【摘要】 教學查房是醫(yī)學基本理論與臨床工作相結(jié)合的橋梁。傳統(tǒng)的教學查房存在隨意性、灌輸性的弊端，近年來我們針對不同學員因人、因材施教，對本科生采用臨床路徑為主的教學法，對研究生采用循證醫(yī)學為主的教學法，對留學生采用Seminar為主的教學法，對進修生采用PBL為主的教學法。通過綜合運用多種教學方法，實行個性化互動式教學模式，有效提高教學查房效果以及教學質(zhì)量。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308 （2015）04-0007-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.006

作者單位： 200438上海，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院

通訊作者：楊美華，E-mail: mhyang516@163.com

Discussion About Comprehensive Application of Various Teaching Methods in Hepatobiliary Surgery Teaching Rounds

ZHANG Xiaofeng YAN Zhenglin SHI Lehua WANG Kui YANG Meihua, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

[Abstract] Teaching round is a bridge combining basic theory of medicine and clinical work. The traditional teaching round has the disadvantages of arbitrary and instilling. In recent years, we teached students individually, using clinical pathway teaching method for undergraduates, evidence-based medicine teaching method for postgraduates, seminar teaching method for foreign students and problem-based learning teaching method for Refresher doctors. Through the integrated use of various teaching methods and personalized interactive teaching model, we improved the teaching round effect and teaching quality.

[Key words] Hepatobiliary surgery, Teaching round, Teaching method

東方肝膽外科醫(yī)院是我國最大的一所集醫(yī)、教、研為一體的肝膽?？圃\療中心，是首批國家臨床醫(yī)學重點學科，并且作為國家級繼續(xù)醫(yī)學教育基地，承擔了本科生、研究生、留學生和進修生的教學工作。針對傳統(tǒng)的臨床教學查房存在隨意性、灌輸性的弊端和不能因人施教，近年來我們采用多種方法教學針對不同學員因人、因材施教，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下：

1　資料介紹

1.1　學員特點

本科生多為本校經(jīng)過系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學理論學習的大四或大五的學生，在課堂教學的肝膽專科內(nèi)容較淺顯、同時教學大綱對臨床見習和實習要求的內(nèi)容較少、要求的程度較低；而肝膽外科的專科性強，這類同學大多存在專業(yè)知識相對缺乏和薄弱的問題。研究生多為應屆本科畢業(yè)生和部分低年資住院醫(yī)師，這類同學大多存在臨床基本技能和對臨床常見問題的處理能力不足，并需要擔負臨床、科研和發(fā)表論文畢業(yè)的任務，因此臨床和科研的壓力較大。留學生來自老撾、尼日利亞等亞、非洲發(fā)展中國家的公派留學人員，他們有自身的學習計劃，具有責任心強以及求學欲望強烈等優(yōu)點，除此之外，他們臨床解決問題以及分析問題的能力也各有差異。

1.2　教員特點

傳統(tǒng)的教學查房，是以帶教老師為主體，預先選擇和準備好病例、相關(guān)資料后，在選取的患者病房向?qū)W生進行示教詢問病史、查體和輔助檢查，再向同學提出診斷、鑒別診斷和治療意見等問題。這種應試教育往往是以帶教老師作為主體，對學生進行灌輸式說教，導致學生在沒有積極主動地思考下被動的接受知識，不利于學生對知識的掌握。而當今的教育體系要求實現(xiàn)由應試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌，強調(diào)以學生為中心，需將傳統(tǒng)的教學方法和信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等有機的整合，教員是整個教學過程的指導者、組織者、幫助者，為學生營造良好學習環(huán)境，讓學生能夠在發(fā)揮自身創(chuàng)造性的同時主動投身到教學中，最大限度的受教。

1.3　病員特點

我院在原發(fā)性肝癌的早期診斷及治療、中晚期肝癌的綜合治療、原發(fā)性肝癌術(shù)后抗復發(fā)治療、腫瘤的免疫治療以及介入治療等方面均居國內(nèi)外先進水平。每年收治和手術(shù)的肝癌患者人數(shù)居世界首位。選擇術(shù)前平診典型的肝癌患者，對選定的病員，從入院開始收集、整理詳細的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，提前與患者溝通，做好解釋和配合教學查房工作。

2　因人施教

2.1　本科生采用臨床路徑為主的教學方法

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病的治療、護理、康復、檢測等所建立的一套標準化治療模式和程序，能夠為臨床醫(yī)護人員提供一套科學、規(guī)范、標準的診療方案 [1]。臨床路徑式教學法：主要是指在臨床教學中能夠有效將臨床路徑理念引入，并通過臨床路徑平臺進行教學。通過這種教學方法，可以提高臨床實習生接受全新單病種質(zhì)量控制觀念的能力，對鍛煉其養(yǎng)成規(guī)范化、科學化的臨床思維方式具有重要意義，并且有效提高實習生臨床動手能力 [2]。

