陳怡靜

[摘要]目的 探討多次空氣灌腸在小兒腸套疊整復(fù)中的臨床價(jià)值。 方法 對(duì)90例在X線下行空氣灌腸復(fù)位的腸套疊患兒病例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)復(fù)位時(shí)空氣灌腸次數(shù)的不同分為單次灌腸組和多次灌腸組，計(jì)算兩組復(fù)位的成功率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 空氣灌腸整復(fù)腸套疊的總成功率為86.67%。單次灌腸組、多次灌腸組例數(shù)分別為36例和54例，復(fù)位成功病例分別為26例、52例，復(fù)位成功率分別為72.22%、96.30%；單次灌腸組、多次灌腸組的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 同等壓力下和灌腸持續(xù)時(shí)間下，適當(dāng)增加空氣灌腸次數(shù)對(duì)提高小兒腸套疊復(fù)位的成功率有重要的作用。

[關(guān)鍵詞]腹部；空氣灌腸；腸套疊；兒童

[中圖分類號(hào)]R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-182-03

The value of multiple airenema in child intussusception restitution

CHEN Yijing

Department of Radiology， Sichuan Suining Central Hospital， Suining 629099， China

[Abstract]Objective To explore the clinical value of repeated air enema on the reduction of intussusception in children. Methods 90 cases of intussusception which reduction by air enema under X-ray examination were analyzed retrospectively. According to the different number of reduction by air enema the cases divided into single enema group and multiple enema group， the successful rate of reduction of two groups were calculated and analyzed， using P<0.05 as the difference has statistical significance. Results The total successful rate of air enema reduction of intussusception was 86.67%. The case number of single enema group， repeated enema group were 36 and 54， the success cases of reduction were 26， 52.The success rate of reduction were 72.22%， 96.30%； the difference bettween the success rate of single enema group and repeated enema group was statistics significance（P<0.05）. Conclusion Appropriately increasing air enema number under the same pressure and enema duration，it is important to improve the successful rate of reduction of intussusception in children.

[Key words]Abdominal； Air enema； Intussusception； Children

腸套疊是小兒最常見的急腹癥，是由于局部腸管及其腸系膜套入鄰近腸管導(dǎo)致的絞窄性腸梗阻，典型的臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、血便和腹部包塊，多發(fā)于嬰幼兒，特別是1歲以下的兒童[1]。在臨床上有典型癥狀和體征的情況下，影像學(xué)檢查是支持及明確腸套疊診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其是X線透視下的空氣灌腸，既能明確診斷又能兼顧復(fù)位治療，是腸套疊的重要診療方法。本研究通過(guò)回顧性分析90例，結(jié)合文獻(xiàn)，探討空氣灌腸在小兒腸套疊整復(fù)中的價(jià)值和意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2014年4月于本院行X線透視下空氣灌腸復(fù)位的小兒患者腸套疊共90例，其中男65例，女25例，年齡3個(gè)月～8歲，平均2.3歲?；啬c套入結(jié)腸即回結(jié)型腸套疊82例，結(jié)腸套入結(jié)腸即結(jié)結(jié)型腸套疊8例。79例患者病程在48h以內(nèi)，11例病程在48～72h。臨床表現(xiàn)有哭鬧、面色蒼白、出冷汗、腹痛、嘔吐、血便等，出現(xiàn)典型的腹痛、嘔吐、果醬樣血便三聯(lián)征的患者62例，27例1歲以下嬰兒無(wú)法主訴腹痛癥狀，71例患者觸診捫及腹部包塊。

1.2 檢查設(shè)備

SWY-B型自動(dòng)氣鋇雙重造影—腸套疊復(fù)位機(jī)（以下稱自動(dòng)空氣灌腸機(jī)），雙腔氣囊導(dǎo)尿管（Foley導(dǎo)管），日本島津公司3200HG型全數(shù)字胃腸造影機(jī)（以下稱數(shù)字胃腸機(jī)）。

1.3 檢查方法

2013年2月前對(duì)患兒均采用單次空氣灌腸復(fù)位術(shù)，經(jīng)與小兒外科反復(fù)溝通和交涉后，自2013年2月后，實(shí)行多次空氣灌腸復(fù)位法。空氣灌腸前先行腹部立位X線透視，排除消化道穿孔后，方進(jìn)行空氣灌腸準(zhǔn)備。患者取仰臥位，經(jīng)由肛門插入Foley導(dǎo)管，深度約5～7cm；由自動(dòng)空氣灌腸機(jī)由0kPa開始逐漸增加壓力，經(jīng)Foley管向患兒腸腔注入氣體，在數(shù)字胃腸機(jī)的X線透視下觀察，氣體充盈至套疊區(qū)域時(shí)，呈杯口狀顯影并見團(tuán)塊或不規(guī)則形軟組織腫塊影，可確立腸套疊診斷。壓力采用8.0～12.0kPa，持續(xù)時(shí)間2～4min（壓力和時(shí)間均根據(jù)患兒年齡及耐受情況確定），對(duì)患兒進(jìn)行套疊整復(fù)。單次空氣灌腸復(fù)位法僅行一次灌腸復(fù)位，不成功即采用手術(shù)復(fù)位；多次空氣灌腸復(fù)位采取空氣灌腸2次以上，每次灌腸壓力與持續(xù)時(shí)間與單次灌腸相同，每次灌腸的時(shí)間間隔為4～6min，整個(gè)復(fù)位過(guò)程時(shí)間不超過(guò)1h。整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[2]：杯口狀陰影逐漸退縮、消失，軟組織影完全消失，相應(yīng)套疊區(qū)域腸管內(nèi)氣體通暢，大量氣體進(jìn)入小腸，呈“禮花征”；患兒腹痛或哭鬧消失。

