鄧亞威 劉光偉

（1 河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級，鄭州450000； 2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化三區(qū)，鄭州450000）

慢性重型肝炎是在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病，?？蓪?dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，是嚴(yán)重危害我國人民身體健康的疾病之一。在我國引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)。故臨床上本病的治療無固定標(biāo)準(zhǔn)，主要是針對病因采取相應(yīng)的治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。

1 西醫(yī)治療

1.1 一般支持治療 根據(jù)2012年版肝衰竭診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升超過17.1 μmol/l，凝血酶原活動(dòng)度（PTA） ≤40%或國際化標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) ≥1.5，其臨床常表現(xiàn)為極度乏力，有食欲低下、惡心、腹脹等嚴(yán)重的消化道癥狀，黃疸在短期內(nèi)迅速加深，腹水，甚至有出血傾向，肝性腦病等。

對慢性重型肝炎患者要求：絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；肝硬化患者缺乏糖原儲備，葡萄糖氧化代謝障礙[2]，因此，飲食上要求高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1500千卡以上總熱量；適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子；并注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生[3]。

1.2 維持內(nèi)環(huán)境平衡 重型肝炎患者的酸堿代謝十分復(fù)雜，不同時(shí)期有不同的失衡的類型，李雪梅[4]等對126例慢重肝患者動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，呼吸性堿中毒為基本酸堿失衡類型，約占79.3%。慢重肝患者較易出現(xiàn)輕度低氧血癥，約占27.0%。血pH值降低是慢重肝死亡的重要因素。

水電解質(zhì)紊亂是重型肝炎最常見的并發(fā)癥，重型肝炎早期、中期、晚期，其電解質(zhì)紊亂發(fā)生率逐漸升高，越難糾正時(shí)病死率越高[5]。國外有學(xué)者[6]研究表明低鈉血癥與嚴(yán)重肝病預(yù)后不良相關(guān)，這說明嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞，可不斷導(dǎo)致體內(nèi)重要器官進(jìn)行性損害，最終引起器官功能衰竭。由此可見，電解質(zhì)紊亂程度與臨床轉(zhuǎn)歸有明顯的關(guān)聯(lián)因素，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂，尤其是低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒等，與本病預(yù)后密切相關(guān)。

1.3 免疫調(diào)節(jié)治療

1.3.1 免疫抑制療法 有研究表明重型肝炎并非應(yīng)用激素治療的禁忌癥，早期應(yīng)用激素可能使大部分重肝早期患者轉(zhuǎn)危為安。凌宇[7]等通過對60例重型肝炎患者進(jìn)行治療及觀察，在綜合治療的基礎(chǔ)上治療組加用激素，研究發(fā)現(xiàn)早中期應(yīng)用激素治療21例，20例存活，存活率達(dá)95.2%，對照組24例臨床治愈率為45.8%，兩組間存活率有顯著差異（P=0.001）。研究發(fā)現(xiàn)重型肝炎早期及時(shí)合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，并注意控制感染、消化性潰瘍，可減少激素不良反應(yīng)，提高重肝存活率。

1.3.2 免疫增強(qiáng)劑 重肝患者早期往往是免疫功能高度表達(dá)，而中晚期往往是免疫功能被抑制，可給予適當(dāng)手段提高其表達(dá)。重型肝炎患者由于CD8+T細(xì)胞數(shù)量、LSP和TNF以及多種細(xì)胞因子的增加，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，有報(bào)道利用胸腺肽α1類制劑能降低LSP，TNF，IL-2R，IL-6，CD8+T細(xì)胞水平，而提高IL-4，CD4+T細(xì)胞水平，提示可降低多種神經(jīng)炎性介質(zhì)水平，減輕感染，改善結(jié)局。李崢[8]等研究表明慢性乙型重型肝炎患者使用胸腺肽α1后，感染率明顯降低，可大大提高其生存率。多層次的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了胸腺肽對于慢性乙型肝炎患者血液中Th1和Th2的調(diào)節(jié)作用，據(jù)報(bào)道日達(dá)仙治療重肝存活率可達(dá)73%，表明胸腺肽等免疫增強(qiáng)劑可提高患者機(jī)體細(xì)胞免疫力，可明顯改善患者預(yù)后。

1.4 病因治療 在我國，乙型肝炎病毒感染是重型肝炎的主要病因，因此，HBV感染導(dǎo)致的肝衰竭在我國最為多見，近年來國內(nèi)外不少學(xué)者提出，鑒于大部分重癥乙型肝炎患者有不同程度的病毒復(fù)制，宜進(jìn)行抗病毒治療。目前的抗病毒藥物主要包括干擾素和核苷酸類似物，而干擾素可加重肝細(xì)胞凋亡、壞死，故禁用于重肝患者[9]，而HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者應(yīng)用核苷類似物是安全有效的。如曾寶芳[10]等研究表明抗病毒治療可提高低水平病毒載量患者的生存率。

1.5 抗炎保肝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 慢性重型肝炎患者肝臟組織病理學(xué)一般存在廣泛的肝細(xì)胞炎癥、壞死，其部位和范圍因病因和病程不同而有所不同。內(nèi)科治療重型肝炎的重點(diǎn)在于阻止肝細(xì)胞凋亡、促進(jìn)肝細(xì)胞再生。因此，應(yīng)盡快給予抗炎保肝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物，減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)及肝細(xì)胞壞死，改善預(yù)后。目前臨床上主要應(yīng)用的有抗炎類藥物（甘草酸類制劑），肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑（多烯磷脂酰膽堿等），解毒類藥物(谷胱甘肽類)，抗氧化類藥物（水飛薊素類及雙環(huán)醇） 及利膽類藥物（腺苷蛋氨酸及熊去氧膽酸類）。國內(nèi)多位學(xué)者[11-12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類藥物治療慢性重型肝炎療效確切，值得推廣。需要注意的是，保肝治療只是綜合治療中的一部分，不能對其過度依賴，更不能取代針對病因的治療，應(yīng)避免多種保肝藥同時(shí)應(yīng)用，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用。

