周 唯

（山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室，濟南250355）

深度把握內在關系全面優(yōu)化中醫(yī)診斷學教學

周 唯

（山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室，濟南250355）

以現(xiàn)代教育理論為指導，基于學科的內在特點，對于中醫(yī)診斷學教學中常與變、證與治、理論教授與病案例證、傳統(tǒng)理論與臨床發(fā)展、知識學習與技能訓練、認知發(fā)展與情意發(fā)展等6個方面的矛盾關系進行了探討，認為把握處理好這些關鍵點，對于全面優(yōu)化中診教學具有積極意義。

中醫(yī)診斷學；中醫(yī)教學研究；中醫(yī)教學改革

作為中醫(yī)基礎課程的中醫(yī)診斷學，四診與辨證作為其核心內容不僅是中醫(yī)其他課程的基礎，更是中醫(yī)臨床的基礎。辨證論治是中醫(yī)學的特色與精華，同時也是中醫(yī)診療實施的具體過程，中醫(yī)診斷學所研究的診察病情、分析病機、辨識證候的理論與方法，直接適用于臨床各科，由此決定了中醫(yī)診斷學在中醫(yī)教學中的重要地位。因而深入進行教學研究，努力提高中診教學質量，夯實基礎，對于中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有重要意義。

為適應中醫(yī)藥現(xiàn)代化人才培養(yǎng)的需要，中醫(yī)藥高等教育不斷發(fā)展，中醫(yī)傳統(tǒng)教學模式也在逐漸改變，由以教師為中心、以傳授知識為主，逐漸轉變?yōu)楦⒅貙W生的主動性、更注重能力的培養(yǎng)。教學實踐與改革顯示，在強調、突出學生學習主動性的同時，教師的地位與作用并未減弱，而是對老師提出了更高的要求。需要老師根據(jù)學科內在特點，深入探討課程結構規(guī)律，把握課程的架構方向，充分發(fā)揮老師在教學中的的主導作用。本文以現(xiàn)代教育理論為指導，基于學科內在特點，對中醫(yī)診斷教學中幾個方面的矛盾關系進行了探討，認為把握處理好這些關鍵點，對于全面優(yōu)化中診教學具有積極意義。

1 知常與達變

在中診教學中，一般規(guī)律性的、共識性的理論是教學的主要內容，如各種臨床表現(xiàn)、舌象、脈象和各種病證的常見病機、基本病機。譬如自汗為氣虛、陽虛而致，盜汗為陰虛而致。脹痛屬氣滯，刺痛屬血瘀，等等。然而疾病是非常復雜的，中醫(yī)學又有其自身的特殊性，癥狀與病機、證候與表現(xiàn)往往不是簡單的線性的對應關系。常常是一個癥狀可由多種病因引起，一個證候也可出現(xiàn)各種不同臨床表現(xiàn)。一個病狀既有常見的一般病機，又存在不尋常的病機。既有其常，又有其變。這種情況符合美國教育家斯皮羅（R.J. Spiro）提出的結構不良領域知識的特點［1］。斯皮羅把知識分為兩種，認為有些知識領域的問題是有規(guī)律性的、完全確定的，解決這樣的問題可直接套用相應的法則或公式，這樣的知識叫做結構良好領域的知識。如果問題不是完全有規(guī)律的、確定的，就不能簡單套用原來的方法解決，而需要在原有經(jīng)驗的基礎上重新分析，建構新的解決方案，這就涉及結構不良領域的知識?？梢娭嗅t(yī)診斷學的理論與知識便屬于結構不良領域范疇。如果以對待結構良好領域知識的方式進行教學，僅僅講授常見病機、典型表現(xiàn)，將一般規(guī)律絕對化，容易使學生陷入簡單、片面之中，思維局限僵化，不僅不能全面掌握理論知識，還會造成誤導。但如果一般規(guī)律之外的內容闡述過多，又會使學生陷入混亂，感到?jīng)]有規(guī)律可言，無法可依，無從掌握。鑒于這種情況，在教學中應以基本的、常見的病機和典型臨床表現(xiàn)為主，同時教師還應在更高的層次上引導、啟發(fā)學生，發(fā)現(xiàn)、理解特殊情況。如寒冷感的根本病機是陽氣不能溫煦，那么不僅陽虛、寒盛可導致，其它如痰飲、瘀血等，凡是可以阻遏陽氣的致病因素均可導致。前者屬常，后者屬變。如此以常為主，以變?yōu)檩o，使學生既牢固掌握基本知識，又能夠知常達變，靈活變通，逐漸更深地理解中醫(yī)，真正掌握中醫(yī)學的精髓。

