王愛娟

（山東省嘉祥縣第三人民醫(yī)院B超室，嘉祥 272412）

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN) 是DM的嚴(yán)重微血管病變并發(fā)癥之一，其主要病變在腎小球及腎臟微動脈，病理表現(xiàn)特征為腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增多，后期進(jìn)展至腎小球硬化。據(jù)統(tǒng)計，全球約有1.71億糖尿病患者，到2030年患者總數(shù)可能翻倍[1-3]。因此，糖尿病腎病是全球范圍內(nèi)包括我國腎臟病學(xué)界面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文就近年來DN 的治療和進(jìn)展情況綜述如下。

1 糖尿病腎病的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

1.1 調(diào)整生活方式 包括控制體重、戒煙酒、加強(qiáng)體育鍛煉和正確的飲食。戒煙能夠減少DN進(jìn)展的風(fēng)險達(dá)30%[4]。長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減少降糖藥的用量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，尤其適用于2型糖尿病。低鹽、低蛋白、低脂飲食是糖尿病腎病的飲食原則。嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15%，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8～1.0 g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.6～0.8 g。研究也發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食還可降低血液中的腫瘤壞死因子(TNF)2α和瘦素水平[5]。

1.2 嚴(yán)格控制血糖 美國糖尿病控制和并發(fā)癥防治試驗(DCCT) 和英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[6，7]均證實：嚴(yán)格控制血糖能減少DN的發(fā)生并延緩其病程發(fā)展。細(xì)胞外糖的濃度對腎臟細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)代謝起到重要作用[8]，因而良好的血糖控制對于預(yù)防DN的發(fā)生及進(jìn)展十分重要。

《中國糖尿病腎病防治專家共識（2014版）》[3]推薦血糖控制目標(biāo)是糖化血紅蛋白(HbA1c) ＜7%。美國糖尿病學(xué)會(ADA)[9]也建議應(yīng)盡早地強(qiáng)化血糖控制使HbA1c＜7%。降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物。雙胍類藥主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時體內(nèi)藥物蓄積易導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸性酸中毒，腎功能不全時應(yīng)禁止使用。α-糖苷酶抑制劑口服后僅約2%吸收入血，其余均從腸道排出，腎功能不全時仍可服用?；请孱愃幵谀I功能不全時體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，故應(yīng)禁用，但格列喹酮除外，代謝產(chǎn)物僅約5%經(jīng)腎排泄，故輕、中度腎功能不全時仍可使用。格列奈類藥和噻唑烷二酮類藥在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用。對于腎功能不全的DN患者應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害。

1.3 嚴(yán)格控制血壓，控制蛋白尿 UKPDS研究表明[7]，DN患者的收縮壓從154 mmHg降至144 mmHg時，蛋白尿下降約30%，證實有效地控制高血壓可使尿蛋白排出減少，延緩腎功能進(jìn)展。ADA及《中國糖尿病防治指南》[3]推薦糖尿病腎病無腎損害且尿蛋白小于1.0g/d的患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，尿蛋白大于1.0 g/d的患者，血壓應(yīng)控制低于125/75 mmHg。鈣離子拮抗劑(CCB) 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑均列為DN患者一線抗高血壓藥物。ACEI、ARB具有延緩腎小球濾過率降低、改善腎內(nèi)血流動力，減少尿蛋白排出等作用，且多項大型多中心臨床研究也均揭示ACEI、ARB通過其非血流動力學(xué)效應(yīng)而具有獨立于降壓之外的腎保護(hù)作用[10-12]，因而被許多學(xué)者建議為治療DN的首選藥物，能夠改善腎小球濾過膜的通透性及減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，減少尿蛋白，保護(hù)腎臟功能[13]。

1.4 糾正血脂紊亂 糖尿病血脂異常尤其是氧化低密度脂蛋白(oxLDL) 可使氧自由基產(chǎn)生增加、促進(jìn)腎小球內(nèi)過氧化物陰離子的生成，加快DN的進(jìn)展[14]，巨噬細(xì)胞攝取oxLDL后能夠刺激產(chǎn)生生長因子及細(xì)胞因子，促進(jìn)腎臟間質(zhì)纖維化。且有研究顯示[15-16]他汀類調(diào)脂藥除具有調(diào)脂作用外，還可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和系膜基質(zhì)增生，減緩腎小管間質(zhì)纖維化。

1.5 抗凝及抗血小板集聚 成人糖尿病患者無禁忌癥時推薦服用小劑量阿司匹林預(yù)防心血管并發(fā)癥，并且服用阿司匹林75～300 mg/d，其降低心臟性死亡率的效果在糖尿病患者中大于非糖尿病患者[3]。