2 結(jié)果

患者經(jīng)空氣灌腸后，腸套疊總復(fù)位例數(shù)為78例，其中回結(jié)型腸套疊71例，結(jié)結(jié)型腸套疊7例，空氣灌腸整復(fù)腸套疊的總成功率為86.67%。單次灌腸組、多次灌腸組例數(shù)分別為36例和54例，復(fù)位成功病例分別為26例、52例，復(fù)位成功率分別為72.22%、96.30%。經(jīng)SPSS16.0的x2檢驗(yàn)比較，x2=35.62，P<0.05，說(shuō)明單次灌腸組、多次灌腸組兩者腸套疊復(fù)位成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多次灌腸組的成功率高于單次灌腸組。

3 討論

腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，成人主要為繼發(fā)性，發(fā)病多與腫瘤有關(guān)。嬰幼兒腸套疊主要為原發(fā)性，可能與嬰幼兒腸袢的生理學(xué)特點(diǎn)，及炎癥、高胃泌素等原因引起的腸蠕動(dòng)紊亂有關(guān)[3]。從解剖生理的角度說(shuō)，嬰兒結(jié)腸腸管壁光滑、尚未形成結(jié)腸袋結(jié)構(gòu)、腸道阻力小、腸袢相對(duì)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致結(jié)腸的生理收縮、舒張功能的失調(diào)，是1歲以下的嬰兒容易發(fā)生腸套疊的常見原因。隨著嬰兒年紀(jì)的增長(zhǎng)，輔食量逐漸由無(wú)到有并逐漸增加，促進(jìn)結(jié)腸袋、溝及腸內(nèi)壁黏膜皺襞逐漸形成，使得腸腔容積增大、腸腔阻力逐漸增大，同時(shí)隨著嬰兒體型的增長(zhǎng)，腸袢長(zhǎng)度相對(duì)性縮短，結(jié)腸蠕動(dòng)、收縮、舒張功能逐漸變得協(xié)調(diào)，同時(shí)結(jié)腸與回腸逐漸有了明顯的界限，不再容易發(fā)生腸套疊[4]。這也是原發(fā)性的腸套疊多發(fā)生于1歲以下嬰兒，而5歲以上兒童很少發(fā)生腸套疊的生理性原因。腸套疊多是由近端管壁相對(duì)光滑、腸管收縮、蠕動(dòng)亢進(jìn)的腸管套入鄰近較寬的腸管，這是有利于空氣灌腸整復(fù)的解剖特點(diǎn)。嬰幼兒腸套疊的典型臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、果醬般血便和腹部包塊，有部分患者年齡太小，無(wú)法主訴腹痛，但均有陣發(fā)性哭鬧、面色蒼白、冷汗等急性癥狀；偶有患兒耐受性好，癥狀僅表現(xiàn)為腹痛者。

空氣灌腸術(shù)是臨床上除手術(shù)外最常采用的腸套疊復(fù)位方法，在術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行腹部立位X線透視，是明確其適應(yīng)證的重要步驟。有文獻(xiàn)指出，嬰兒腸套疊腹部立位片可見有局限性腸管積氣、小腸完全或不完全性梗阻、結(jié)腸內(nèi)軟組織包塊等特別的X線征象[5]。術(shù)前腹部立位透視除了要排除提示胃腸穿孔的氣腹外，還必須排除腸道血運(yùn)出現(xiàn)障礙甚至提示腸道壞死的絞窄性腸梗阻，比如在透視中發(fā)現(xiàn)腸道積氣的“香蕉征”“咖啡豆征”“8字征”等征象，需要慎重考慮甚至停止使用空氣灌腸復(fù)位；此外，臨床表現(xiàn)有病程長(zhǎng)、發(fā)病年齡小、出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、全身中毒癥狀、腹膜刺激征明顯，腹瀉、腹脹嚴(yán)重、血便頻多等情況，提示有腸壞死的可能性很大，這種情況不能進(jìn)行空氣灌腸，而應(yīng)該及時(shí)采用手術(shù)治療。治療前，可行彩色多普勒超聲檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)腹部腫塊位置所在，還能了解相應(yīng)套疊腸管的血運(yùn)有無(wú)障礙，對(duì)是否采用空氣灌腸復(fù)位或手術(shù)治療有重要的指導(dǎo)意義[6-8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為，病程小于48h是可行空氣灌腸的適應(yīng)證，本組病例有11例病程超過(guò)了48h，盡管臨床表現(xiàn)不算嚴(yán)重，但仍有9例復(fù)位不成功，而不得不行手術(shù)復(fù)位，故本研究支持上述觀點(diǎn)。

