范立華

呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及護理體會

范立華

【摘要】目的探討ICU病房患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素，總結(jié)護理措施。方法 選取我院呼吸科2009年3月～2012年11月ICU病房行機械通氣的88例患者作為研究對象，分析臨床資料，制定護理措施。結(jié)果 88例患者中，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎26例，發(fā)生率為29.5%。結(jié)論 護理人員要重視體位管理、氣道管理、口腔護理、嚴(yán)格無菌操作、合理應(yīng)用抗生素、注意營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)護理措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而減少VAP的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】呼吸機；肺炎；護理

作者單位： 473000 河南省南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)

The Risk Factors of Ventilator-associated Pneumonia and the Comprehension of Nursing Experience

FAN Lihua, the Number Two Ward of Respiration Department, Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China

[Abstract]Objective To investigate the risk factors of ventilator-associated pneumonia(VAP)in ICU patients, and summarize the nursing intervention. Methods 88 patients with mechanical ventilation in ICU ward of the department of respiration in our hospital March 2009 to November 2012 were selected as the researching object. The clinical data was analyzed, and nursing intervention was enacted. Results Among 88 cases, 26 patients with VAP occurred, the incidence rate was 29.5%. Conclusion The nursing personnel should pay attention to the position management, airway management, oral nursing, strict aseptic processing, rational use of antibiotics, be caution with the basic nursing measures such as nutritional support, reduce the incidence of complications, so as to reduce the incidence of VAP.

[Key words]Ventilator, Pneumonia, Nursing

隨著重癥監(jiān)護病房機械通氣的廣泛應(yīng)用，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要問題，其發(fā)生率可達18%～60%[1]，本研究通過對我院呼吸科2009年3月～2012年11月ICU病房行機械通氣的88例患者的臨床資料進行分析，總結(jié)出呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素和護理措施。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選取我院呼吸科2009年3月～2012年11月ICU病房行機械通氣的88例患者作為研究對象，其中男52例，女36例，年齡67～78歲，平均年齡（72.9±3.1）歲,氣管切開48例，氣管插管40例，機械通氣時間為14～37天。

1.2方法

回顧性調(diào)查88例人工通氣患者的一般情況、VAP發(fā)生的原因及采用的護理措施。

1.3結(jié)果

88例患者中，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎26例，發(fā)生率為29.5%?；颊吣挲g偏高、分泌物排出不暢、咽部定殖菌誤吸、呼吸道屏障破壞、無菌操作不嚴(yán)、呼吸機環(huán)路污染等易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2　VAP發(fā)生的原因

主要與以下因素有關(guān)：（1）VAP與年齡的相關(guān)性。一般臨床上發(fā)生VAP的患者年齡普遍超過70歲，此類患者身體抵抗力差，多數(shù)伴有慢性病史，易發(fā)生VAP。（2）呼吸道分泌物排出不暢。（3）咽喉部定殖菌誤吸。患者睡眠時咽喉部分泌物吸入呼吸道，或者咳嗽反射減弱的老年人易發(fā)生誤吸。（4）氣管插管破壞上呼吸道粘膜屏障導(dǎo)致細菌繁殖感染。（5）無菌操作不嚴(yán)格。（6）呼吸機環(huán)路感染。（7）與患者機械通氣時間的長短有關(guān)，時間越長，越容易感染。有人認為機械通氣每增加1 d，發(fā)生肺炎的危險性增加1%～3%[2]。（8）伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如伴有慢性阻塞性肺疾病，長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。此外，在住院期間頻繁的更換氣管內(nèi)插管，胃內(nèi)容物反流、吸入氣道，呼氣末正壓通氣的運用有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)

以下情況時，患者的預(yù)后往往不佳：患者的呼吸衰竭未得到很高控制，病情持續(xù)惡化，或者患者出現(xiàn)膿毒血癥，抗生素應(yīng)用不當(dāng)也提示患者預(yù)后不佳。

3　護理措施

3.1體位管理

由于誤吸是重要的危險因素，因此護理人員要協(xié)助患者采取合適的體位，宜半臥位，30°～45°，以減少誤吸的發(fā)生，鼻飼時抬高頭部防止誤吸。文獻顯示[3-4]，患者通過動力床自動改變體位能夠降低VAP的發(fā)生率。

