汪來杰 張飛 杜桂夏

[摘要]目的 對Pilon骨折患者的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）療效進(jìn)行觀察分析。 方法 以2010年1月～2014年1月30例發(fā)生Pilon骨折患者為研究對象，通過MIPPO法結(jié)合患者情況行經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定，并在術(shù)后通過12～18個月的隨訪觀察MIPPO法對于Pilon骨折的療效。 結(jié)果 經(jīng)Mazur（踝部分級）評價，患者M(jìn)IPPO術(shù)后治療優(yōu)良率（EGR）高達(dá)90.0%，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率（CPR）僅有3.3%，且Pilon骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。 結(jié)論 正確地選擇Pilon骨折治療時間并采用MIPPO法行內(nèi)固定的療效良好、并發(fā)癥發(fā)生少，其在臨床上的應(yīng)用具有較大價值。

[關(guān)鍵詞]Pilon骨折；MIPPO；臨床療效

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-212-03

Analysis on the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for treatment of Pilon fracture

WANG Laijie ZHANG Fei DU Guixia

Department of Orthopedics， Hongze County Peoples Hospital， Hongze 223100， China

[Abstract]Objective To observe and analyze the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） for treatment of Pilon fracture. Methods 30 patients who had Pilon fracture from Jan 2010 to Jan 2014 were selected as research objects. Percutaneous plate osteosynthesis was conducted on the patients by MIPPO method. The efficacy of MIPPO for Pilon fracture was observed during 12 to 18 month follow up after the surgery. Results Mazur（ankle） evaluation demonstrated that MIPPO had excellent and good rate （EGR） of 90.0% and complication rate of 3.3% after surgery， and paitents with Pilon fracture had good recovery of ankle joint functions. Conclusion Correct selection of therapeutic timing for Pilon fraction and application of MIPPO for osteosynthesis have excellent efficacy and few complications， which has great value in clinical application.

[Key words]Pilon fracture； MIPPO； Clinical efficacy

Pilon骨折為涉及脛骨關(guān)節(jié)面的脛骨下段骨折，病情復(fù)雜，多發(fā)難治，并發(fā)癥較多。一般來說Pilon骨折有骨質(zhì)粉碎、軟骨損傷、周圍軟組織損傷嚴(yán)重等特點，骨折的固定、回歸復(fù)位、功能恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生率高為治療的難點。具有代表性的治療方法為ORIF，而其術(shù)后并發(fā)癥多、固定效果不佳，適用范圍較窄，其治療相對具有風(fēng)險性。人們比較認(rèn)可AO/ASIF組織倡導(dǎo)的切復(fù)內(nèi)固定（ORIF）思路，具體強調(diào)通過脛骨和腓骨聯(lián)合固定增強骨折間穩(wěn)定程度，使骨的長度、脛骨關(guān)節(jié)面得以重建和恢復(fù)，強調(diào)內(nèi)固定和功能學(xué)，但手術(shù)過程中常破壞骨折周圍的軟組織及供應(yīng)血管，且對于高能量骨折的療效較差。MIPPO利用微創(chuàng)技術(shù)以減少骨折端的暴露面積和感染風(fēng)險、使用遵循生物力學(xué)原理的內(nèi)固定方法，能有效保護骨折區(qū)及周圍軟組織，暢通骨折區(qū)血流供應(yīng)并增強了固定穩(wěn)定程度[1-2]。本研究特施用MIPPO與ORIF分別治療Pilon骨折，并對比療效及術(shù)后情況，以探討MIPPO對于Pilon骨折的臨床治療的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2010年1月～2014年1月發(fā)生Pilon骨折患者60例進(jìn)行研究，將其隨機分MIPPO組和ORIF組各30例，兩組行不同的手術(shù)策略及固定方法，MIPPO組中，男女患者分別有18例和12例，年齡24～56歲，平均（35.7±4.3）歲，骨折原因為墜落傷（15例）、車禍傷（7例）、壓傷（8例），Pilon骨折分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各12例、10例和8例；ORIF組中，男女患者分別有17例和13例，年齡23～54歲，平均（34.3±5.0）歲，骨折原因為墜落傷（16例）、車禍傷（7例）、壓傷（7例），Pilon骨折分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各14例、11例和5例，兩組患者的骨折均為閉合性且均在術(shù)后隨訪12個月，在骨折嚴(yán)重程度、致傷原因、年齡性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將研究的60例Pilon骨折患者隨機分為MIPPO組和ORIF組各30例，MIPPO組行微創(chuàng)的經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，ORIF組按AO/ ASIF的ORIF術(shù)進(jìn)行手術(shù)及恢復(fù)，通過Mazur評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（CPR）評價組間的手術(shù)效果。1.2.2 Pilon骨折診斷 就診人員經(jīng)X線分別行踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位關(guān)節(jié)成像，若發(fā)現(xiàn)圖像中顯示有踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)粉碎、軟骨損傷、創(chuàng)傷處周圍緩沖肌肉組織缺乏多并嚴(yán)重?fù)p傷時，結(jié)合CT顯示的骨形態(tài)、骨折塊數(shù)等根據(jù)診斷Pilon骨折的標(biāo)準(zhǔn)可判定該就診人員是否發(fā)生Pilon骨折。若為Pilon骨折，確定有明確的手術(shù)指征，則立即根據(jù)影像資料制定治療方案，確定施術(shù)時間及固定方法，通過行手術(shù)加以治療。

