趙延玲 吳江燕

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，平頂山467000）

繼發(fā)性功能障礙預(yù)防知識(shí)在康復(fù)教育中的意義

趙延玲 吳江燕

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，平頂山467000）

探討繼發(fā)性功能障礙預(yù)防知識(shí)在康復(fù)教育中的意義。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育，臨床護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，患者及家屬給予康復(fù)知識(shí)教育，功能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。早期入院康復(fù)治療有助于減少繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生，提高患者的日常生活能力。

繼發(fā)性功能障礙；康復(fù)教育

由于衛(wèi)生部的重視，目前國(guó)內(nèi)大部分二級(jí)甲等醫(yī)院已開(kāi)設(shè)了康復(fù)科，各醫(yī)學(xué)院校也都相應(yīng)開(kāi)設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)課程?？祻?fù)被稱(chēng)為“第三醫(yī)學(xué)”或醫(yī)學(xué)的“第三階段”，有一系列相應(yīng)的措施。康復(fù)旨在通過(guò)醫(yī)療手段，使病人恢復(fù)日常生活能力，并最終能重新回歸社會(huì)繼續(xù)作為社會(huì)中健康的一員而生活和工作?？祻?fù)無(wú)論是對(duì)于患者本身，還是對(duì)于家庭和社會(huì)，都有重要意義。但我們?cè)诳祻?fù)臨床工作中發(fā)現(xiàn)，到我科接受治療的患者中，約50%有程度不等的繼發(fā)性功能障礙，其原因主要是醫(yī)生、護(hù)士、家屬及患者本人對(duì)發(fā)病早期的護(hù)理以及預(yù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)識(shí)不足或根本不知道，以及早期護(hù)理不當(dāng)。

在康復(fù)實(shí)踐中，我們有這樣一種體驗(yàn)，即ICU或CCU救治后的患者，繼發(fā)性功能障礙的程度與其搶救的病程和在這類(lèi)病房住院的時(shí)間呈正相關(guān)，由于發(fā)病早期醫(yī)、患均把注意力放在危重患者生命體征的監(jiān)控和疾病本身的治療上，忽略了早期康復(fù)，從而導(dǎo)致繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生。如關(guān)節(jié)攣縮畸形、肌肉萎縮、肩一手綜合征、廢用綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為下一步康復(fù)治療帶來(lái)了很大困難［1］，不僅延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間，而且預(yù)后也很差，還浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，同時(shí)也給患者本人造成了長(zhǎng)期的痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果提高醫(yī)患雙方的康復(fù)意識(shí)，進(jìn)行積極的早期干預(yù)［2］，完全可以減少或避免繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生。

1 目前存在的問(wèn)題

1.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)本科教育不夠目前，本科生的康復(fù)醫(yī)學(xué)必修課只有十幾個(gè)學(xué)時(shí)，內(nèi)容以康復(fù)概念為主，臨床使用性不強(qiáng)，而且大多沒(méi)有實(shí)習(xí)時(shí)間，即使有也是參觀康復(fù)科的訓(xùn)練儀器，根本沒(méi)有到臨床實(shí)地觀察和實(shí)踐［3］，在本科教學(xué)中，雖然每種疾病的治療中都有預(yù)防并發(fā)癥的內(nèi)容，但敘述比較籠統(tǒng)，對(duì)預(yù)防早期并發(fā)癥的具體防治手段，沒(méi)有系統(tǒng)地講解或根本就沒(méi)有講解，因此造成臨床醫(yī)生對(duì)早期康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，只重視本專(zhuān)業(yè)疾病的治療，而忽視早期康復(fù)臨床干預(yù)的效果和重要性。

1.2 臨床醫(yī)生對(duì)康復(fù)的重視程度不夠臨床醫(yī)生都很重視本專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療問(wèn)題，但對(duì)康復(fù)的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，認(rèn)為功能康復(fù)是以后的事情，應(yīng)由康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師負(fù)責(zé)，從而忽略了早期康復(fù)的重要性。這無(wú)疑與康復(fù)醫(yī)學(xué)在校教育和繼續(xù)教育的力度不夠有關(guān)。

1.3 護(hù)士的康復(fù)醫(yī)學(xué)在校教育和重視程度不夠目前，護(hù)士學(xué)校的教學(xué)重點(diǎn)是基本操作和基本理論等，對(duì)康復(fù)護(hù)理的臨床實(shí)踐重視不夠，對(duì)危重患者的基本生命體征的觀察等要求很多，而對(duì)康復(fù)護(hù)理的要求卻很少，護(hù)士對(duì)定時(shí)翻身意識(shí)非常強(qiáng)，但對(duì)偏癱患者的良肢位擺放和如何保護(hù)肩關(guān)節(jié)，預(yù)防肢體痙攣等的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