針對本科生存在專業(yè)知識相對缺乏和薄弱的特點，我們采用以臨床路徑為主的教學方法。以原發(fā)性肝癌治療為例，首先由帶教教師對原發(fā)性肝癌的知識進行復習和講解最新的肝癌規(guī)范化診治指南。主要講解肝癌的診斷標準及鑒別診斷；相關(guān)檢查，包括臨床體檢、影像學及實驗室檢查；治療方案選擇依據(jù)；各種治療指針、適應證、禁忌證、并發(fā)證；術(shù)后處理等。第二，帶教老師向?qū)嵙晫W生展示該病的臨床路徑治療表單，并根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的固定流程對學生展開漸進性提問，比如：該病主要的臨床表現(xiàn)有哪些？查體過程中對哪些情況要加以認真對待？如何選擇有效的治療方式？對病人護理、飲食、監(jiān)護有何要求？等。第三，實習生熟悉原發(fā)性肝癌的臨床路徑表單后，由帶教老師帶領(lǐng)實習學生對新人院進入臨床路徑的肝癌患者進行病史詢問、體格檢查、閱讀講解影像學資料。

2.2　研究生采用偱證醫(yī)學為主的教學方法

循證醫(yī)學（Evidence based medicine，EBM）主要是指將當前最佳的研究依據(jù)、臨床醫(yī)師具有的多年臨床經(jīng)驗以及患者的價值觀和意愿完美結(jié)合，最終制定出一套慎重、準確、明智以及最佳的治療方案 [3]。目前，循證醫(yī)學獲得的最佳證據(jù)主要通過對醫(yī)學文獻以及綜合臨床研究進行有選擇性的評價。循證醫(yī)學教學法的實施主要包括以下五個步驟：（1）針對具體患者提出臨床問題；（2）通過計算機系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，收集完整的證據(jù)；（3）對研究結(jié)果進行嚴格評價，并找出最佳證據(jù)；（4）在臨床經(jīng)驗以及患者的特點指導下，將最佳證據(jù)合理應用到臨床；（5）追蹤該方法的應用效果并對其進行二次評價，使得證據(jù)更加完善，最大化的提升自身的專業(yè)技能 [4]。

針對研究生存在臨床基本技能、對臨床常見問題的處理能力不足和臨床、科研壓力大的特點，我們采用以循證醫(yī)學為主的教學方法。以原發(fā)性肝癌治療為例，首先在研究生基礎(chǔ)課程中開設(shè)循證醫(yī)學課程和進行相關(guān)知識的講座，使學生對偱證醫(yī)學的基本概念、基本理論、基本技能等有所了解和掌握。第二，帶教老師在日常查房、教學過程中講解我國原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識、美國肝病研究協(xié)會肝癌的臨床診治指南等，重點向?qū)W生講述其中遵循的循證醫(yī)學原理，提高他們對此的感性認識。第三，選擇肝癌病例具有典型性，采集相關(guān)患者病史資料，并提供體格檢查、影像學檢查等相關(guān)臨床資料，合理設(shè)計臨床問題，如可切除肝癌術(shù)前介入能否提高患者生存率？老年肝癌患者是否是手術(shù)禁忌？抗病毒治療能否改善患者預后？等。第四，根據(jù)提出的問題，教會他們?nèi)绾纬浞掷闷诳?、計算機等手段查閱文獻，提取所需信息，以及如何尋找及評價最佳證據(jù)，將作為上述問題的最佳證據(jù)找出；第五，結(jié)合該病患者的實際臨床資料以及愿望，使其在臨床證據(jù)面前逐漸建立自己的判斷，周密討論后將各人對問題的獨特見解提出，并通過相關(guān)處理后確立最終的答案。這樣經(jīng)過反復訓練，使研究生能夠熟練掌握循證醫(yī)學的整個過程。

2.3　留學生采用Seminar為主的教學方法

Seminar可以翻譯成研究探討會，一般流行于歐美大學課堂中，作為一種有效的學術(shù)交流方式。Seminar教學法著重學生能力的培養(yǎng)；有利于團隊合作精神，提高團隊整體業(yè)務及科研水平；注重提高學生發(fā)散性思維的培養(yǎng)；也為教師帶來靈感和啟發(fā)，達到教學相長的目的 [5]。

針對留學生存在學習刻苦，求知欲強，臨床解決問題、分析問題的能力不同的特點，我們采用以Seminar為主的教學方法。大部分留學生來自不同發(fā)展中國家的綜合性醫(yī)院的外科專業(yè)，并有著多年的臨床一線工作經(jīng)驗和一定科研能力的基礎(chǔ)。以原發(fā)性肝癌治療為例，不同國家的留學生對此有著各自不同的認識和見解。首先，帶教老師提前安排好原發(fā)性肝癌治療的論題，一次選擇2～3名留學生做好主講準備。第二，主講留學生圍繞所選的論題查閱資料或結(jié)合各自國家的特點和自身臨床、科研經(jīng)驗，制作成多媒體幻燈片，提前三天將準備報告的材料上交給組織者，供其他參與者提前閱讀和做好參會的預習工作。第三，帶教老師宣布Seminar開始，并將所涉相關(guān)問題提出，同時向大家介紹發(fā)言人。第四，發(fā)言人要在短時間內(nèi)（15分鐘左右）將本次主題內(nèi)容宣讀完畢，報告人在發(fā)言前，必須對已有的研究內(nèi)容進行深入的理解，然后提出自己對問題的看法或觀點。討論最后，帶教老師對本次學習成果進行簡短總結(jié)，并對其中出現(xiàn)的問題進行指正，初步確定下一步討論和研究的方向，同時確定好下次報告人以及討論主題。

