程率芳

（河南中醫(yī)學(xué)院，河南省中醫(yī)院腦病一區(qū)，鄭州 450002）

中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)探討

程率芳

（河南中醫(yī)學(xué)院，河南省中醫(yī)院腦病一區(qū)，鄭州 450002）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化的重要階段，臨床教學(xué)中應(yīng)注重學(xué)生基本理論、基本技能、中醫(yī)臨床思維、科研能力等綜合素質(zhì)的全面培養(yǎng)，為即將走上工作崗位的臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，樹立良好開端。

臨床教學(xué)；實(shí)習(xí)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)向臨床應(yīng)用過(guò)渡的重要環(huán)節(jié)，是對(duì)其在校期間基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床理論知識(shí)、思維判斷分析能力的綜合檢驗(yàn)，是實(shí)習(xí)生成為一名合格醫(yī)師的重要塑型訓(xùn)練過(guò)程［1］。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作因此逐漸得到各教學(xué)醫(yī)院的重視，但隨著醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療體制的不斷調(diào)整改革，臨床實(shí)習(xí)工作質(zhì)量開始出現(xiàn)不同程度滑坡，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。因此，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)社會(huì)化演變和醫(yī)療體制改革，轉(zhuǎn)變教學(xué)思維模式，探索一種適合當(dāng)前現(xiàn)狀的中醫(yī)臨床教學(xué)模式，刻不容緩［2］。

1 以典型病例為基礎(chǔ) 加深理解中醫(yī)理論

學(xué)生初涉臨床，要將所學(xué)理論知識(shí)，通過(guò)實(shí)踐得到驗(yàn)證，進(jìn)一步掌握和升華，但遇到病人往往對(duì)理論概念無(wú)所適從，難以靈活運(yùn)用。甚至部分學(xué)生雖對(duì)理論知識(shí)熟吟于胸，遇到病人仍不能辨證立方遣藥。這是由于學(xué)生在理論學(xué)習(xí)期間，理論課程老師多數(shù)是基礎(chǔ)老師、教研室老師或非臨床醫(yī)生，講授的內(nèi)容不能真正的結(jié)合實(shí)踐，學(xué)生所學(xué)知識(shí)特別是部分中醫(yī)經(jīng)典知識(shí)仍處于文字表述階段，不能真正理解其中含義，導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié)。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教老師要注意臨床與基礎(chǔ)的結(jié)合，通過(guò)病癥結(jié)合的示教方式，選取典型病例進(jìn)行示教，系統(tǒng)地對(duì)常見病、多發(fā)病的辨證規(guī)律和治療進(jìn)行分析講解，由理論到實(shí)踐，反過(guò)來(lái)再上升到理論，由淺入深，使學(xué)生將枯燥、茫然理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐中，通過(guò)帶教老師的病例分析加深對(duì)中醫(yī)理論的理解，將所學(xué)中醫(yī)理論知識(shí)融會(huì)貫通的運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中，起到理論聯(lián)系實(shí)際，鞏固課堂所學(xué)的作用［3］。

2 辨證與辨病相結(jié)合 培養(yǎng)中醫(yī)臨證思維

辨證與辨病，都是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的思維過(guò)程。辨證是對(duì)癥候的辨析，用以確定癥候，確立治法；辨病是對(duì)疾病的辨析，用以確定診斷，為治療提供依據(jù)。二者都以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)［4］。中醫(yī)學(xué)的辨病思維與辨證思維是同時(shí)存在的，交織在一起而綜合運(yùn)用的，辯證與辨病相結(jié)合的臨證思維是中醫(yī)臨床技能的核心內(nèi)容，是中醫(yī)的臨床診療特色，是學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)臨床知識(shí)及臨床技能的基礎(chǔ)。培養(yǎng)學(xué)生辨證與辨病相結(jié)合的臨證思維，有助于學(xué)生掌握疾病病變發(fā)展規(guī)律，有助于學(xué)生準(zhǔn)確的遣方用藥［5］。

因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，帶教老師必須堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合的診治思路，結(jié)合具體診病內(nèi)容，有意識(shí)的在疾病診療過(guò)程中把辨證與辨病結(jié)合，完成疾病的診斷與治療。用辨證確立癥候，用辨病確診疾病，實(shí)施“以辨病為先，以辨證為主”的臨床診治原則，實(shí)施辨證與辨病相結(jié)合的手段進(jìn)行示教。使學(xué)生在掌握夯實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，通過(guò)帶教老師循序漸進(jìn)的悉心引導(dǎo)，逐漸形成辨證與辨病相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維，提高其中醫(yī)臨床診療水平，為其以后獨(dú)立診療工作打下良好基礎(chǔ)。