1.4 康復(fù)科醫(yī)生缺少臨床科室介入機(jī)制目前，各大醫(yī)院的康復(fù)科都沒(méi)有真正發(fā)揮其作用，在醫(yī)院中都是比較被動(dòng)的輔助科室，很少能夠早期參與重癥患者的康復(fù)治療和早期并發(fā)癥的防治工作。而患者出現(xiàn)并發(fā)癥后再由康復(fù)科介入，往往為時(shí)已晚。例如：由于2～3周臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮，卻需要大約2～3個(gè)月的時(shí)間能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，給患者帶來(lái)軀體上和精神上的雙重痛苦，以及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而大部分并發(fā)癥完全可以通過(guò)早期干預(yù)加以預(yù)防。所以，早期康復(fù)干預(yù)，早期預(yù)防對(duì)患者的預(yù)后極為重要，應(yīng)強(qiáng)調(diào)防患于未然。

1.5對(duì)患者家屬缺乏康復(fù)知識(shí)及簡(jiǎn)單康復(fù)技術(shù)宣教很少有家屬能夠掌握最基本的早期康復(fù)護(hù)理技能，因?yàn)闆](méi)有人向他們講授具體的早期康復(fù)護(hù)理知識(shí)，有的家屬也知道應(yīng)該早期給患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，但如何活動(dòng)合理，一天應(yīng)該活動(dòng)幾次，活動(dòng)量的多少等都不十分了解，根本沒(méi)有意識(shí)到他們才是早期康復(fù)的中堅(jiān)力量，從而使這部分人力資源白白地浪費(fèi)掉。

1.6 對(duì)患者的康復(fù)宣教不夠一般情況下，臨床醫(yī)生很少向患者講解或解釋早期康復(fù)的重要性，而患者都認(rèn)為自己已經(jīng)患了重病應(yīng)該靜養(yǎng)，認(rèn)識(shí)不到早期康復(fù)的重要性，所以，當(dāng)家人或醫(yī)護(hù)人員讓其適當(dāng)活動(dòng)時(shí)非常不以為然，加之活動(dòng)時(shí)伴有疼痛，更加不愿意活動(dòng)。久而久之，自然會(huì)出現(xiàn)肩-手綜合征、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓等并發(fā)癥［1］。

2 解決方法

首先，對(duì)早期康復(fù)和繼發(fā)性并發(fā)癥應(yīng)給予足夠的重視，目前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著醫(yī)療技術(shù)和藥品研發(fā)的不斷進(jìn)步，腦血管病和腦外傷患者的存活率顯著提高，相應(yīng)地由這些疾病導(dǎo)致的殘障也越來(lái)越多，另一方面，伴隨經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們對(duì)自己的生活質(zhì)量要求也越來(lái)越高，這對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療無(wú)疑是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，康復(fù)作為一種不可缺少的醫(yī)療手段，已被廣大醫(yī)務(wù)工作者和人民群眾逐步認(rèn)可和接受。

2.1 加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)教育以教育入手，在本科教育的課時(shí)安排上應(yīng)有重點(diǎn)地安排康復(fù)醫(yī)學(xué)的各論內(nèi)容，康復(fù)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)科學(xué)［4］，因此在課程安排上要結(jié)合臨床實(shí)踐，注重康復(fù)教育內(nèi)容的合理性，在教學(xué)中，應(yīng)利用目前現(xiàn)有的高科技手段，如多媒體，通過(guò)鮮明的畫(huà)面，結(jié)合教師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行感官性較強(qiáng)的教育，感官教學(xué)對(duì)康復(fù)教學(xué)是非常重要的，它既能解決康復(fù)醫(yī)學(xué)課時(shí)較少的矛盾，同時(shí)也解決了實(shí)踐少的問(wèn)題，特別是對(duì)實(shí)習(xí)時(shí)間很少的安排，會(huì)起到事半功倍的效果。康復(fù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性很強(qiáng)，通過(guò)多媒體手段，讓學(xué)生多聽(tīng)，多看，感受臨床可能遇到并發(fā)癥所帶來(lái)的危害，可加深學(xué)生對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的印象，對(duì)今后的臨床工作會(huì)起到不可估量的作用。

