齊豪文

2012～2013年某醫(yī)院病案管理的調(diào)查和分析

齊豪文

目的針對病案管理中的缺陷，提出病案書寫改進策略。方法隨機抽取我院2012年6月份與2013年6月份存檔的各科病例1 000份，分析統(tǒng)計病案記錄中存在的缺陷項目并且提出改進策略。結(jié)果缺陷病例總數(shù)由2012年的114份降至2013年的69份，有統(tǒng)計學差異（P ＜0．01）；缺陷病例總項目由367項減為223項，統(tǒng)計學意義差異性顯著（P＜0．01）。結(jié)論通過病案填寫的規(guī)范性整改，有利于提高病案填寫的質(zhì)量。

病案；調(diào)查；策略

病案的填寫質(zhì)量是病案在書寫中，對各種內(nèi)容和形式要求符合標準、規(guī)定和要求，并與醫(yī)療診治及醫(yī)療質(zhì)量保持一致的程度[1]。病案質(zhì)量與病案能否合理利用緊密聯(lián)系，它不僅對疾病的判斷、診療和預后起著記錄的作用，而且還是醫(yī)療司法鑒定的重要依據(jù)。衛(wèi)生部于2010年修訂最新的《病歷書寫基本規(guī)范》，其目的就是加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療行業(yè)整體水平質(zhì)量。我院為響應此項政策，也持續(xù)對病案質(zhì)量進行改進，開展了多環(huán)節(jié)的質(zhì)控措施，旨在探討臨床病案質(zhì)量的新方法、新思路。現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 基本資料

隨機抽取我院2012年6月份與2013年6月份臨床各科室出院病案各500份，對比整改前后兩年的病案質(zhì)量并統(tǒng)計分析。

1.2 方法

受醫(yī)生個體專業(yè)技術(shù)影響的，例如鑒別診斷、具體用藥和手術(shù)指癥等統(tǒng)稱為內(nèi)涵質(zhì)量，該類別項目在本次調(diào)查中予以剔除。病案書寫中，由于缺乏責任意識或者不熟悉病案的書寫格式而產(chǎn)生的缺陷稱作格式缺陷。依據(jù)衛(wèi)生部于2010年修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》對各科室病案檢查，將所檢查病案中的書寫格式按科室、項目統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各科室檢查情況

分年度共進行2次抽查，抽取出院病案1000份，其中合格807份，合格率為80.7%。兒科合格率最高，達到90.7%，其次是神經(jīng)外科和耳鼻喉科，合格率分別為88.0%和86.5%，心血管內(nèi)科合格率最低，僅為75.0%。不合格率最高和最低科室間具有顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 2012年檢查結(jié)果

2012年隨機抽取病案500份：病案填寫格式缺陷合計367項，發(fā)生缺陷的前三位總計212項，占缺陷發(fā)生總比例的57.77%；其中，首頁空項92例，占格式缺陷比例的25.07%，缺查房次數(shù)68例，占格式缺陷比例的18.53%，醫(yī)師查房無簽名52例，占格式缺陷總比例的14.17%。

2.3 2013年檢查結(jié)果

2013年隨機抽取病案500份，病案填寫格式缺陷合計223項，發(fā)生缺陷的前三位總計138項，占缺陷發(fā)生總比例的61.88%；其中，首頁空項48例，占格式缺陷比例的21.52%，缺查房次數(shù)48例，占格式缺陷比例的21.52%，醫(yī)師查房無簽名42例，占格式缺陷總比例的18.83%。

2.4 整改前后檔案質(zhì)量對比分析

通過12個月的病案多環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，同質(zhì)抽取分析各職能科室兩年各500份病案資料，結(jié)果顯示：2012～2013年間，病案的缺陷項目總數(shù)由367項減少至223項，具有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。缺陷項目最多的前三項即首頁空項、缺查房次數(shù)記錄和醫(yī)師查房無簽名由212減少為138項，具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

病案是指按照一定的規(guī)范，通過記錄病人疾病中的癥狀和表現(xiàn)及醫(yī)生的診療過程的而闡釋的檔案性文獻，包括了門診、急診和住院的病歷。因此要求其必須具有客觀、完整和連續(xù)性。病案書寫的質(zhì)量是直接影響醫(yī)療、教學、科研、法律及疾病統(tǒng)計預防的重要檔案[2]。探究病案書寫格式缺陷，提高病案管理的重要性不言而喻。

3.1 影響病案格式書寫質(zhì)量的因素分析

3.1.1 對病案認識不足 各類臨床醫(yī)師對于病案的作用都認識不夠，部分醫(yī)師認為門診病案的好壞并不影響對疾病的診療，認為病案好壞與專業(yè)技能無關(guān)，將病案的書寫當成負擔。他們沒有意識到：記錄病歷是提高臨床醫(yī)師對疾病認識的過程，是對臨床思維能力的培養(yǎng)[3]，病案質(zhì)量體現(xiàn)了臨床專業(yè)的水平，也促進了醫(yī)師技能水平的提高。

3.1.2 法律意識薄弱 醫(yī)務人員的法律意識薄弱的現(xiàn)象普遍存在，對病案書寫中存在缺陷導致的嚴重法律后果認識不足[4]。部分科室由于平時工作任務較為繁瑣，加上醫(yī)師自身對與病案認識的不足及自律性不夠，因此會導致部分醫(yī)師累錯累犯。病案的首頁空項，患者姓名記錄錯誤，體格檢查項目不全，查房的簽名和記錄次數(shù)的缺失時常有所發(fā)生。在處理醫(yī)療糾紛中，病案作為診療記錄的重要檔案和證據(jù)，一經(jīng)被發(fā)現(xiàn)涂改，特別是關(guān)鍵語句及數(shù)據(jù)的更改，都將影響其可信度和采納程度。格式書寫的質(zhì)量直接關(guān)系到整體病案的質(zhì)量好壞。

