高行德

·診療體會·

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用體會

高行德

目的 探析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選取2011年1月～2014年10月，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣行手術(shù)128例患者，分析患者預(yù)后。結(jié)果 18例雙側(cè)瞳孔散大（12例在1 W內(nèi)死亡或自動出院，6例最終植物狀態(tài)生存）；42例單側(cè)瞳孔散大者，無死亡，7例植物狀態(tài)生存，按照GOS評分，3分6例，4～5分29例。其余患者皆為4～5分。14例患者為顳葉多發(fā)挫裂傷者，于顳骨巖部后上方發(fā)現(xiàn)新發(fā)挫傷或血腫殘余，皆未再次手術(shù)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重顱腦創(chuàng)傷，能夠減輕顱內(nèi)壓，保護患者腦組織功能，改善預(yù)后。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣；重型顱腦創(chuàng)傷

重型顱腦創(chuàng)傷是迄今為止治療效果差、社會負擔(dān)重的常見臨床疾病。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣是目前救治重型顱腦創(chuàng)傷最廣泛應(yīng)用的術(shù)式，不同的醫(yī)生應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣的效果不盡相同[1]。選取我院使用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣行顱腦創(chuàng)傷手術(shù)約128例，對照不同的患者的臨床效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年10月于我院行共行顱腦創(chuàng)傷手術(shù)的患者158例，以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣行手術(shù)128例，其中男86例，女42例；年齡16～72歲。平均年齡（42.4±0.35）歲。按照GCS評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中3～5分的24例，6～8分的82例，9～12分的22例。其中雙側(cè)瞳孔散大合并昏迷者18例，單側(cè)瞳孔散大，光反射消失，合并意識障礙者42例。

1.2 方法

所有患者均在手術(shù)之前行1～3次頭顱CT檢查，所有病例均表現(xiàn)為硬膜下血腫，額、顳葉腦挫裂傷。其中，額、顳葉兩處腦挫裂傷的86例，額、顳葉多發(fā)性腦挫裂傷的28例。12例患者顳葉硬膜下血腫合并彌漫性腦腫脹，雙側(cè)瞳孔散大。雙側(cè)創(chuàng)傷者未收入本組。所有病例標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣下行血腫、腦挫裂傷清除后，嚴(yán)密縫合硬膜。12例彌漫性腦腫脹者，行額、顳葉前部及底部切除，行內(nèi)減壓，但腦組織未見回縮，繼續(xù)疝出骨窗，予以硬膜敞開，全層縫合切口。

2 結(jié)果

128例患者中，18例雙側(cè)瞳孔散大者有12例在1 W內(nèi)死亡或自動出院，6例最終植物狀態(tài)生存。42例單側(cè)瞳孔散大者，無死亡，7例植物狀態(tài)生存，按照GOS評分，3分6例，4～5分29例。其余患者皆為4～5分。14例患者為顳葉多發(fā)挫裂傷者，于顳骨巖部后上方發(fā)現(xiàn)新發(fā)挫傷或血腫殘余，皆未再次手術(shù)。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣不能拘泥于“標(biāo)準(zhǔn)”二字，而應(yīng)該根據(jù)受傷機制、臨床表現(xiàn)、影像資料而個體化應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣。在具體應(yīng)用過程中，以下幾點應(yīng)予以考慮。

3.1 暴露范圍

前至額極，向內(nèi)側(cè)可至大腦鐮，向后可暴露蝶骨嵴外側(cè)，巖骨上方。顱腦創(chuàng)傷中由對沖機制所致者，多數(shù)挫裂傷及血腫部位位于額極、額葉底部，顳極，顳葉之巖骨上方等部位，這些部位的病變使用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣完全可以在直視下處理，清除挫傷、清除血腫，止血確切。牽拉輕，避免對周邊腦組織的進一步損傷。但有些患者因為受傷過程中剪切力的作用，在巖骨的上方存在挫傷灶，此時用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣不能在直視下處理病灶，可將切口后肢向枕部延伸，將骨窗后擴2 cm即可滿足要求。

3.2 骨窗大小

標(biāo)準(zhǔn)骨瓣一般可形成10 cm×12 cm的骨窗。由腦挫傷、血腫所致的腦水腫，顱內(nèi)高壓，這樣大的骨窗完全可以滿足要求。骨窗大于5 cm×5 cm即可有減壓效果。清除血腫、挫傷時要耐心細致，盡量全清血腫、挫傷，最大限度的保護血管，尤其是靜脈，盡量避免再出血。不必過分追求骨窗的大，但要求骨窗足夠低，蝶骨嵴的外側(cè)盡可能的咬除，骨窗下緣平中顱凹底，因為腦疝的成因是顳葉內(nèi)側(cè)的海馬溝回，要讓顳葉的下方充分向外，才能減少腦干的受壓，及腦水腫對腦干的激惹。骨窗如果達不到顱底，顳葉下方受束縛，形成所謂的“門檻效應(yīng)”[3]。切口的下緣平顴弓上緣是不夠的，應(yīng)該到顴弓的中份，部分患者的顳肌發(fā)達，或挫傷水腫，不易牽拉，切口應(yīng)更低。后面暴露顴弓的上緣及關(guān)鍵孔。