近年來(lái)，不少放射科、小兒外科醫(yī)師因?yàn)閾?dān)心腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，縮減空氣灌腸的壓力和整復(fù)次數(shù)，導(dǎo)致腸套疊空氣灌腸整復(fù)成功率下降，臨床手術(shù)復(fù)位率增加[10]。我院2013年以前，出于安全的原因，行空氣灌腸僅進(jìn)行一次性整復(fù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和摸索，方?jīng)Q定采用多次空氣灌腸法。本組病例采用多次空氣灌腸法，每次灌腸有一定的間隔時(shí)間，利于患兒腸管痙攣的松解并降低腸內(nèi)壓，整復(fù)成功率高于在同等壓力和持續(xù)時(shí)間下、僅行單次空氣灌腸的方法。在確定可以采用空氣灌腸復(fù)位術(shù)，做好種種整復(fù)的準(zhǔn)備后，我們將復(fù)位儀的空氣壓力逐漸提高，以確定合適的壓力，避免一次性大幅度提高氣壓可能導(dǎo)致的腸穿孔；另外為了防止出現(xiàn)意外，多需要家屬在檢查室內(nèi)穿上防護(hù)服在檢查床邊陪伴患兒。整復(fù)的全部時(shí)間不宜太長(zhǎng)，如果超過(guò)40min仍未有整復(fù)成功的跡象，建議盡快采取手術(shù)治療。復(fù)位成功后，不能急于馬上將復(fù)位儀的氣壓降到零，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致復(fù)位失??；而應(yīng)該在患兒氣體貫通結(jié)、直腸、排便通暢、并情況穩(wěn)定后，逐漸有序的降低壓力，在降低壓力的不間斷透視觀察患兒腹部氣體的情況，當(dāng)30～40min內(nèi)無(wú)腸管復(fù)套的征象時(shí)，方可確定復(fù)位成功，停止檢查，拔除導(dǎo)氣導(dǎo)管，然后送患兒回病房繼續(xù)觀察[11]。

由此可見，空氣灌腸復(fù)位是臨床上小兒腸套疊的主要的非手術(shù)治療方法，對(duì)腸套疊的診斷和治療有重要意義，需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證；而適當(dāng)增加空氣灌腸次數(shù)對(duì)提高小兒腸套疊復(fù)位的成功率有重要的作用。但是，本組病例數(shù)尚不足，以及與臨床科室的溝通等方面做得還不夠到位，我們采用的空氣灌腸的方法還有一定的缺陷；關(guān)于如何改進(jìn)空氣灌腸的方法，更進(jìn)一步提高腸套疊的復(fù)位率，仍有待進(jìn)一步研究和探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：737-749.

[2]賴明哲，黃圣余，陳群林，等.空氣灌腸整復(fù)小兒急性腸套疊臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（30）：33-35.

[3]宋翠平，牛愛國(guó)，陳瑩.病毒性腸炎、高胃泌素血癥與小兒急性腸套疊病因的相互關(guān)系[J].中華小兒外科雜志，2002，23（5）：423-425.

[4]龐恩文，龐家懿，許華莉，等.低壓脈沖空氣灌腸術(shù)整復(fù)嬰幼兒重型腸套疊的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（2）：181-183.

[5]何四平，徐和平，汪圣等.嬰兒腸套疊腹部平片X線表現(xiàn)與空氣灌腸整復(fù)療效的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（7）：1253-1255.

[6]吳斌，吳鵬.彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（2）：103-104.

[7]趙忠，李振敏，戚勝杰，等.彩色多普勒超聲在小兒腸套疊選擇復(fù)位方式中的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10（4）：225-227.

[8]喬向彬，梁紅雨，歐新偉，等.彩色超聲對(duì)小兒腸套疊診斷及治療指導(dǎo)價(jià)值分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（33）：4017-4021.

[9]李修奎，余永強(qiáng)，朱赤，等.提高空氣灌腸整小兒腸套疊成功率的技術(shù)因素[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，42（2）：229-230.

[10]牟方勝，李建容，朱世培，等.空氣灌腸次數(shù)和持續(xù)時(shí)間對(duì)小兒腸套疊復(fù)位的影響[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（10）：1649-1651.

[11]鄭愛萍.高壓空氣灌腸診治小兒腸套疊的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，7（10）：16-17.

（收稿日期：2014-07-09）