1.2.3 MIPPO手術(shù)方法及鍛煉恢復(fù) 確診后，傷者住院，一般5～14d后腫脹狀況會有所減輕或逐漸消退，待其皮膚局部產(chǎn)生褶皺，則為施術(shù)時機。對于骨折不太嚴(yán)重的，應(yīng)采用硬膜外麻醉，而當(dāng)患者的骨折范圍大、骨損壞嚴(yán)重和骨折情況較復(fù)雜時，則應(yīng)行全身麻醉。手術(shù)過程中，應(yīng)首先行腓骨的復(fù)位及鋼板的固定，再于踝關(guān)節(jié)前緣作3～4cm的小切口，以顯露踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，透視監(jiān)控下以手法牽引復(fù)位骨折端及損傷的關(guān)節(jié)面，此過程中可根據(jù)情況選擇性地施用克氏針臨時固定。后用X線透視觀察骨折端、關(guān)節(jié)面是否復(fù)位，待其復(fù)位后，經(jīng)皮由遠(yuǎn)端置入解剖鋼板或LCP鋼板，若確定鋼板和骨折面的位置無誤，骨折遠(yuǎn)、近端各以1枚克氏針臨時固定和緊隨其后的螺釘固定，一般遠(yuǎn)端螺釘數(shù)為3～5枚，近端為4枚。術(shù)中可行脛骨腓骨固定穩(wěn)定性檢查，具體做法為器械輔助推拉測試，若不穩(wěn)定，還應(yīng)行螺釘?shù)倪M(jìn)一步固定。術(shù)后2d行足、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，鍛煉過程中要格外小心，2周后拆線，6周后可部分負(fù)重鍛煉，10～12周后行X線檢查骨愈合狀況，并在術(shù)后的10～18個月間行隨訪以觀察療效[3]。

1.2.4 ORIF手術(shù)方法 仰臥并麻醉患者，先行腓骨內(nèi)固定，使其長度恢復(fù)，重新建立脛骨關(guān)節(jié)面，后植骨以促進(jìn)其愈合，最后行脛骨的鋼板內(nèi)固定和功能鍛煉恢復(fù)。具體手術(shù)步驟見文獻(xiàn)所述，術(shù)后的10～18個月間行隨訪以觀察療效[4]。

1.3 療效評價

通過對比MIPPO組和ORIF組的Mazur評分EGR情況和CPR情況，通過兩種方法對Pilon骨折的療效進(jìn)行評價。EGR越高，CPR越低則療效越好。其中EGR=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%，CPR=（切口感染例數(shù)+失敗固定例數(shù)+傷口未愈合例數(shù)）/總例數(shù)×100%，Mazur評分參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]執(zhí)行，其評分越高則表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0軟件，對MIPPO組和ORIF組的EGR和CPR行x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12個月后隨訪MIPPO組和ORIF組治療Pilon骨折Mazur評分EGR比較見表1。根據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)，MIPPO組患者的EGR為90.0%，明顯高于ORIF組的53.3%（P<0.05）。兩組Pilon患者術(shù)后12個月隨訪的CPR情況比較見表2，MIPPO組30例患者僅有1例術(shù)后發(fā)生了切口的感染，CPR只有3.3%，而ORIF組患者的CPR為43.3%，明顯增高（P<0.05）。

3 討論

Pilon骨折為一種脛骨遠(yuǎn)端骨折（BF），其常常涉及到整個脛骨關(guān)節(jié)面，多發(fā)難治，并發(fā)癥發(fā)生情況較多。其發(fā)病特點有骨質(zhì)粉碎、軟骨損傷、創(chuàng)傷處周圍緩沖肌肉組織缺損、軟組織損傷嚴(yán)重，其治療的難點是骨折的固定、回歸復(fù)位、術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等。Pilon骨折的特征較明顯，由醫(yī)師通過CT或X線等影像資料一般能夠進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，而其治療相對而言具有爭議性及風(fēng)險性，而爭議主要集中于如何選擇治療時機和固定方式兩個方面[6-7]。