3.3 降低顱內(nèi)壓

應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓，通常的做法是快速開顱、開放硬膜，清血腫和挫裂傷，于正式手術(shù)前先切小口鉆洞放血，以期快速降顱壓，但效果并不理想。目前的創(chuàng)傷理念推行“階梯性減壓”、“控制性降壓”。因此，應(yīng)快速開顱和去骨瓣，但骨瓣去除后可有所緩和，不需著急開放硬膜。因為骨瓣去除后，顱內(nèi)壓已降低了一部分，但腦組織并沒有發(fā)生移位。可懸吊硬膜，適時平衡顱內(nèi)壓。待腦組織完全無張力時，擴大硬膜的切口，進而完成手術(shù)。整個手術(shù)過程中，腦組織未發(fā)生明顯的移位[4]。

3.4 術(shù)后縫合

手術(shù)結(jié)束后，提倡用人工腦膜或自體筋膜連續(xù)或間斷嚴(yán)密的縫合硬膜，以往的做法是硬膜開放，但不縫合。其劣勢在于腦組織沒有硬膜的束縛，可能嵌頓于骨窗邊緣導(dǎo)致缺血和壞死，腦組織的壓力不易達到平衡，切口的腦脊液漏導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

3.5 內(nèi)減壓

我院近幾年共行內(nèi)減壓12例，存活病例僅1例。目前尚無法確定內(nèi)減壓與生存率之間是否存在直接的關(guān)聯(lián)。大部分的患者術(shù)后復(fù)查CT顯示腦腫脹嚴(yán)重，顱內(nèi)壓極高，而內(nèi)減壓所造的空間仍存在，腦組織缺乏順應(yīng)性，不占據(jù)所造空間。腦腫脹的機制和腦水腫的機制不同，如遇到此類狀況，應(yīng)迅速結(jié)束手術(shù)，快速關(guān)顱。如僅為減輕腦水腫而實行內(nèi)減壓，則不必要，也沒有根據(jù)。因為腦組織的存在是有其自身的價值的[5-8]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重顱腦創(chuàng)傷，能夠減輕顱內(nèi)壓，保護患者腦組織功能，改善預(yù)后。

[1]魏山，武峰.重型顱腦創(chuàng)傷行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療的臨床分析[J].中外健康文摘，2013（48）：10-11.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2001：393.

[3]李冰，趙誠.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（10）：1057-1058.

[4]易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關(guān)鍵問題的處理[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）：3.

[5]王正銳，李平，高永清，等.逐步控制性減壓手術(shù)治療重型、特重型顱腦創(chuàng)傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（11）：1154-1156.

[6]朱友超.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷臨床效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（8）：68-69.

[7]尤偉.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型顱腦創(chuàng)傷心得體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（7）：94-95.

[8]王東曉，韓東，王卿峰，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者血清S100B蛋白的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（1）：22-23.

The Experience of Standard Large Bone Falp in Severe Craniocerebral Trauma Operation

GAO Xingde Nanjing Gulou Hospital Group Suqian The People’s Hospital Neurosurgery，Nanjing 223800，China

Objective Analysis standard large bone falp in severe craniocerebral trauma operation.Methods Selected 128 cases with standard large bone falp in severecraniocerebral trauma operation from January 2011 to October 2014，were retrospectively analyzed patient prognosis.Results 18 cases of bilateral mydriasis（12 patients died or were discharged within a week，six cases of final vegetative state），42 cases of unilateral mydriasis，no death，seven cases of vegetative state，according to GOS score，3 in 6 cases，29 cases 4 to 5 scores.The remaining patients are all 4 to 5 scores.14 patients with multiple temporal lobe contusion，above the petrous bone after the discovery of new hair contusion or hematoma residue，garnered reoperation.Conclusion Standard decompressive craniectomy treatment of severe traumatic brain injury，reduce intracranial pressure，protect brain tissue function，improve prognosis.

Standard large bone falp，Severe craniocerebral trauma

R651.1+5

B

1674-9308（2015）29-0141-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.099

223800南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷人民醫(yī)院神經(jīng)外科