李繼東 馮 帆

全甲狀腺切除術(shù)的臨床分析

李繼東 馮 帆

目的 探討全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征及操作要點(diǎn)。方法 回顧性分析2004年6月至2014年12月在河南省焦作市人民醫(yī)院施行全甲狀腺切除術(shù)13例患者的資料。結(jié)果 13例患者術(shù)后均痊愈出院；術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，1例患者于術(shù)后10 h出現(xiàn)頸部血腫呼吸困難，1例患者出現(xiàn)手足麻木感，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 行全甲狀腺切除術(shù)應(yīng)衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)者技術(shù)水平，既要遵循腫瘤手術(shù)的徹底性原則，又要保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

全甲狀腺切除術(shù)；手術(shù)指征

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率逐年增高，對(duì)于部分甲狀腺癌，只有行全甲狀腺切除術(shù)才能達(dá)到根治的目的[1]，但全甲狀腺切除術(shù)因喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本研究對(duì)我院全甲狀腺切除術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)適應(yīng)證以及全甲狀腺切除術(shù)的操作要點(diǎn)進(jìn)行初步探討，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年6月至2014年12月在我院施行全甲狀腺切除術(shù)患者資料13例，其中男3例，女10例，年齡26～69歲，平均（47.6±2.6）歲。甲狀腺乳頭狀癌11例，濾泡狀癌1例，巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前患者均需做甲狀腺彩色 B型超聲，對(duì)血鈣、磷、甲狀腺功能等進(jìn)行測(cè)定，甲狀腺放射性核素掃描，頸部行CT檢查。選用氣管插管對(duì)所有患者施行全身麻醉，于胸骨上窩一橫指處沿皮紋方向做一橫弧形切口，沿頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨上窩，兩側(cè)超過(guò)胸鎖乳突肌。正中切開(kāi)頸白線，將頸前肌肉向兩側(cè)牽開(kāi)。根據(jù)術(shù)中暴露情況決定是否切斷肌肉，暴露甲狀腺后結(jié)扎，切斷甲狀腺中靜脈，離斷甲狀腺懸韌帶后完全游離于甲狀腺上級(jí)并結(jié)扎，暴露并遠(yuǎn)離下極，同時(shí)切斷甲狀腺上動(dòng)脈及靜脈，并向內(nèi)部上方牽引，切斷下極血管分支，喉返神經(jīng)經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈分支支出，將喉返神經(jīng)全程暴露至甲狀入股下角入喉處。仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺并加以保護(hù)，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺后將其精細(xì)于甲狀腺固有包膜分離，注意保護(hù)甲狀旁腺的血供。出血時(shí)不要急于止血，可用紗布?jí)浩?，待喉返神?jīng)完整暴露、腺葉完全切除后再進(jìn)行止血。切除腺葉常規(guī)快速冰凍送病理檢查。根據(jù)病檢結(jié)果清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，上下界分別為舌骨下緣和胸骨上緣，其兩側(cè)范圍為頸總動(dòng)脈。

患者術(shù)后均口服甲狀腺素片，劑量需根據(jù)血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平進(jìn)行調(diào)整。

2 結(jié)果

13例患者均痊愈出院；術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例甲狀腺乳頭狀癌患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，同時(shí)伴有聲音嘶啞等癥狀，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)；1例患者于術(shù)后10 h出現(xiàn)頸部血腫呼吸困難，急診再次手術(shù)止血后康復(fù)出院；1例患者出現(xiàn)手足麻木感，給予補(bǔ)鈣處理，15 d后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 目前對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍仍有不同意見(jiàn)。歐美指南中全甲狀腺切除術(shù)已成為甲狀腺癌的主流術(shù)式，但國(guó)內(nèi)對(duì)此仍有爭(zhēng)論。全甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①有利于甲狀腺癌多發(fā)癌的切除，因甲狀腺癌多灶發(fā)生率達(dá)42.4%～65.0%，患側(cè)全切后，對(duì)側(cè)可能存在隱匿癌灶存在[2]。②避免殘余腺體癌變復(fù)發(fā)，盡量減少因甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)，由于再次手術(shù)，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷概率明顯增加。③對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)灶的治療更加方便，同時(shí)也方便對(duì)灶行放射性碘消融的轉(zhuǎn)移治療。④全甲狀腺切除術(shù)有利于術(shù)后甲狀腺球蛋白的檢測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。⑤甲狀腺全切除術(shù)后口服甲狀腺素片，經(jīng)濟(jì)、方便，患者易于接受。對(duì)全甲狀腺切除術(shù)不支持者認(rèn)為，其是一種具有較高致殘性的手術(shù)，永久性剝奪了患者的甲狀腺功能，不利于患者的全面康復(fù)。喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[3]，是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。雖然采用甲狀腺激素可替代治療，但嚴(yán)重影響患者的生理功能，且藥物劑量難以控制，必須終身服用。這對(duì)甲狀腺微小癌患者是不必要的。因此，應(yīng)權(quán)衡全甲狀腺切除術(shù)的利弊，評(píng)估甲狀腺癌的惡性程度后再?zèng)Q定手術(shù)切除的范圍。雙側(cè)多灶性甲狀腺癌，Ⅲ、Ⅳ期甲狀腺癌（高危組），術(shù)后復(fù)發(fā)癌是全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證，而對(duì)于低危組甲狀腺癌應(yīng)采用患側(cè)甲狀腺葉、峽部加對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)，對(duì)于微小癌對(duì)側(cè)腺葉正常的患者，可行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)。

