陳子杰 張小勇 吳宇峰 焦 楠 翟雙慶

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)系，北京 100029）

《素問·痹論》是目前《內(nèi)經(jīng)》課程中病證教學(xué)里非常重要的一篇，由于痹證的病因、癥狀、預(yù)后較熱病、咳證、痛證均復(fù)雜，所以系統(tǒng)學(xué)習(xí)《素問·痹論》有助于學(xué)生很好的理解《內(nèi)經(jīng)》的病因病機(jī)理論、病證理論、論治理論，但是《素問·痹論》經(jīng)文稍顯繁復(fù)、局部有所凌亂，所以在實(shí)際教學(xué)中，如何運(yùn)用合適的教學(xué)方法講好《素問·痹論》由淺入深的讓學(xué)生掌握其中的精髓，則是《內(nèi)經(jīng)》 課程老師應(yīng)該考慮的，筆者在《素問·痹論》教學(xué)中運(yùn)用案例一則使教學(xué)取得一定的教學(xué)效果，也促使筆者對在運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)課程教學(xué)方法中收集案例及恰當(dāng)運(yùn)用有一些想法，現(xiàn)分享如下。

1 《素問·痹論》 教學(xué)中案例素材的運(yùn)用

《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)痹證的論述除《素問·痹論》 《靈樞·周痹》二篇關(guān)于痹證專論外，共有四十余篇涉及痹證，可見痹證在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期比較多發(fā)或者受人關(guān)注的一個病證?！端貑枴け哉摗肥恰秲?nèi)經(jīng)》病證章節(jié)中較為難以學(xué)習(xí)的一篇，而《醫(yī)古文》閱讀文選中兩位醫(yī)家的傳記都有提到痹證的內(nèi)容[1]?！稌x書·皇甫謐傳》載有皇甫謐“后得風(fēng)痹疾，猶手不輟卷。”其癥狀是“軀半不仁，右腳偏小，十有九載。又服寒食藥，……隆冬裸袒食冰，當(dāng)暑煩悶，加之咳逆，或若溫虐，或類傷寒，浮氣流腫，四肢酸重。”可見痹證對人體的影響極大，估計(jì)這也與皇甫謐潛心研究針灸著《針灸甲乙經(jīng)》有關(guān)，這個例子可以做為學(xué)生初步了解痹證的一個案例，理解“痹”字的涵義。據(jù)《中藏經(jīng)》云：“痹者，閉也”。痹即閉阻不通之意。指經(jīng)脈阻滯，營衛(wèi)凝澀，氣血閉阻不通所產(chǎn)生的病癥，可發(fā)生于人體臟腑、肢體等不同的部位，如肢體痹、胸痹、喉痹等，這與后世的所言痹證范圍略有不同，后世痹證專指肢體經(jīng)脈氣血閉阻不通所導(dǎo)致的以疼痛為主要癥狀的疾病，如各種關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病以及免疫性疾病、結(jié)締組織性疾病伴有關(guān)節(jié)疼痛者。 《素問·痹論》 《靈樞·周痹》所涉及的癥狀也是遍及五臟六腑、四肢百骸。

其次，據(jù)《宋史·方技·錢乙傳》載：“乙，本有羸疾，性簡易，嗜酒，疾屢攻，自以意治之，輒愈。最后得疾，憊甚，乃嘆曰：此所謂周痹也，周痹入藏者死，吾其已夫！已而曰：吾能移之，使病在末。因自制藥，日夜飲之，人莫見其方。居亡何，左手足攣不能用，乃喜曰：‘可矣！’又使所親登東山，視菟絲所生，秉火燭其下，火滅處斸之，果得茯苓， 其大如斗，因以法噉之，閱月而盡。繇此雖偏廢，而氣骨堅(jiān)悍，如無疾者?！┠陻伇越?，其嗜酒喜寒食，皆不肯禁。自診知不可為，召親戚訣別，易衣待盡，享年八十二，終于家?！贝似涊d在《醫(yī)古文》教材中也有選錄，但是要從《內(nèi)經(jīng)》的角度來看，這恰恰是《素問·痹論》一個良好的案例，可以貫穿運(yùn)用于《素問·痹論》的講解當(dāng)中，分析如下：