手術(shù)策略方面人們比較認(rèn)可的是由AO/ASIF組織倡導(dǎo)的切復(fù)內(nèi)固定（ORIF）思路，具體步驟為：（1）腓骨復(fù)位內(nèi)固定，促使其長度恢復(fù)；（2）脛

骨關(guān)節(jié)面的重建；（3）植骨以促進(jìn)愈合；（4）鋼板內(nèi)固定和功能鍛煉恢復(fù)。且在Ruedi的研究中，對于低能量Pilon骨折患者ORIF的EGR能達(dá)到85%～90%，然而對于高能量的嚴(yán)重復(fù)雜和開放骨折療效差，且容易形成組織壞死感染和固定不穩(wěn)等后續(xù)問題。因此有學(xué)者主張應(yīng)根據(jù)骨折周圍軟組織損傷的不同程度制定不同的治療方案，并行軟組織恢復(fù)、復(fù)位、固定的分步進(jìn)行策略。MIPPO應(yīng)運而生，其利用微創(chuàng)技術(shù)以減少骨折端暴露面積和感染風(fēng)險、內(nèi)固定遵循生物力學(xué)適應(yīng)性原則，具有保護骨及周圍軟組織、保護骨折區(qū)血供和骨折固定穩(wěn)定等特點[8-10]，為了研究MIPPO治療Pilon骨折的效果特行比較研究。

數(shù)據(jù)提示，MIPPO組患者的EGR高達(dá)90.0%，遠(yuǎn)高于ORIF組的53.3%（P<0.05），同時MIPPO組30例患者僅有1例術(shù)后發(fā)生了切口的感染，CPR只有3.3%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ORIF組患者的43.3%（P<0.05）。以上數(shù)據(jù)均能充分印證前面提到的研究結(jié)果，即ORIF適用于低能量創(chuàng)傷致Pilon骨折，而且由于ORIF的骨折固定的穩(wěn)定性較差，易發(fā)生術(shù)后的切口感染、皮膚壞死、固定的松動和骨折難以愈合或愈合延遲的狀況。而集中討論MIPPO的手術(shù)實施情況可知，通過構(gòu)建腓骨脛骨的聯(lián)合固定結(jié)構(gòu)也能顯著提高踝部的穩(wěn)定性，整個過程基本按照ORIF的思路執(zhí)行，但更加注重掌握內(nèi)固定的時機和骨折周圍軟組織的保護作用。正確選擇時機旨在減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如果手術(shù)時間過早，如ORIF組傷后早期行手術(shù)治療，此時患處的炎癥、腫脹均未消失，術(shù)后切口感染及皮膚壞死的發(fā)生率明顯增高。如果過晚，則骨折端和損傷的關(guān)節(jié)面難以復(fù)位、固定和愈合。本研究確定的最佳手術(shù)時間為傷后的5～14d，此時腫脹緩解，炎癥減輕，可最大程度地降低切口感染等風(fēng)險。對于Pilon骨折治療而言，骨折間的愈合也十分重要，然而ORIF往往重于固定而疏于對于骨周圍的軟組織、供應(yīng)血管等進(jìn)行保護，而促進(jìn)骨愈合的重要因素之一卻正是軟組織修復(fù)和血液供給。這樣就不至于使皮膚或組織由于缺血而壞死，從而使骨的愈合越發(fā)困難。MIPPO手術(shù)中特別加強了對于骨周圍的軟組織、供應(yīng)血管的保護措施，這樣也就更容易促使骨及軟組織的愈合康復(fù)。在內(nèi)固定方面，MIPPO采用了經(jīng)皮鋼板的螺釘固定以替代相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織的分離，在腓骨脛骨聯(lián)合的固定骨架基礎(chǔ)之上，還通過測試初步判斷固定的效果，并能在術(shù)中及時進(jìn)行加固，都更加保障了固定的強度，還有助于復(fù)位和保護組織，因此在術(shù)后MIPPO組未見患者出現(xiàn)固定問題。以上的因素也能促使患者功能的恢復(fù)更加順利地進(jìn)行，因此MIPPO后第2天即可行簡單的功能鍛煉恢復(fù)，從而使骨折的恢復(fù)更加迅速。通過比較，不難看出MIPPO的巨大臨床優(yōu)勢，其作為一種新型的Pilon骨折治療方法，能提高骨折固定的穩(wěn)定性、促進(jìn)骨折的愈合、減少感染等并發(fā)癥，更有利于術(shù)后鍛煉從而縮短恢復(fù)時間，值得臨床推廣[11-12]。

綜上所述，正確地選擇Pilon骨折治療時間并采用MIPPO法行內(nèi)固定的療效良好、并發(fā)癥發(fā)生少，在臨床上的應(yīng)用具有較大價值。

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（收稿日期：2014-06-23）