2 辨證與治療

診察病情、辨識證候是中醫(yī)診斷學的主要內容，雖然教學的著眼點以辨證為主，然而中醫(yī)學本身是一個整體，辨證與治療是一體的，辨證就是為了治療，兩者不可完全分割。如果在教學中只講辨證，完全不涉及治療，學生會感到不全面、不滿足，亦不能顯現(xiàn)辨證的意義。但是如果治療講述過多，又背離了教學目標。因為中醫(yī)診斷學畢竟不是臨床學科，其主要任務是教學生如何診察病情，做出正確的證候診斷。因而在教學中要把握好這一矛盾關系。在教學中應以辨證為主，通過病機分析，引導學生自然而然地推導出治則。由病機分析聯(lián)系到治則，又通過治則反過來加深對病機的理解、認識。例如，在臟腑辨證心脈痹阻證的教學中，通過分析使學生認識到這是一類特殊的證候，既不是單純的虛證，又不是單純的實證，根本病機是心之陽氣不振，致使氣滯、血瘀、寒凝、痰阻，心脈因而痹阻不通。由于病機本虛標實這一特殊性，在治療中要注意通與補的關系，扶正補虛而不礙邪，祛實通脈而不傷正。如此既聯(lián)系了治療，又不喧賓奪主，而是加深了對證候的認識和理解，更好地實現(xiàn)教學目標。

3 理論講解與病案舉例

以知識為中心是課程教學的主要形式，在中診教學中，理論知識相對而言是概括的、抽象的，而具體病案是感性的、生動的。如果教學中理論講述過多，例證極少，課堂氣氛會過于沉悶，學生感到枯燥無味，沒有學習興趣，對所學內容理解不深，影響教學效果。所以一般在教學中都注意導入病案。然而導入病案的教學目的不僅僅在于提高學生的興趣，其更重要的意義在于引進“情境性教學”模式。教育學家布朗（Brown）、柯林斯（Cllins）等提出，人的知識是情境化的［1］197，若是把知識從其學習和應用的情境中抽取出來，將極大地限制教學實踐的有效性。中醫(yī)診斷學是介于基礎與臨床之間的橋梁，本身不是純理論的課程，學習中醫(yī)診斷的目的就是為了臨床診療。若一味講授書本知識，將中診知識完全從應用情境中剝離出來，這種遠離現(xiàn)實問題情境的知識便難以發(fā)揮其學習的真正意義。因而在教學中導入病案是十分必要的，是有效學習的重要方法。但應當注意的是，病案舉例應適當，如果沒有重點，每病、每證都舉例，面面俱到，致使有些重要內容闡述不深不透，這樣表面上看起來講得熱鬧，但過后學生會感到?jīng)]有學到真正的東西，同樣難以達到預期的教學效果。因而要注意掌握其中的分寸，處理好兩者之間的關系。首先病案舉例要緊緊圍繞教學的重點，有所設計。不能不分重點一概舉例，更不可為舉例而舉例，只追求表面效果。其次案例的選擇要精當、典型，具有代表性，盡量選取中醫(yī)大家、名家的經(jīng)典病案，充分發(fā)揮情境性教學的作用，使學生印象深刻，能夠舉一反三，使所學知識成為真正有意義的知識。

4 傳統(tǒng)理論與臨床發(fā)展

中醫(yī)學為傳統(tǒng)醫(yī)學，源遠流長，教材內容以繼承性為主。雖然隨著中醫(yī)學的深入發(fā)展，不斷有新的認識、理論提出，但是作為教科書，要求其內容具有穩(wěn)定性。中醫(yī)學歷史悠久，源遠流長，前人的理論、經(jīng)驗是十分寶貴的財富，應當全面繼承。然而中診的教學亦應當與時俱進，理論與臨床不應分離、脫節(jié)，因此在教學中應適當反映臨床診療中新的認識和觀點。例如關于黃疸，在望面色、臟腑辨證等部分均有涉及，強調其主要病機是濕邪困阻，即“黃家所得，從濕得之”。在強調掌握這一基本病機的同時，結合臨床提出黃疸還與瘀血、痰濁、毒邪等因素有關，并簡單地介紹關幼波的診療思想：治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散。如此既源于教材，又高于教材，開拓了學生的思路。又如按照傳統(tǒng)將水腫分為陽水和陰水，在津液辨證和臟腑辨證中均認為陰水是脾腎陽虛而致，據(jù)證施治應當溫補脾腎，尤其是溫補腎陽。然而臨床上有些慢性腎炎、慢性腎功能不全的患者，盡管辨證屬于陰水，有一派脾腎陽虛的表現(xiàn)，但有時應用溫補也要慎重。由于疾病的特殊性，有時病人陽虛的表現(xiàn)是一種保護性反應，機體這種低代謝狀態(tài)與其減退、衰竭的腎功是相適應的。若過用溫補，加速了機體的分解代謝，打破了這一平衡，反而會使病情加重，甚至惡化。隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，辨證施治的依據(jù)、目的等有了很大變化，傳統(tǒng)辨證施治模式發(fā)生了一系列轉變，在教學中應注意與臨床實際緊密結合，與臨床同步，不斷拓展、充實教學內容，使中醫(yī)診斷學成為開放的、真正有意義、有生機的學科，在中醫(yī)的學習中發(fā)揮其重要作用。

