary edema as a control group for clinical observation. Results Ventilation after treatment, 48 patients with clinical symptoms improved significantly, the parameters such as pH, PaO2, SaO2PaCO2, compared with before treatment, P<0.05, had difference statistically significance, 46 patients rescue success, offline smoothly. Conclusion Artificial mechanical ventilation treatment of acute severe cardiac pulmonary edema, can rapidly improve symptoms and hypoxemia, rescuing severe acute pulmonary edema is a safe and effective auxiliary treatment of noninvasive positive pressure mechanical ventilation can’t meet the needs of the treatment, to give timely invasive mechanical ventilation.

[Key words]Cardiac pulmonary edema, Invasive detection, Mechanical ventilation, Heart failure

急性左心衰（ALVF）為心內(nèi)科的常見(jiàn)急重癥，患者病情發(fā)展迅速，急性進(jìn)展可導(dǎo)致休克。臨床治療上，常規(guī)藥物治療效果不佳，對(duì)于伴發(fā)呼吸衰竭的重癥左心衰患者死亡率高達(dá)78.1%[1]。現(xiàn)階段，在改善患者急性肺水腫上，機(jī)械通氣的運(yùn)動(dòng)改善了患者肺功能情況，對(duì)于伴有低氧血癥的患者更是提供了必要的呼吸支持，其臨床效果值得肯定[2-3]。選取我院2011年8月～2014年5月收治的48例急性重癥心源性肺水腫的患者，通過(guò)侵入性雙水平正壓通氣配合常規(guī)治療，評(píng)價(jià)最佳的通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)。

1　對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2011年8月～2014年5月我院收治的48例急性重癥心源性肺水腫患者作為觀察組，其中男27例，女21例，年齡50～86歲，平均年齡（60.5±9.5）歲。48例患者均有胸悶不適，肺部聽(tīng)診可聞及濕性啰音，胸部X線示兩肺門(mén)處滲出性病變。病因：高血壓性心臟病12例、腎性高血壓2例、風(fēng)濕性心瓣膜病4例，冠心病28例、擴(kuò)張型心臟病2例。選取同期我院收治的32例使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的急性重癥心源性肺水腫的患者作為對(duì)照組。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

具體入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）心源性疾病所致呼吸功能異常，體征符合急性左心功能不全的表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診可聞及濕性啰音，伴或不伴第三心音。（2）心功能評(píng)級(jí)（NYHA）為Ⅳ級(jí)。（3）胸部X線可見(jiàn)肺充血征象。（4）PaO2＜60 mm Hg，Bp＞90/60 mm Hg，出現(xiàn)意識(shí)障礙。（5）排除合并嚴(yán)重其他疾病及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，影響通氣治療的患者。

2　方法

2.1 治療方法及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

常規(guī)治療：患者采取坐位或半臥位，給予血管活性藥、利尿及正性肌力藥物。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行，進(jìn)行經(jīng)口氣管插管、侵入性雙水平正壓通氣治療，具體模式為BiPAP。參數(shù)設(shè)置為：吸氣壓力（IPAP）從4 cm H2O開(kāi)始，設(shè)置過(guò)程中最大為18 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）從3 cm H2O開(kāi)始，逐步增加為4～12 cm H2O，吸氧濃度為40%～80%，呼吸機(jī)備用頻率：12～20 次/min，吸呼比（I：E）1：1.5～2。根據(jù)患者表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜類藥物，如咪達(dá)唑侖。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）密切檢測(cè)患者生命體征變化，包括心率、呼吸、肺部聽(tīng)診情況等。（2）比較動(dòng)脈血?dú)狻⒀獕鹤兓?，具體為治療前、治療后2 h、8 h。（3）治療24 h后臨床有效率。（4）評(píng)價(jià)治療并發(fā)癥。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：癥狀消失，肺部聽(tīng)診正常，心率、血壓、呼吸及PaO2、SaO2檢測(cè)均正常。（2）有效：癥狀和體征改善，PaO2、SaO2好轉(zhuǎn)。（3）無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3　結(jié)果

觀察組48例急性重癥心源性肺水腫患者在給予通氣治療后，P、BP、R及PaO2、SaO2檢測(cè)均出現(xiàn)了變化，優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在入院常規(guī)治療時(shí)，48例患者均有意識(shí)障礙，其中淺昏迷13例，嗜睡29例，意識(shí)模糊6例。給予通氣治療12 h，所有患者意識(shí)全部恢復(fù)為清楚，無(wú)口唇發(fā)紺及胸部不適，呼吸正常，肺部聽(tīng)診啰音較入院時(shí)減少。復(fù)查心電圖示心肌缺血改善，未見(jiàn)新發(fā)心律失?；颊?。在并發(fā)癥上，9例患者行通氣治療意識(shí)恢復(fù)為清醒后，拒絕繼續(xù)行通氣治療，經(jīng)積極溝通處理，改為SIMV或SIMV＋PS后患者逐步耐受，其中3例患者出現(xiàn)低血壓表現(xiàn)，經(jīng)降低支持壓力、減少潮氣量，靜脈給予多巴胺泵入處理后，血壓均恢復(fù)正常；3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 g，ivgtt，q 8 h后得到控制。2例出現(xiàn)拔管后聲音嘶啞，發(fā)音困難，經(jīng)給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg，iv，q 12 h，均在48 h內(nèi)緩解。所有患者通氣時(shí)間最短8 h，最長(zhǎng)7