3 中西醫(yī)結(jié)合帶教 注重臨床實(shí)用性

中醫(yī)院校學(xué)生的前期院校教育以中醫(yī)內(nèi)容為主，而在臨床實(shí)際應(yīng)用中，各種西醫(yī)的診療技術(shù)已經(jīng)滲透和補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，其在臨床診療中的價(jià)值不容忽視?，F(xiàn)實(shí)醫(yī)療體系下中醫(yī)學(xué)生要加強(qiáng)西醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方式對(duì)疾病進(jìn)行診療施治，取其之長(zhǎng)補(bǔ)己之短，在臨床上充分發(fā)揮出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，要注意強(qiáng)化學(xué)生中西醫(yī)知識(shí)的掌握，實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合的啟蒙教育，樹立中西醫(yī)結(jié)合并重觀念，寓教于實(shí)際應(yīng)用之中，注重臨床實(shí)用性。通過(guò)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療示教，讓學(xué)生知道中醫(yī)在疾病治療中的特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床診療的客觀依據(jù)，使學(xué)生既能看到中醫(yī)理論應(yīng)用至臨床的好處，又能體會(huì)到西醫(yī)對(duì)臨床診療的指導(dǎo)意義，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合在臨床上的優(yōu)勢(shì)，從而造就一批中西醫(yī)結(jié)合人才。

4 重視實(shí)踐操作 增加學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐的產(chǎn)物，通過(guò)實(shí)踐操作可以把對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的診斷和治療具有重要意義，必須將所學(xué)理論付諸實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，才能體現(xiàn)學(xué)有所用。而在現(xiàn)行的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生看得多，親自動(dòng)手機(jī)會(huì)少，這不利于學(xué)生實(shí)踐操作技能的提高［6］。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，在幫助學(xué)生鞏固理論知識(shí)的同時(shí)，要注重臨床技能的訓(xùn)練，關(guān)注學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，增加學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)病例的“望、聞、問(wèn)、切”，“視、觸、叩、聽”及病史采集的訓(xùn)練，以提高學(xué)生采集病史、辯證、立法、處方的實(shí)際工作能力。帶教老師應(yīng)盡可能根據(jù)不同病種進(jìn)行示教，細(xì)致深入的講解和示范操作，然后讓學(xué)生親自動(dòng)手，對(duì)操作錯(cuò)誤或不規(guī)范的地方及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，這樣才能使學(xué)生既鞏固了所學(xué)的理論知識(shí)，又能把理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。只有認(rèn)真培訓(xùn)學(xué)生的臨床動(dòng)手能力，讓學(xué)生親自動(dòng)手，才能使學(xué)生熟練掌握臨床操作技能，加深對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解。讓學(xué)生在增加對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的同時(shí)，深深體會(huì)到掌握基本技能與臨床診斷治療關(guān)系的重要性［7］。

5 師生互動(dòng)開展專題講座 培養(yǎng)科研意識(shí)

隨著學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的不斷深入，臨床知識(shí)的不斷積累與提高，應(yīng)適時(shí)開展各種專題講座，拓寬學(xué)生知識(shí)視野，如圍繞常見病，開展教學(xué)講座；圍繞疑難病例，開展臨床診療知識(shí)講座；圍繞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，開展新技術(shù)新方法的專題講座。在講座過(guò)程中，注重師生互動(dòng)。老師提出問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)查閱有關(guān)文獻(xiàn)和書籍進(jìn)行自我分析、思考；學(xué)生提出問(wèn)題，老師對(duì)其提出的問(wèn)題進(jìn)行引導(dǎo)分析討論，在互動(dòng)中訓(xùn)練其表達(dá)能力，分析和解決問(wèn)題的實(shí)際工作能力。整個(gè)過(guò)程要以學(xué)生為主體，老師則起誘導(dǎo)、深化討論，糾正錯(cuò)誤的作用。