2.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的康復(fù)理念的教育護(hù)士早期康復(fù)介入對(duì)預(yù)防患者的繼發(fā)性功能障礙有很大作用，因此，對(duì)護(hù)士的康復(fù)理念教育應(yīng)象注重“三基”教育那樣，特別是ICU、CCU等病房，以及收治較重患者的科室，護(hù)士應(yīng)該定期接受系統(tǒng)康復(fù)理念、康復(fù)護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)，要求她們有一定的康復(fù)理論、康復(fù)意識(shí)和康復(fù)技術(shù)知識(shí)，這樣才可以大大地降低繼發(fā)性功能障礙導(dǎo)致的殘疾，同時(shí)，還應(yīng)該讓這些科室的護(hù)士到康復(fù)中心參觀、見(jiàn)習(xí)，以加強(qiáng)她們的康復(fù)理念和技能。

2.3 充分發(fā)揮現(xiàn)有康復(fù)科的作用重癥患者在早期就應(yīng)該有康復(fù)醫(yī)師介入，及時(shí)提出早期康復(fù)預(yù)防并發(fā)癥的最佳方案，在日本等康復(fù)醫(yī)學(xué)比較發(fā)達(dá)的國(guó)家，急救中心在接到急診患者進(jìn)行急救的同時(shí)，也會(huì)給康復(fù)科醫(yī)生送會(huì)診通知單，請(qǐng)康復(fù)醫(yī)生在救治的同時(shí)，及時(shí)介入救治方案［4］，這時(shí)并不一定要求馬上進(jìn)行PT或OT訓(xùn)練，目的是為今后的功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，我們也可以借鑒這方面的經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮康復(fù)科的真正作用。

2.4 加強(qiáng)繼續(xù)教育不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)理論和康復(fù)技術(shù)，要求其每年有一定的學(xué)習(xí)時(shí)間或完成某幾項(xiàng)康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容的學(xué)習(xí)，同時(shí)還可以組織時(shí)間較短，目的性和針對(duì)性較強(qiáng)的參觀學(xué)習(xí)，以加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。

2.5 加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理心理護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)具有積極意義［5］，很多學(xué)者認(rèn)為，患者主動(dòng)配合的程度與預(yù)后密切相關(guān)，所以在治療過(guò)程中要注意隨時(shí)調(diào)整患者的心態(tài)，反復(fù)講述康復(fù)治療的重要性，對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步，都要加以鼓勵(lì)，多應(yīng)用鼓勵(lì)的技巧幫助患者建立自信，穩(wěn)定情緒以積極配合康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)生理康復(fù)和心理康復(fù)的良性循環(huán)。家人對(duì)病人要熱情，照料生活起居，關(guān)心病人，不能流露出絲毫不耐煩的情緒，傷害病人的感情，改變患者及家屬過(guò)分依賴(lài)藥物作用的思想，充分取得患者的信任與配合，使其積極主動(dòng)地參與康復(fù)治療，以便取得更好的療效。

2.6 臨床工作中加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)保持患者全身關(guān)節(jié)正確的功能位置和對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)按摩，對(duì)防止癱瘓肢體的攣縮變形，促進(jìn)功能恢復(fù)是非常重要的。

2.6.1 保持癱瘓肢體的功能位置仰臥位時(shí)，癱瘓的上肢應(yīng)用一個(gè)枕頭使它保持外展，并注意將手指伸直防止屈曲變形，同時(shí)抬高手腕防止手腫，癱瘓的肢體用L形腳架或固定肢板使腳背勾起，足與小腿正位成直角，預(yù)防跟腱縮短和足下垂，側(cè)臥時(shí)，下面的肢體上肢前伸，肘關(guān)節(jié)、手指伸展，下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，上面的肢體下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，置于軟枕上。

2.6.2 被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)起著重要作用，保持肢體功能位置，局部肌肉按摩，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)都要求患者配合，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家人從病初即開(kāi)始幫助病人活動(dòng)肢體，開(kāi)始時(shí)活動(dòng)時(shí)間要短，范圍要小，不得超過(guò)90°，動(dòng)作要輕，防止脫臼。

2.6.3 進(jìn)行癱瘓肢體的按摩按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，同時(shí)防止下肢血管因?yàn)殚L(zhǎng)期不活動(dòng)而形成血栓。