3.2 全甲狀腺切除術(shù)操作要點(diǎn) 隨著外科醫(yī)師技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)器械的改進(jìn)，使開(kāi)展精細(xì)的無(wú)血甲狀腺切除術(shù)成為可能，全甲狀腺切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥將不斷降低[4]。

3.2.1 喉返神經(jīng)的保護(hù) 患者在接受甲狀腺全切除術(shù)時(shí)，喉返神經(jīng)極容易受到損傷，因此保護(hù)喉返神經(jīng)尤為重要。識(shí)別并保護(hù)喉返神經(jīng)是減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的安全且有效方法。臨床醫(yī)師在術(shù)中快速定位并識(shí)別喉返神經(jīng)，使其損傷降低至最低水平，近年來(lái)成為術(shù)中識(shí)別喉返神經(jīng)的重要輔助手段[5]，但因其高昂的費(fèi)用難以在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。因此，全甲狀腺切除術(shù)仍要求通過(guò)術(shù)中仔細(xì)止血，精細(xì)解剖來(lái)保護(hù)喉返神經(jīng)。大多數(shù)全甲狀腺切除術(shù)喉返神經(jīng)的保護(hù)難點(diǎn)位于Berry韌帶區(qū)，解剖此處應(yīng)十分小心，充分暴露，避免過(guò)度牽拉Berry韌帶，防止盲目鉗夾及電凝止血，以保證喉返神經(jīng)視覺(jué)連續(xù)性及功能完整性。

3.2.2 甲狀旁腺的保護(hù) 通常認(rèn)為4個(gè)甲狀旁腺只要保留2個(gè)，便可維持甲狀旁腺的功能。但切不可認(rèn)為甲狀旁腺有4個(gè)，損傷1個(gè)無(wú)關(guān)緊要。術(shù)中需按解剖層次精細(xì)解剖，緊貼甲狀腺固有被膜，實(shí)行囊內(nèi)切除原則，對(duì)甲狀腺背側(cè)部分進(jìn)行分離時(shí)，要仔細(xì)辨認(rèn)，防止誤切甲狀旁腺的發(fā)生。對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行處理時(shí)，需注意保護(hù)甲狀旁腺血供，避免出現(xiàn)大塊結(jié)扎現(xiàn)象，以保證甲狀旁腺正常血供，術(shù)后維持甲狀旁腺的正常功能。標(biāo)本切除后應(yīng)對(duì)甲狀腺背側(cè)進(jìn)行常規(guī)檢查，檢查其是否附帶甲狀旁腺，若疑似其已切除，應(yīng)立即切取標(biāo)本組織，確認(rèn)其為甲狀旁腺后，需立即將甲狀旁腺組織切成碎塊，種植于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)行自體移植。術(shù)后3 d內(nèi)檢測(cè)血鈣水平，若血鈣水平偏低，應(yīng)補(bǔ)鈣至血鈣水平大于2.0 mmol/L。預(yù)防性補(bǔ)鈣可有效緩解甲狀旁腺功能低下癥狀，能夠促進(jìn)術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)以及患者的康復(fù)。

3.2.3 術(shù)后出血的預(yù)防與治療 全甲狀腺切除術(shù)后出血發(fā)生率低，一旦出現(xiàn)可引起嚴(yán)重后果。出血原因包括血管結(jié)扎線脫落、甲狀腺殘面滲血等，臨床表現(xiàn)為切口張力增加，頸部皮下出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，患者出現(xiàn)煩躁甚至意識(shí)障礙。術(shù)中應(yīng)輕柔操作及術(shù)后拔管時(shí)要平穩(wěn)，避免患者出現(xiàn)嘔吐、血壓過(guò)高等，以降低術(shù)后出血的發(fā)生率。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的引流液狀況，當(dāng)引流液很少時(shí)，要注意排除引流管移位或被血塊堵塞，早期發(fā)現(xiàn)是避免出血造成嚴(yán)重后果的關(guān)鍵；若明確為術(shù)后出血，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)止血。本研究中，1例患者術(shù)后10 h頻繁嘔吐后，出現(xiàn)頸部血腫，呼吸困難，再次行急診手術(shù)，其為甲狀腺殘面電凝止血處焦痂脫落出血，行創(chuàng)面縫扎止血后康復(fù)出院。

綜上所述，行全甲狀腺切除術(shù)應(yīng)衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)者技術(shù)水平，既要遵循腫瘤手術(shù)的徹底性原則，又要保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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1673-5846(2015)09-0124-02

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