3.2氣道管理

觀察患者痰的量及性狀，每天對患者進行口腔護理，及時清理口腔分泌物，要充分濕化、溫化氣道，調(diào)整好呼吸機恒溫濕化器，使氣體的溫濕度適宜，以減少寒冷干燥的氣體對氣道的刺激。由于患者的氣管插管損傷了呼吸道粘膜，減弱了呼吸道黏膜的屏障作用，容易導(dǎo)致咽部細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎的發(fā)生，氣管切開時，周圍皮膚的細菌菌種會隨著應(yīng)用的抗生素而發(fā)生變化，切開處皮膚損傷產(chǎn)生滲出、水腫，容易引起感染的發(fā)橫。護理人員要協(xié)助醫(yī)生合理使用抗生素，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)。對于氣管插管的患者，護理人員要密切觀察，定時檢查插管的位置，防止插管滑脫，要保持氣管插管的合適深度，隨時測量導(dǎo)管外露長度。氣管切開的患者，要保持切口的敷料干燥、清潔，要保持導(dǎo)管氣囊內(nèi)有一定的壓力。要正確吸引分泌物，動作要輕巧，操作要熟練，在吸痰時，要邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，盡可能插入支氣管，將導(dǎo)管緩慢拔出，有利于吸引更加充分，注意避免連續(xù)吸引增加損傷感染的幾率。

3.3咽喉部定殖菌誤吸是主要的感染原因

咽喉部定殖菌主要來自胃部，當(dāng)患者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、睡眠時有可能將咽喉分泌物吸入肺內(nèi)，咳嗽反射減弱或消失、氣管切開、氣管插管的患者易發(fā)生誤吸。

3.4嚴(yán)格無菌操作

無菌操作不嚴(yán)格是引起VAP發(fā)生的重要原因[5]，要使用一次性吸痰管，操作前后勤洗手，因為我們在接觸不同的患者之時，會引起交叉感染的增多，需要增加護理人員的意識，吸引時要戴無菌手套，吸痰護理盤每日更換，各種管道嚴(yán)格消毒，有創(chuàng)傷的治療性器械需要選擇一次性產(chǎn)品。

3.5加強危重病患者基礎(chǔ)護理

護理人員要協(xié)助醫(yī)生合理使用抗生素，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，采集痰液標(biāo)本要規(guī)范，因為這涉及合理使用抗生素，在無菌操作前提下，給患者翻身拍背，使肺部遠端痰液導(dǎo)入支氣管后再吸痰，痰液標(biāo)本及時送檢，以增加準(zhǔn)確率。

3.6口腔護理

護理人員要向患者解釋口腔護理的重要性，指出口咽部細菌繁殖會引起本病的發(fā)生[6-7]，以取得患者的配合，兩名護士配合對患者做口腔護理，護理完畢后，擦洗干凈面部，固定氣管插管。

此外，氣管切開的患者，要做好皮膚護理工作，避免局部皮膚污染，最好每天更換敷料，發(fā)現(xiàn)污染后立即更換，必要時使用抗生素。氣切導(dǎo)管更換時間一般為5～7天，如果出現(xiàn)梗阻隨時更換。預(yù)防呼吸機環(huán)路污染，管道內(nèi)外由于溫差會生成冷凝液，由于氣管內(nèi)套管存在細菌，因此吸入冷凝液有可能會發(fā)生VAP，在護理工作中要避免冷凝液的吸入，定期棄去收集瓶中的液體，此外也要定期消毒霧化吸入器，防止吸入的藥物被污染。

總之，護理人員要通過綜合護理措施，包括體位管理、氣道管理、預(yù)防咽喉部定殖菌誤吸、嚴(yán)格無菌操作、加強危重病患者基礎(chǔ)護理、口腔護理、皮膚護理、預(yù)防呼吸機環(huán)路污染來減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

參考文獻

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.25.177

【文章編號】1674-9308（2015）25-0256-02

【文獻標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R563.1