《素問·痹論》在痹之病因方面，首先強(qiáng)調(diào)“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，至于這個“合”字很值得推敲，其實(shí)這個“合”一方面可以指“風(fēng)寒濕三氣雜至”，多種病因合而成之；另一方面則是我們《內(nèi)經(jīng)》基本正邪發(fā)病觀念的體現(xiàn)，應(yīng)是正氣之虛與外邪侵入合而發(fā)病，恰如《靈樞·百病始生》所云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)，其中于虛邪也因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成……”，這點(diǎn)在錢乙的案例當(dāng)中就能看出，錢乙“本有羸疾”因自小母亡父棄寄養(yǎng)于姑母家，身體平素羸弱，正氣不足，可能為后來的患痹證埋下伏筆，而錢乙“末年攣痹浸劇”也是年老正氣虧虛，致使痹證加重，這都是《素問·痹論》外內(nèi)合邪發(fā)病的一個佐證。接下來講之“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”也可以與錢乙“疾屢攻，自以意治之，輒愈。最后得疾，憊甚，乃嘆曰：此所謂周痹也，周痹入藏者死，吾其已夫！已而曰：吾能移之，使病在末?！边@個痹證遷延難愈，內(nèi)傳五臟的一個傳變過程，而錢乙在自我醫(yī)治的后期所用的茯苓“因以法噉之”、“繇此雖偏廢，而氣骨堅(jiān)悍，如無疾者”，茯苓益脾和胃，可以顧護(hù)人體脾胃，也恰恰可以人體正氣的強(qiáng)弱對痹證的病情發(fā)展預(yù)后有著重要的影響。《素問·痹論》論及預(yù)后“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”則在錢乙的自我調(diào)侃式論斷中“此所謂周痹也，周痹入藏者死，吾其已夫”有所體現(xiàn)。對于六腑痹“此亦其食飲居處，為其病本也”強(qiáng)調(diào)了飲食居處對于痹證傳變的影響，而錢乙“其嗜酒喜寒食，皆不肯禁”反映出內(nèi)因在痹證發(fā)病傳變預(yù)后中的重要地位。錢乙是歷史上著名的兒科醫(yī)生，其傳記所述與《素問·痹論》的一些觀點(diǎn)可以前后印證。這個案例可用在導(dǎo)入式教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法等多種教學(xué)法中，在實(shí)際教學(xué)中可以給學(xué)生很好的啟迪，同時(shí)讓學(xué)生體會到從醫(yī)者角度解讀《醫(yī)古文》中的有些段落也是非常有趣味，也可以明白《內(nèi)經(jīng)》與《醫(yī)古文》同樣都會有經(jīng)文講解，但目的截然不同。如果我們能在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中運(yùn)用一些這樣的案例，相信可以使《內(nèi)經(jīng)》課的講解不在枯燥乏味。

2 《內(nèi)經(jīng)》 課程教學(xué)方法的總結(jié)與案例素材運(yùn)用

鑒于《內(nèi)經(jīng)》課程的重要性，目前各大中醫(yī)院校經(jīng)典課程老師都在積極探索《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)方法的改革，如長春中醫(yī)藥大學(xué)倡導(dǎo)三段教學(xué)法[2]，上海中醫(yī)藥大學(xué)、山西中醫(yī)學(xué)院推廣案例教學(xué)法[3，4]、南京中醫(yī)藥大學(xué)總結(jié)導(dǎo)入教學(xué)法[5]，都為《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)方法注入了新的活力。同時(shí)伴隨現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)水平的提高，積極運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)手段，開展多媒體教學(xué)法。教師們既采用精心制作的課件，綱舉目張，條分縷析，簡明扼要地將知識點(diǎn)展示給同學(xué)，又未放棄黑板的使用，使之成為知識延伸的空間[6]。其他如北京中醫(yī)藥大學(xué)推廣的BB平臺，鼓勵老師制作《內(nèi)經(jīng)》電子教案和多媒體課件也是此法的拓展應(yīng)用。配合多媒體教學(xué)，把相關(guān)案例通過電子課件形象展現(xiàn)出有關(guān)背景知識，尤其是在板書日益減少的今天，多媒體教學(xué)可以提供有力的支持。根據(jù)有關(guān)《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)的文章，現(xiàn)在比較常用的《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)方法均跟案例素材有著密切的聯(lián)系。