同時(shí)，互動(dòng)中要加大中醫(yī)講解的層面和深度，有目的性提出中醫(yī)理論上的新思路、新方法、新課題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)理論實(shí)質(zhì)的探討，激發(fā)其進(jìn)行中醫(yī)理法方藥的論證，鼓勵(lì)其參與初步的科研工作，指導(dǎo)其進(jìn)行資料的設(shè)計(jì)、搜集、分析和整理，以培養(yǎng)學(xué)生的科研意識(shí)，鍛煉其科研能力，使我們培養(yǎng)的學(xué)生，既能臨床又懂科研。

6 加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫訓(xùn)練

醫(yī)療文書是醫(yī)療、教學(xué)、科研的寶貴原始資料，對(duì)臨床醫(yī)療水平起著推動(dòng)作用，隨著社會(huì)法律的普及，醫(yī)療保險(xiǎn)的推行，其法律意義也日益凸顯。因此，醫(yī)療文書書寫能力訓(xùn)練，是臨床帶教的重點(diǎn)，是鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好方式，也是檢驗(yàn)學(xué)生綜合能力的具體體現(xiàn)［8］。

醫(yī)療文書書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功，中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中要加強(qiáng)學(xué)生的中醫(yī)醫(yī)療文書書寫訓(xùn)練。帶教老師在指導(dǎo)學(xué)生書寫醫(yī)療文書時(shí)，要按照規(guī)范嚴(yán)格要求學(xué)生書寫的中醫(yī)醫(yī)療文書應(yīng)在遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，著重中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確應(yīng)用，病因、病機(jī)分析的嚴(yán)密性；啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生面對(duì)具體病例，應(yīng)將所學(xué)到的知識(shí)，綜合分析運(yùn)用，寫出自己的思路，并中醫(yī)特色突出，以培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床邏輯思維能力，切忌流水賬式、格式化的書寫。帶教老師要及時(shí)修改、補(bǔ)充并講解學(xué)生書寫的醫(yī)療文書，力求其養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維習(xí)慣，認(rèn)真的工作態(tài)度、科學(xué)的臨床思維方法，為其以后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基本功。

綜上所述，臨床實(shí)習(xí)是訓(xùn)練學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、深化理論認(rèn)識(shí)的重要手段，是培養(yǎng)學(xué)生臨證思維和綜合應(yīng)診技能的重要方式。我們應(yīng)當(dāng)采取科學(xué)化、規(guī)范化的措施確保學(xué)生的基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨證思維、實(shí)踐動(dòng)手能力、科研意識(shí)等綜合素質(zhì)在實(shí)習(xí)期間得到充分訓(xùn)練和提高，使其能夠通過(guò)臨床實(shí)習(xí)完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，成為綜合素質(zhì)較強(qiáng)的中醫(yī)師。

［1］羅川晉.中醫(yī)院內(nèi)科臨床帶教體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10 (4):40-41.

［2］馬睿杰，林咸民，陳曉軍.中醫(yī)臨床教學(xué)的改革與探索-臨床路徑式教學(xué)法的引入［J］.光明中醫(yī)，2013，28(5):1062-1063.

［3］朱玲玲.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)帶教中臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.南方醫(yī)學(xué)教育，2006，3:33-34.

［4］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:21.

［5］姜敏，馮興中.加強(qiáng)中醫(yī)實(shí)習(xí)生辨病與辯證相結(jié)合的臨證思維的培養(yǎng)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(4):10-11.

［6］張根明.中醫(yī)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的幾點(diǎn)思［J］.光明中醫(yī)，2012，27(7): 1486-1487.

［7］梅建強(qiáng)，王金榜，王艷君.淺談中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)帶教［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，9(2):44-45.

［8］張恒文，余萬(wàn)桂，何曉斌，等.中醫(yī)臨床帶教內(nèi)容與方法芻議［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16(11):1154-1155.

Teaching Discuss to Clinic Practice of Students in College of Traditional Chinese Medicine

CHENGShuaifang
(Department of Encephalopathy, Henan hospital of TCM, Zhengzhou 45002,China)

Clinical practice is the important transform stages of medical students,theoretical knowledges to clinical apply,clinical teaching must be attention students comprehensive quality training about the basic theories,basic skills,clinical spirit of the traditional Chinese medicine (TCM),the capacity of scientific research and so on,for the clinician sets up the good start going to work construct a solid foundation.

clinic teaching；practice

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.04.052

1672-2779（2015）-04-0099-02

張文娟 本文校對(duì)：劉治華

2014-12-04）