5 知識學習與技能訓練

技能是指經(jīng)過練習而獲得的合乎規(guī)范和法則的認知活動和操作［1］300。一定的知識是技能形成的基礎，但知識與技能是不同的，學習了一定的知識并不等于就掌握了技能。技能是需要反復練習才能獲得的。與中醫(yī)其他基礎課程比較，中醫(yī)診斷學包含著更多的技能成分，尤其是脈診，更是中醫(yī)診療中的重要技能，因而對中醫(yī)診斷學來說技能的訓練尤為重要。而以往的教學存在重知識輕技能的傾向，常常課程學完了，學生仍感脈診很陌生，面對病人亦不知如何問診。針對這種情況，在中醫(yī)診斷的教學中應特別注意加強學生技能的訓練。由于學時有限，不可能單獨抽出大量時間進行技能培訓，所以提倡在教師的指導下學生自行練習。為取得更好的效果，對學生的練習要加強督促、引導。例如學習了脈診之后，要求學生多為自己和同學診脈，并提出具體要求，如早上醒來時、飯前饑餓時、進餐飽食后、運動之后、月經(jīng)來潮之時，等等，在不同的情況下診脈。更可在外感發(fā)熱、咳嗽、胃脘疼痛等有病狀之時診脈。要求學生對著鏡子經(jīng)常觀察自己的舌象，同學之間互相診舌；同學之間互相問診，寫出系統(tǒng)的問診小報告等。通過督促、引導，培養(yǎng)學生多診多練的好習慣，如此在教學中既注重知識的傳授，又重視技能的訓練，逐步轉變培養(yǎng)模式，著力于應用型人才的培養(yǎng)，以適應社會的需要。

6 認知發(fā)展與情意發(fā)展

認知發(fā)展主要是指知識和智力方面的發(fā)展；而情意發(fā)展則是指情感、意志、態(tài)度、價值觀等方面的發(fā)展［2］。對于中醫(yī)學而言，興趣、情感、意志、態(tài)度等情意因素，或者說非智力因素，在專業(yè)學習中起著十分重要的作用。

中醫(yī)學是中國古代的傳統(tǒng)醫(yī)學，博大精深，復雜深奧，不是輕而易舉就能夠學習掌握的，需要有堅韌的毅力、濃厚的興趣、持久的熱情。任何猶疑畏難，淺嘗輒止，都難以學有所成。因而專業(yè)教學的同時，深入發(fā)掘課程中的情意因素，發(fā)揮其積極的影響作用，有助于促進認知的發(fā)展和專業(yè)的學習。例如在病例導入環(huán)節(jié)，不僅示范、體現(xiàn)中醫(yī)診斷理論的運用，同時也展現(xiàn)了中醫(yī)學本身的魅力與價值，可以很好地激發(fā)同學們的學習興趣和學習熱情。

由于中醫(yī)學的復雜精深，需要學習者不懈努力，刻苦鉆研，優(yōu)秀的意志品質極為重要。在教學中適時地介紹古今名醫(yī)大家勤奮刻苦鉆研的事例，對于學生有很好的勵志效果和鼓舞作用，對于培養(yǎng)學生堅忍不拔的意志品質具有積極的作用。

醫(yī)學不同于一般的自然科學，醫(yī)生從事的是治病救人的崇高職業(yè)，尤其是中醫(yī)學，在古代被稱之為仁術，醫(yī)家被稱為“仁愛之士”，所以職業(yè)道德的培養(yǎng)應當是中醫(yī)教育的重要內容。在課程教學中弘揚高尚的醫(yī)德，倡導正確的價值觀，將教書與育人有機的結合起來，將思想品德的教育滲透于日常的教學中，“潤物細無聲”，立德樹人，具有更好的效果，更有利于培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞姆仙鐣枰闹嗅t(yī)人才。

［1］陳琦，劉儒德.當代教育心理學［M］.2版.北京：北京師范大學出版社，2007：192.

［2］屠大華.現(xiàn)代教育理論［M］.武漢：華中科技大學出版社，2002：191.

To Comprehensively Optimize TCM Diagnostics Teaching through Deep Grasp of Internal Relations

ZHOU Wei
(Department of Chinese Diagnostics,Basic Medicine College,Shandong University of TCM,Ji'nan250355,China)

The article which was guided by modern educational theories and based on subject's internal characteristics,explored contradiction relationship between normal and the abnormal,syndrome and treatment,theory lecturing and case illustration,traditional theories and clinical improvement,knowledge study and skill training,cognition development and affective development.And it was concluded that grasp and well manage the key points was significant for comprehensive optimizing Chinese Diagnostics teaching.

TCM diagnostics；teaching study of TCM；teaching reform of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.043

1672-2779（2015）-05-0089-03

：張文娟本文校對：張文娟

2014-12-10）