3.1.3 人力時間投入不夠 現(xiàn)階段，由于各醫(yī)院門診住院接待量大，工作任務繁重，大部分的醫(yī)療檔案記錄工作都交由住院醫(yī)師或?qū)嵙?、進修醫(yī)師完成[5]。這部分醫(yī)師由于本身也需要承擔相應的臨床工作，特別是在工作量大的科室或疾病流行季節(jié)，相應增加了病案記錄的缺陷發(fā)生水平。

3.1.4 上級醫(yī)師責任意識不足 三級醫(yī)生的負責制是保證醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的重要制度，也是醫(yī)院加強對病案管理的重要步驟[6]。部分科室主任作為第一負責人，因忙于日常診療活動，科研，教學或行政工作而難以切實監(jiān)控本科室的病案質(zhì)量監(jiān)控。主治醫(yī)生作為科室的中流砥柱，常常也沒有能夠有效指導監(jiān)管住院醫(yī)師和進修醫(yī)生及實習醫(yī)學生的病歷的書寫工作。

3.1.5 醫(yī)師基本專業(yè)和書寫能力和技巧欠缺 部分醫(yī)師由于缺乏扎實的專業(yè)基礎(chǔ)，或者不清楚病案書寫的基本技巧，不能按照規(guī)范書寫病案。例如對24小時的出入院記錄的規(guī)定不了解，病人已經(jīng)在24小時內(nèi)出院，依然記錄了病人的相關(guān)病案。

3.1.6 培訓系統(tǒng)不完善 醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)學院校往往注重培訓醫(yī)生的醫(yī)學專業(yè)知識，而缺乏有關(guān)法律知識和病案書寫的系統(tǒng)培訓。導致臨床醫(yī)師難以系統(tǒng)性的了解病案書寫的作用和意義，掌握相關(guān)技能。

3.2 加強醫(yī)院管理病案策略

3.2.1 強化病案質(zhì)量意識，強調(diào)病案書寫的責任感 醫(yī)院各級各科醫(yī)護人員都需要樹立對病案書寫工作的重要性認識，從源頭抓起，把握好病案形成過程中的每一個步驟，牢記相關(guān)法律和規(guī)范，提高法律認識，強化自身責任感。同時，需要從領(lǐng)導層面帶頭重視病案的書寫質(zhì)量管理工作，上級醫(yī)生應該言傳身教，以身作則。同時鼓勵院內(nèi)各職能科室舉行各類病案評比大賽，病案書寫經(jīng)驗交流活動等，激發(fā)相關(guān)醫(yī)務人員對病案工作的理解和熱情。

3.2.2 切實落實醫(yī)院三級責任制，完善醫(yī)院多級質(zhì)控體系 一級質(zhì)控強調(diào)臨床職能科室的自我質(zhì)控，由各科室主任、護士長牽頭，各級醫(yī)生配合，依照各級衛(wèi)生部門頒發(fā)的《病例書寫基本規(guī)范》，全面檢查監(jiān)控各科室內(nèi)部的病歷病案；二級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控科和護理部不定期抽查；三級質(zhì)控由病案科組織醫(yī)療質(zhì)控專家對各科病案進行終末質(zhì)檢，定期發(fā)布院內(nèi)病案質(zhì)量檢查結(jié)果和報告，嚴格控關(guān)，保證病案服務水平。

3.2.3 推動全院相關(guān)知識學習，提高臨床醫(yī)師技能水平 配合國家臨床醫(yī)師職業(yè)化培訓政策，要求實習和培訓醫(yī)師由醫(yī)務科和科教科組織入職前培訓，并將病案書寫技能納入職業(yè)化考核標準。同時院內(nèi)各科室設(shè)置各規(guī)范化模版，總結(jié)歸納各常見病案書寫的缺陷，通過規(guī)范化的培訓，切實提高各級醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力，分析報告能力和病案寫作能力。

[1]張立平.軍隊醫(yī)院管理學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：512-514．

[2]Hoy WE，Swanson CE，et al.Evidence for improved patient management through electronic patient records at a Central Australian Aboriginal Health Service[J].Public Health，2014，38(2)：154-159．

[3]劉春玲，鄧應梅.探討病歷書寫對實習醫(yī)師思維能力的培養(yǎng)[J]．中國病案，2008，9(8)：14-15．

[4]Dong Fanxiu.Perfection of Medical Records Management from Legal Angle[J].CHINESE MEDICAL RECORD，2012，13(3)：17-18．

[5]唐承，高燕敏，麗麗.加強實習生崗前培訓,提高臨床實習質(zhì)量[J]．海南醫(yī)學，2011，22(5)：105-106．

[6]羅曉玲.提高病案質(zhì)量，保證病案服務水平[J].醫(yī)學信息，2014，27(1)：163-164．

Hospital Survey and Analysis on Cases Record Management in 2012～2013

QI Haowen, the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350000, China

ObjectiveDevelop to the quality of medical records with analysis of quality defects.MethodsCase subjects were randomly selected hospitals in June 2012 and June 2013 Archive 1000, statistical analysis of defective items recorded in the medical record exists and propose improvement strategies.ResultsDefects in the total number of cases from 114 in 2012 down to 2013 copies 69 copies, a significant difference (P＜0.01), the total project defects from 367 cases was reduced to 223, a significant difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionAim to correct defects of medical record assistant to raise quality overall.

Cases record, Investigation, Strategy

R197

B

1674-9308（2015）15-0009-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．007

350000福州，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病案室