1.6 防治并發(fā)癥 中晚期慢性重型肝炎患者往往存在多種并發(fā)癥，病情變化快，其并發(fā)癥是導(dǎo)致患者病死率較高的主要因素。王立福[13]等通過對578例慢性重型肝炎患者研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率由高到低依次是腹水（100%）、電解質(zhì)紊亂（89.3%）、細(xì)菌性腹膜炎（40.8%）、肝性腦?。?3.7%）、消化道出血（11.4%）及敗血癥（5.4%）。中晚期患者預(yù)后差，影響其預(yù)后的主要并發(fā)癥包括肝腎綜合征、肝性腦病、出血和繼發(fā)感染。姚津劍[14]等通過薈萃研究結(jié)果表明并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者病情進(jìn)一步惡化，降低病人生存率。另有研究表明，肝衰竭時(shí)腸道菌群失調(diào)，腸道屏障功能不全會造成腸源性內(nèi)毒素血癥，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑通過調(diào)整腸道失調(diào)菌群可改善患者肝功能，降低血氨和內(nèi)毒素血癥，減少并發(fā)癥和病死率，對慢性重型肝炎有明顯治療作用[15]。

1.7 人工肝支持治療 中晚期慢重肝患者單用內(nèi)科綜合治療往往難以取得理想療效，而人工肝支持系統(tǒng)（ALSS） 發(fā)展成為近年來有效的治療方法。目前，我國最常采用的人工肝支持療法為血漿置換（PE） 和血液濾過（HF）。如張琳[16]等通過對33例經(jīng)多次PE治療的肝衰竭患者及30例內(nèi)科綜合治療的患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，給予血漿置換后患者乏力、納差腹脹等癥狀明顯改善，血清中Tbil、ALT等指標(biāo)較治療前明顯降低，患者好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，病死率較對照組明顯降低，P值均＜0.01。最近研究表明PE+HF聯(lián)合應(yīng)用在患者癥狀緩解、生化指標(biāo)改善及生存率等方面有明顯提高。

1.8 肝移植與肝細(xì)胞移植 肝移植是目前臨床上公認(rèn)的終末期肝病最有效的治療手段，對于經(jīng)內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳的肝衰竭，都應(yīng)考慮肝移植術(shù)。吳旭波[17]等通過對臨床肝細(xì)胞移植的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞移植在目前供肝缺乏的情況下，可暫時(shí)代償肝衰患者的肝功能，為患者爭取等待供肝的時(shí)間。然而，不管是肝移植還是肝細(xì)胞移植都面臨著數(shù)量、安全性及免疫排斥反應(yīng)等一系列問題的困擾，而限制其臨床應(yīng)用。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)對慢性肝炎的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性重型肝炎的發(fā)病是一個(gè)諸因素綜合作用的結(jié)果，與六淫、疫毒、情志、飲食、勞倦、蟲蠱、痰飲、瘀血等致病因素密切相關(guān)，而正氣虧虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在根本，正氣虛衰，不足以抗御病邪，才導(dǎo)致疫毒侵襲而發(fā)病。外邪侵襲是致病的主因。濕熱疫毒感染人體后，由于人體正氣匱乏，無力鼓邪外出，使?jié)駸嵋叨竞芸祀[伏血分，形成伏邪，一旦機(jī)體抗病能力降低則濕熱疫毒“伏毒泛溢”，導(dǎo)致發(fā)病。近代，諶寧生[18]認(rèn)為CHB多因急性乙肝失治或久治不愈，濕熱之邪稽留不去，蘊(yùn)結(jié)日久，損傷肝脾腎三臟，導(dǎo)致氣血虛弱，而形成“濕熱邪戀難除盡，肝郁脾腎氣血虛”的邪戀正虛、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜結(jié)局。

2.2 慢性重型肝炎的中醫(yī)治療 慢性重型肝炎在發(fā)病過程中存在諸多因素，病因病機(jī)及癥候類型錯(cuò)綜復(fù)雜，治療難度大，在臨床實(shí)踐中，很難見到單一證型的患者，故歷代醫(yī)家對此認(rèn)識及治法頗多。劉定奇[19]將48例慢性重型肝炎患者辨證分為熱毒熾盛、熱破心營、濕濁內(nèi)閉3型，分別給予解毒化瘀湯加減、涼血散瘀湯加減、菖蒲郁金湯合小陷胸湯加減取得了滿意的效果。王敬槍[20]等通過對86例慢性重型肝炎患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用中藥黃虎湯加減，其療效明顯優(yōu)于74例單純西藥治療的對照組。薛愛榮[21]采用中藥灌腸治療慢性重癥肝炎46例取得較好療效，值得臨床應(yīng)用。以上醫(yī)家研究表明，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，包括應(yīng)用驗(yàn)方、制劑、外治等，可明顯提高療效。

3 總結(jié)與展望

由于本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，易合并多種并發(fā)癥，治療難度大，單一療法往往難以取得可觀療效，我們應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，加強(qiáng)對CSH的預(yù)防及治療研究，走中西醫(yī)結(jié)合之路，探索具有中國特色的中西醫(yī)綜合治療新方案。

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