2.6.4 對(duì)于無(wú)生命危險(xiǎn)病人可以盡早攙扶坐起-行走，這樣做比藥物更加能夠促進(jìn)癱瘓肢體的康復(fù)。

2.6.5 定時(shí)更換體位防止身體受壓部位發(fā)生壓瘡。

2.7 對(duì)患者及其家屬給予康復(fù)知識(shí)教育雖然，醫(yī)護(hù)人員提倡康復(fù)鍛煉越早越好，但是病人和家屬往往還是對(duì)早期鍛煉顧慮重重，特別是腦出血的病人，更是擔(dān)心早期活動(dòng)會(huì)引起再出血，其實(shí)，康復(fù)鍛煉引起再出血的機(jī)會(huì)很少，康復(fù)鍛煉是循序漸進(jìn)的，只要嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)量與訓(xùn)練節(jié)奏，避免勞累和用力過(guò)度，同時(shí)做好二級(jí)預(yù)防，一般不會(huì)有這些情況發(fā)生，在病情穩(wěn)定后48小時(shí)到一周之內(nèi)開(kāi)始訓(xùn)練，大多數(shù)腦出血患者康復(fù)訓(xùn)練在發(fā)病后7～10天開(kāi)始進(jìn)行。康復(fù)效果最好時(shí)機(jī)是在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，腦卒中的早期康復(fù)已被證明是有效的、安全的，可明顯減少并發(fā)癥，可以在殘疾，殘損，殘障三個(gè)層次上提高患者的功能［7］，可以利用宣傳手冊(cè)、光盤(pán)、圖譜或短暫的講解等方式，加強(qiáng)患者及其家屬的理解和配合，這也是預(yù)防繼發(fā)性功能障礙非常重要的一個(gè)方面。

2.8 康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)體化急性腦卒中患者的功能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，即根據(jù)其年齡、全身情況、腦損害程度、功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥等，進(jìn)行有針對(duì)的功能訓(xùn)練［8］，為避免和減少可能由于不當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練而加重腦損害，應(yīng)結(jié)合急性腦卒中患者在急性期、恢復(fù)早期、恢復(fù)中期和后期的實(shí)際情況，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃，訓(xùn)練內(nèi)容與患者功能障礙相對(duì)應(yīng)，以解決其影響日常生活問(wèn)題，注意結(jié)合應(yīng)用有效的治療方法，合理分配訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)做好患者家屬的思想工作和基本康復(fù)訓(xùn)練教育，以求良好的配合，給患者康復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境。

2.9 物理療法師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練在ICU等重癥病房中安排1～2名物理療法師，定期給患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的床邊康復(fù)訓(xùn)練，如床上的肢體擺放，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等，以預(yù)防肩-手綜合征、壓瘡、肩關(guān)節(jié)半脫位及疼痛、體位性低血壓等并發(fā)癥，這樣會(huì)起到非常顯著的效果［1］。2.10康復(fù)教育中的注意事項(xiàng)患者在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中是弱勢(shì)人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分地維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，得到患者及家屬的信任和配合，較多患者的意志力較患病前弱，惰性增強(qiáng)，所以治療師不宜操之過(guò)急，并允許患者有一個(gè)適應(yīng)-領(lǐng)悟-轉(zhuǎn)變的過(guò)程，訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)中盡量減少患者的疼痛，營(yíng)造輕松愉快的治療氛圍。

康復(fù)是一門(mén)看似簡(jiǎn)單但又非常復(fù)雜的科學(xué)，其特點(diǎn)是投入少，收益大，不僅直接惠及患者，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)效益，因此，應(yīng)在今后的工作中，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)意識(shí)，充分發(fā)揮康復(fù)的作用，通過(guò)早期康復(fù)介入預(yù)防繼發(fā)性功能障礙，使患者的生理功能得到最大限度的恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

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The Significance of Secondary Dysfunction Prevention Knowledge in the Rehabilitation Education

ZHAO Yanling,WU Jianyan
(Department of Internal Medicine,Pingdingshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Pingdingshan467000,China)

To explore the significance of the prevention knowledge in secondary dysfunction rehabilitation education.Strengthen the continuing education of medical staff and rehabilitation nursing in clinical nursing work.Give patients and family members rehabilitation knowledge education and emphasize individual function training.Early hospitalization rehabilitation helps reduce the occurrence of secondary dysfunction and improve the ability of the patient's daily life.

secondary dysfunction；rehabilitation education

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.056

1672-2779（2015）-05-0117-03

：蘇玲本文校對(duì)：王玉華

2014-02-27）