2.1 導(dǎo)入式教學(xué)法與案例素材運(yùn)用 學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，首先在于能讀通、讀懂原文。因此，教師在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)過程中起著不可替代的主導(dǎo)作用，以教師的導(dǎo)語引入教學(xué)過程顯得十分重要，具體針對教師可有問題導(dǎo)入法、溫故導(dǎo)入法、病案導(dǎo)入法、背景知識導(dǎo)入法。除此之外，針對學(xué)生可有自由討論導(dǎo)入法、課堂自學(xué)導(dǎo)入法、簡短發(fā)言導(dǎo)入法；針對教學(xué)內(nèi)容，可有直觀導(dǎo)入法、多媒體導(dǎo)入法等[5]。在導(dǎo)入法運(yùn)用當(dāng)中選擇合適的案例素材導(dǎo)入，可以提升教學(xué)質(zhì)量，這類案例素材可以不局限于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，在一些大家熟知的歷史文獻(xiàn)當(dāng)中也有不錯的素材，可以使《內(nèi)經(jīng)》更加貼近生活，如講解《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)病因病機(jī)的內(nèi)容時(shí)，可以通過《左傳·昭公元年》 （公元前541年） 所載：“晉侯求醫(yī)于秦。秦伯使醫(yī)和視之……淫生六疾。六氣曰陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明也。分為四時(shí)，序?yàn)槲骞?jié)，過則為災(zāi)。陰淫寒疾，陽淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾?！钡墓适拢v解先秦時(shí)期對于病因病機(jī)認(rèn)識的概況，通過“過則為災(zāi)”聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》“生病起于過用”的普遍性發(fā)病觀點(diǎn)，這樣可充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，并將所學(xué)的知識貫通，達(dá)到一個溫故而知新的目的。

2.2 案例式教學(xué)法與案例素材運(yùn)用 《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)習(xí)要能與臨床實(shí)踐相結(jié)合，這也是《內(nèi)經(jīng)》保持旺盛生命力的原因所在，同時(shí)案例更容易使學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣、加深理論體會，所以選擇運(yùn)用案例教學(xué)法。一般而言，這里的案例都是強(qiáng)調(diào)與《內(nèi)經(jīng)》某些經(jīng)文或理論有聯(lián)系的醫(yī)案。醫(yī)案是醫(yī)家醫(yī)療實(shí)踐的真實(shí)記錄，好的案例不僅詳載了病人發(fā)病與治療的全過程，而且體現(xiàn)了醫(yī)家辨證思維與遣方用藥的全過程[7]。因此，選擇與《內(nèi)經(jīng)》理論密切相關(guān)的病案，開展教學(xué)十分重要，常用參考書古代的有《名醫(yī)類案》 《續(xù)名醫(yī)類案》，現(xiàn)代的有《黃帝醫(yī)術(shù)臨證切要》 《內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)微》 《內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)》等。如老師授課老師自身的醫(yī)案則會更加生動具體。除醫(yī)案外，還有一些醫(yī)論也值得我們收集運(yùn)用，如以《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于病因病機(jī)認(rèn)識最為重要的“病機(jī)十九條”為例，從古代劉完素補(bǔ)充的“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”、發(fā)揮的火熱為病的廣泛性，到今人方藥中教授在《辨證論治研究七講》中“從《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條的基本精神談辨證論治的具體步驟和方法問題”，這些都是良好的教學(xué)素材可以結(jié)合教學(xué)使用。總之案例式教學(xué)法中的案例不能僅局限于醫(yī)案，應(yīng)拓展視野，將一些合適的醫(yī)論也納入。

2.3 討論式教學(xué)法與案例素材運(yùn)用 為了提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典理論的積極性，我們從1998級開始在七年制內(nèi)經(jīng)課程中開展互動教學(xué)，取得了較好的效果[8]。采用互動的教學(xué)其實(shí)與討論式教學(xué)有一致之處，讓學(xué)生在開放的學(xué)習(xí)環(huán)境中，以類似科學(xué)研究的方法，圍繞問題展開一系列的研究活動，通過發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的研究過程，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，如實(shí)際教學(xué)圍繞難以理解或者歷代注家爭議比較多的經(jīng)文案例素材諸如“凡十一臟取決于膽”之類，古人多認(rèn)可其說，唐代王冰注：“上從心臟，下至于膽，為十一也。然膽者，中正剛斷無私偏，故十一臟取決于膽也。”元代李東垣曰：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬化安，故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決于膽也?！?而今人也多有否定的觀點(diǎn)，一類是認(rèn)為“十一”為“土”之誤，如有人認(rèn)為原句應(yīng)為“凡土臟取決于膽”；一類是“膽”字有誤，有認(rèn)為“膽”應(yīng)為“膻”者，也有認(rèn)為“膽”為“卵”之誤等；最后一類是則否認(rèn)此句是《內(nèi)經(jīng)》原文所有，屬于注文誤入正文。圍繞尊古與創(chuàng)新之間的矛盾可以讓學(xué)生收集有關(guān)資料展開討論，這些古今不同的論述也可作為案例素材，拓展學(xué)生思路。