1.6 其他藥物治療 近年來大量研究還發(fā)現(xiàn)[17-21]DN與高血糖環(huán)境下的促纖維化細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、蛋白激酶C (PKC) 的增加，以及氧化應(yīng)激、非酶糖基化等代謝機(jī)制有關(guān)。茅彩萍等[22]研究發(fā)現(xiàn)，Pue 與氨基胍(AG) 抑制糖尿病大鼠體內(nèi)AGEs 形成的作用相近。也有研究發(fā)現(xiàn)[23]Pue 和依那普利聯(lián)合用藥降低尿微量白蛋(UmAlb) 的效果優(yōu)于單用依那普利。多項動物實驗和臨床小樣本研究表明[24-26]，吡多胺(維生素B6的三種天然形式之一) 對1型和2 型糖尿病者的腎功能均具有保護(hù)作用。近年有學(xué)者提出了氧化應(yīng)激是糖尿病并發(fā)癥的統(tǒng)一機(jī)制學(xué)說，認(rèn)為多元醇通路、蛋白質(zhì)非酶糖基化、PKC 和己糖胺代謝途徑的增強(qiáng)均是高糖環(huán)境下線粒體電子傳遞鏈上反應(yīng)氧產(chǎn)物生成過多的結(jié)果，即高糖損傷的共同基礎(chǔ)為氧化應(yīng)激[20]。

1.7 腎臟替代治療 對DN 腎衰竭患者盡量做到早透析，透析個體化，因為糖尿病很容易繼發(fā)嚴(yán)重的心、腦血管及神經(jīng)病變，透析過晚將影響患者的生活質(zhì)量及生存率。DN 患者當(dāng)血清肌酐＞530 μmol/L (6 mg/dl)，肌酐清除率＜15～20 ml/min 時應(yīng)準(zhǔn)備開始透析[27]。

2 糖尿病腎病的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)中無糖尿病腎病的名稱，但依據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，可屬于“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“消腎”、“虛勞”、“關(guān)格”等病癥范疇。其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，本虛為氣血、陰陽、五臟之虛，標(biāo)實為水濕、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。

2.1 辨證論治 在2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》 (試行方案)中已將DN 分為7 證型，其中本證4 型，分別為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證；標(biāo)證3 型，分別為濕證、瘀證、痰瘀證。但在臨床實踐中，各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗又分為不同的證型進(jìn)行論治。南征[28]則將糖尿病腎病辨證分為氣陰兩虛兼瘀毒證、肝腎陰虛兼瘀毒證、脾腎陽虛兼瘀毒證、心腎陽衰兼瘀毒證和濕濁兼瘀毒證5 型，分別以地黃生姜煎丸、一貫煎合地黃生姜煎丸、真武湯、實脾飲合地黃生姜煎丸、益腎解毒通絡(luò)湯加減治療。林蘭[29]將糖尿病腎病辨證分為8 型：肺胃兩虛型，心脾兩虛型，脾腎氣虛型，肝腎陰虛型，脾陽不振型，腎陽虛虧型，脾腎陽竭、濁毒水泛型和肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動型，分別采用補(bǔ)肺湯合益胃湯、人參歸脾湯、六君子湯合六味地黃湯、杞菊地黃湯、實脾飲、真武湯合黑錫丹、溫脾湯合大黃附子湯、羚羊鉤藤湯合大定風(fēng)珠加減治療。

2.2 專方治療 各醫(yī)家也根據(jù)DN 的病因病機(jī)及不同的證型特點運用專方進(jìn)行治療。趙進(jìn)喜等[30]以止消溫腎寧顆粒劑(黃芪、淫羊藿、鬼箭羽、大黃等) 治療62例中醫(yī)辨證為陽虛型的糖尿病腎病腎功能不全代償期患者，其癥狀得到明顯改善，24 h 尿蛋白含量降低，同時肌酐、尿素氮及內(nèi)生肌酐清除率的異常情況也有明顯改善。諶潔等[31]則以益氣養(yǎng)陰活血方(生黃芪、太子參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、水蛭、熟大黃) 治療糖尿病腎病30 例，治療組總有效率76.7%，治療組治療后，尿蛋白排泄率、24 小時尿蛋白定量明顯減少，低密度脂蛋白膽固醇明顯降低，具有改善腎功能及主要臨床癥狀、延緩腎功能減退進(jìn)程等作用。

綜上所述，采取調(diào)整生活方式、降糖、降壓、降脂、抗凝等綜合治療，并結(jié)合應(yīng)用AGEs 抑制劑、抗氧化劑、腎素抑制劑等藥物，能在一定程度上延緩DN 的進(jìn)展。但DN 從微量白蛋白尿到大量蛋白尿，一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于其他腎臟病，直至終末期腎病(ESRD)[35]。因而，如何減少DN的發(fā)生以及如何有效減緩DN 的進(jìn)展仍是眾多醫(yī)學(xué)工作的難題，中醫(yī)藥的使用可以減少西藥的劑量和不良反應(yīng)，而且可以提高臨床療效，但同時也暴露出一些問題。但我們相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，借助生物化學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞生物學(xué)等現(xiàn)代科技手段，進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥的治療特色，開發(fā)中藥新藥系統(tǒng)深入研究其作用機(jī)制，進(jìn)而尋找出中西醫(yī)結(jié)合治療DN 的最佳途徑，那么DN 的治療必將取得重大突破。

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