2.4　進修生采用PBL為主的教學方法

以問題為基礎(chǔ)的教學方法（Problem-based learning，PBL）是目前國際醫(yī)學教育中十分流行的一種教學模式。PBL教學方法是其特點是以臨床病例為基礎(chǔ)，提出臨床問題，以學生為主體，教師為引導，學生通過自學、討論、學習相關(guān)的知識。PBL主要是以培養(yǎng)學生自學能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力為最終目標的小組教學法 [6]，該方法主要是學生在帶教老師指導下進行自學完成的。

針對進修生存在著實際操作不規(guī)范、臨床理論知識薄弱的特點，我們采用以PBL為主的教學方法。仍以原發(fā)性肝癌治療為例，首先帶教老師漸進性設(shè)計問題，如原發(fā)性肝癌的危險因素？原發(fā)性肝癌的預后差、復發(fā)率高，針對此如何進行一級預防和二級預防？如何對肝癌高發(fā)人群進行篩查？哪些原發(fā)性肝癌適合手術(shù)治療，其手術(shù)注意點和術(shù)后并發(fā)癥的防治？第二，進修生通過帶教老師相關(guān)指導，對問題由淺入深的進行探索，在此過程中利用自身所學的基礎(chǔ)理論知識對相關(guān)問題進行解釋并最終確定解決辦法。

3　教學成效

對本科生采用臨床路徑為主的教學法，可以幫助剛?cè)肟频膶嵙曂瑢W跟隨不同疾病的臨床路徑思路抓住學習重點并掌握學習方法，讓實習學生能夠在檢查疾病的相關(guān)過程中體驗醫(yī)生角色。不僅僅有利于培養(yǎng)自身整合各學科知識和技術(shù)的能力，還能夠大大訓練臨床思維，及時發(fā)現(xiàn)自身的不足之處，對提高自身交際能力、口頭匯報和參與討論能力也有重大幫助，更加迅速地融入臨床實習之中，盡早實現(xiàn)向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。同時，帶教老師在帶教過程中，要對學生有針對性的進行說教。

對研究生采用循證醫(yī)學為主的教學法，激發(fā)他們學習的熱情，可以使他們在肝膽疾病的發(fā)病機制、診斷、治療、預后等方面有更加充分的認識，形成完整的知識體系，既鞏固了基礎(chǔ)知識，又拓展了知識面，很好地培養(yǎng)了他們的自學能力、動手能力和解決問題的能力，形成完整的臨床思維方法。同時，通過查閱大量文獻，有助于培養(yǎng)自主、開放、探究性的學習習慣，使他們形成良好的臨床研究思維和發(fā)現(xiàn)潛在的研究問題和熱點，端正學術(shù)態(tài)度，學會如何在研究中學習，并在研究中創(chuàng)新，培養(yǎng)了他們的創(chuàng)新能力，為以后科研工作打好基礎(chǔ)。

對留學生采用Seminar為主的教學法，讓留學生在自主學習時間和帶教老師之間通過寬松、平等的溝通交流，有效的提升了課堂學習氛圍，且具有良好的互動性，對緩解留學生的焦慮感具有重大作用。與此同時，教師和學生圍繞相同問題進行探索，并在共同探索實習中理解和發(fā)現(xiàn)知識，發(fā)掘?qū)λ麄儗W習的興趣和潛能，能開闊雙方的思路，激發(fā)想象力。同時，師生間是一種平等的、討論式的教學過程，不僅極大地拓寬知識面，彼此了解各國的臨床工作情況和風土人情，還促進了師生情誼和國際友情。

對進修生采用PBL為主的教學法，以具體的病例和相關(guān)臨床問題入手，對相關(guān)病例和問題進行簡單分析，指導進修實習生如何能在最短的時間內(nèi)去更好的發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)他們以病例的診療為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了他們的學習興趣和求知欲望，激發(fā)他們勇于探索的精神。

4　總結(jié)與體會

總之，現(xiàn)代的教學查房以學生為主體，培養(yǎng)學生實際解決臨床問題能力為中心，鼓勵提出問題，教師在整個過程中起到指導以及輔助的作用。我院綜合運用多種教學方法，實行個性化互動式教學模式，因人施教、因材施教，提高了教學查房效果和教學質(zhì)量。然而教學查房并沒有一成不變的模式，我們將繼續(xù)在實踐中探索和改進，變授之以“魚”為授之以“漁”。