3 《內(nèi)經(jīng)》 教學(xué)中案例的豐富性

以上這些《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)方法對《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)都有很好的促進(jìn)作用，筆者認(rèn)為這些教學(xué)方法中都離不開案例素材的收集與運(yùn)用，圍繞好的案例素材可以充分運(yùn)用導(dǎo)入、討論，充分貫穿于《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)的始終，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。同時(shí)案例素材的收集也是《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中重要的一環(huán)。

《內(nèi)經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，被尊之為“醫(yī)家之宗”。由于《內(nèi)經(jīng)》在中醫(yī)藥學(xué)中的奠基地位，所以其很早就成為學(xué)習(xí)中醫(yī)藥的必讀經(jīng)典，如唐代孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)習(xí)業(yè)第一》中，開篇即言學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的重要性，其云：“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》 《甲乙》 《黃帝針經(jīng)》……。”[9]同時(shí)，在有文獻(xiàn)記載的醫(yī)學(xué)教育中，《內(nèi)經(jīng)》也成為作為一名中醫(yī)學(xué)生必修的科目，如《唐六典》記載，太醫(yī)署在對學(xué)生學(xué)習(xí)成績考核上，也有關(guān)于學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的記載。 從古至今，《內(nèi)經(jīng)》作為醫(yī)學(xué)教材已經(jīng)深入人心，培養(yǎng)了很多著名醫(yī)家，他們學(xué)《內(nèi)經(jīng)》，用《內(nèi)經(jīng)》在浩如煙海的古今醫(yī)學(xué)著作中，留下了很多精彩的運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》案例，不僅僅是醫(yī)案，還有很多精彩醫(yī)論，如傷寒大家劉渡舟教授在《劉渡舟傷寒論專題講座》中，提及其讀到《靈樞·營衛(wèi)生會》所云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣。”之后評論說，此即圣愈湯組方之思路，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》 所載圣愈湯，即四物湯加人參、黃芪，治一切失血過多，陰虧氣弱，煩熱作渴，睡臥不寧者。劉老指出血之化生與肺、脾密切相關(guān)，所以在補(bǔ)血和血的四物湯中加補(bǔ)益脾肺密切的人參、黃芪，以達(dá)到良好的治療效果。這些零金碎玉式的論述都可以作為我們經(jīng)文講解中的案例。總之，只要我們細(xì)心收集，一定會收集到豐富的《內(nèi)經(jīng)》 教學(xué)案例素材庫，使我們《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)有所促進(jìn)。

4 總結(jié)

由于《內(nèi)經(jīng)》成書年代久遠(yuǎn)，文字古樸，義理深奧，過去醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)背誦為基本功，主張“書讀百遍，其義自現(xiàn)”，在臨證學(xué)習(xí)中慢慢體悟經(jīng)旨，但隨著現(xiàn)代教育的普及，這種方法不太適合現(xiàn)代高等中醫(yī)藥教育培養(yǎng)下的大學(xué)生，使得《內(nèi)經(jīng)》課程很容易讓學(xué)生感到枯燥單調(diào)，無法領(lǐng)悟《內(nèi)經(jīng)》在培養(yǎng)中醫(yī)思維方面的重要作用，從而產(chǎn)生厭學(xué)情緒，進(jìn)而影響到授課質(zhì)量和教學(xué)水平的提高。如果我們在日常教學(xué)中注意合適案例素材的運(yùn)用，相信將會使《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)豐富多彩，同時(shí)也可以促進(jìn)我們理論聯(lián)系實(shí)踐，基礎(chǔ)聯(lián)系臨床。

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