d，其中1例心肌梗死患者機(jī)械通氣治療期間，因心臟破裂死亡，1例合并雙側(cè)胸腔積液的患者并發(fā)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流緩解后，中途退出治療。其余患者全部順利脫機(jī)。對(duì)照組32例患者中，18例中途病情加重，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，6例出現(xiàn)多臟器功能障礙而死亡，8例患者得到緩解并脫機(jī)后藥物控制。

4　討論

急性左心衰患者急性肺水腫所致低氧血癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。其進(jìn)展迅速，患者可在很短時(shí)間內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)為昏迷，出現(xiàn)呼吸功能異常，表現(xiàn)為點(diǎn)頭樣呼吸，如不及時(shí)處理，隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸驟停。隨著對(duì)心衰的研究的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣治療在搶救嚴(yán)重急性左心衰患者中的應(yīng)用逐漸得到了認(rèn)可，其對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)的改變成為研究熱點(diǎn)[4]。本文研究發(fā)現(xiàn)，緊急經(jīng)口插管進(jìn)行機(jī)械通氣可顯著改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，及時(shí)挽救患者的生命，改善患者的意識(shí)狀態(tài)。急性心源性肺水腫患者常出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸窘迫，胸腔內(nèi)為維持正常呼吸壓力，致使胸腔負(fù)壓升高，增加了左心室的后負(fù)荷。因此在常規(guī)藥物治療時(shí)，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)較為頑固的低氧血癥和高碳酸血癥，對(duì)于這類患者，及時(shí)進(jìn)行氣管插管和正壓通氣以改善動(dòng)脈血氧飽和度及肺泡通氣是必要的[5]。急性肺水腫患者在建立機(jī)械通氣后通常能迅速改善血氧飽和度，有時(shí)也改善心輸出量。機(jī)械通氣中PEEP的支持在心源性肺水腫的搶救中顯示出積極有益的作用[6]。PEEP的作用機(jī)制主要是：（1）PEEP升高胸膜腔內(nèi)壓，減少了靜脈血回流和減輕心臟前負(fù)荷。當(dāng)存在左心功能不全和前負(fù)荷增加時(shí)，PEEP可以改善左心功能。（2）PEEP可以增加肺血管阻力，增加右心后負(fù)荷和減少左心的充盈。（3）PEEP可使室間隔移動(dòng)而使左心室的順應(yīng)性減低。對(duì)急性肺水腫患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證學(xué)者們的意見(jiàn)不完全一致，有些學(xué)者主張?jiān)缙趹?yīng)用，但大多數(shù)學(xué)者傾向于有以下情況時(shí)應(yīng)用：（1）嚴(yán)重的肺水腫經(jīng)較高濃度氧療未能糾正嚴(yán)重缺氧，PaO2＜55 mm Hg，SaO2＜0.85，或伴有PaCO2的升高，pH的降低。（2）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。（3）經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣和內(nèi)科常規(guī)治療，病情未好轉(zhuǎn)且有惡化趨勢(shì)。（4）心跳驟?；蜃灾骱粑?jié)律不齊，出現(xiàn)呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?。（5）當(dāng)嚴(yán)重心源性肺水腫出現(xiàn)休克時(shí)，可以邊糾正休克邊插管行機(jī)械通氣，并采用機(jī)械輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏等。

綜上所述，對(duì)于在急性左心衰竭所致重癥肺水腫患者，在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上給予侵入性機(jī)械通氣治療，可及時(shí)糾正低氧血癥，改善患者癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1] 王繼芹，孫克玉，蔡振林. 機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（2）：150-151.

[2] Nadar S，Prasad N，Taylor RS，et al. Positive pressure ventilation in the management of acute and chronic cardiac failure：A systematic review and meta_analysis[J]. Int J Cordial，2005，99（2）：171-185.

[3] Luecke T，Pelosi P，Clinical review：Positive end_expiratory pressure and cardiac output[J]. Crit Care Med，2005，9（6）：607-621.

[4] 陸志華，馬小董，王燕． 呼氣末正壓機(jī)械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克一例[J]. 中華內(nèi)科雜志，1999，38（1）：8.

[5] 朱蕾. 心源性肺水腫的機(jī)械通氣治療和機(jī)械通氣相關(guān)性肺水腫[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006（5）：246.

[6] 俞森洋. 機(jī)械通氣臨床實(shí)踐[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：637.

通訊作者：連獻(xiàn)杰，E-mail：lxianjie@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.084

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）19-0112-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R541.6+3