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脊髓損傷致尿潴留因果關(guān)系鑒定2例

黎昆良1，魯云生2，徐瑞粒2

（1.云南乾盛司法鑒定中心，云南昆明650032；2.誠(chéng)泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，云南昆明650228）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床鑒定；脊髓損傷；尿潴留；因果關(guān)系

1　案例

1.1案例1

1.1.1簡(jiǎn)要案情

吳某，女，44歲，2012年8月1日在工作中受傷，當(dāng)日入院診治，診斷為：L2骨折，骶尾骨骨折并骶叢神經(jīng)損傷，神經(jīng)性尿失禁。傷后4月余，某鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)GB/T 16180-2006《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》“神經(jīng)源性膀胱，殘余尿≧50mL”之規(guī)定，鑒定其構(gòu)成四級(jí)傷殘。工傷理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司認(rèn)為吳某尿潴留、尿失禁可能與工傷無(wú)關(guān)，故委托本中心進(jìn)行傷病因果關(guān)系的鑒定。

1.1.2法醫(yī)學(xué)鑒定

查體檢見(jiàn)：腰骶部壓痛明顯；鞍區(qū)感覺(jué)減退，肛門(mén)括約肌收縮功能正常，內(nèi)褲潮濕，按壓下腹部可見(jiàn)大量尿液溢出。

肌電圖檢查示：脊髓腰骶節(jié)損害。尿流率檢查示：尿量少，尿流率低，排尿時(shí)間延長(zhǎng)；插膀胱測(cè)壓管測(cè)定殘余尿約400mL，膀胱順應(yīng)性尚可。尿道造影檢查提示：未見(jiàn)明顯尿道狹窄。腹部B超提示：膀胱未見(jiàn)結(jié)石及包塊。1.1.3鑒定意見(jiàn)

吳某現(xiàn)尿潴留、尿失禁與2012年8月1日外傷之間存在直接因果關(guān)系。

1.2案例2

1.2.1簡(jiǎn)要案情

饒某，女，19歲，2012年6月4日在工作中受傷，經(jīng)治醫(yī)院診斷為：左側(cè)肋骨骨折并少量血?dú)庑?，L4骨折并脊髓損傷，尿失禁病因待查。某鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)GB/T 16180-2006《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)

病致殘程度鑒定》“神經(jīng)源性膀胱，殘余尿≧50mL”之規(guī)定，鑒定其構(gòu)成四級(jí)傷殘。庭審中，被告對(duì)饒某尿失禁的原因提出質(zhì)疑。2012年11月5日，某法院委托本中心對(duì)饒某尿失禁與其2012年6月4日外傷有無(wú)因果關(guān)系及外傷參與程度進(jìn)行鑒定。

1.2.2法醫(yī)學(xué)鑒定

查體檢見(jiàn)：肛門(mén)括約肌功能可，可容納一指，肛門(mén)反射減弱；會(huì)陰部痛覺(jué)減退，內(nèi)褲潮濕，有異味；擠壓腹部見(jiàn)尿液溢出。

肌電圖檢查示：脊髓腰骶節(jié)段損害。X線造影攝片報(bào)告示：膀胱充盈，膀胱內(nèi)大量尿液潴留。尿道造影提示：未見(jiàn)明顯尿道狹窄。B超提示：膀胱未見(jiàn)結(jié)石及包塊。

1.2.3鑒定意見(jiàn)

饒某存在神經(jīng)原性尿失禁，與2012年6月4日外傷存在因果關(guān)系，外傷參與度為100%。

2　討論

在高墜傷、交通事故傷中，腰椎損傷比例較高，當(dāng)骨折導(dǎo)致椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄而壓迫脊髓會(huì)產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。輕者出現(xiàn)會(huì)陰部及雙下肢疼痛、麻木感，重者發(fā)生大、小便障礙乃至截癱。

尿潴留，是指膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能自主完全排出，是小便功能障礙常見(jiàn)的癥狀之一。引起尿潴留的原因一般分為阻塞性和非阻塞性兩類。阻塞性尿潴留的病因有前列腺增生、尿道狹窄、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等，系因病灶阻塞了膀胱頸或尿道。非阻塞性尿潴留是由神經(jīng)或肌源性因素導(dǎo)致排尿功能障礙引起的[1]。

神經(jīng)按功能分為自主神經(jīng)和體干神經(jīng)。自主神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)前神經(jīng)節(jié)纖維，來(lái)自全部胸椎及第1、2、3腰脊髓段，它通過(guò)骶前神經(jīng)即上腹下神經(jīng)叢，在第5腰椎處分為左右兩支腹下神經(jīng)。這兩支神經(jīng)和腹下神經(jīng)節(jié)接合后，進(jìn)入膀胱，分布至膀胱壁。副交感神經(jīng)來(lái)自第2、3、4骶脊髓段，連合成為盆神經(jīng)，供應(yīng)膀胱體及其頸部。體干神經(jīng)來(lái)自第2、3、4骶脊髓段，其分支分別支配膀胱、前列腺、會(huì)陰及尿道外括約?。辉谂詣t支配膀胱、尿道及陰道[2]497-498。故自主神經(jīng)和體干神經(jīng)皆參與膀胱和尿道的排尿功能，其中副交感神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起排尿作用，體干神經(jīng)則主要控制尿道外括約肌的收縮。交感神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，和逼尿神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。尿潴留是神經(jīng)源性膀胱最常見(jiàn)的癥狀之一[2]370-373。

案例1中，被鑒定人存在L2及骶尾骨骨折，肌電圖提示脊髓腰骶節(jié)損害，尿流檢查提示，尿流率低，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，殘余尿約400mL，膀胱順應(yīng)性尚可。尿道造影及腹部B超提示尿道及膀胱未見(jiàn)明顯異常。分析認(rèn)為，腰骶部骨折導(dǎo)致脊髓腰骶節(jié)神經(jīng)損害，副交感神經(jīng)無(wú)法通過(guò)反射弧實(shí)現(xiàn)膀胱收縮運(yùn)動(dòng)而并發(fā)神經(jīng)源性膀胱，并遺留尿潴留，導(dǎo)致充溢性尿失禁。案例2中，被鑒定人存在L4骨折并脊髓損傷，肌電圖提示脊髓腰骶節(jié)損害，X線片提示膀胱內(nèi)大量尿液潴留，尿道造影及腹部B超提示尿道及膀胱未見(jiàn)明顯異常。分析認(rèn)為，L4骨折導(dǎo)致脊髓腰骶節(jié)神經(jīng)損害，副交感神經(jīng)無(wú)法通過(guò)反射弧實(shí)現(xiàn)膀胱收縮運(yùn)動(dòng)而并發(fā)神經(jīng)源性膀胱，并遺留尿潴留，導(dǎo)致充溢性尿失禁[2]。故均認(rèn)定外傷與尿潴留、尿失禁之間存在直接因果關(guān)系。

筆者認(rèn)為，在對(duì)腰椎骨折導(dǎo)致膀胱尿潴留、遺留尿失禁的案件進(jìn)行鑒定的過(guò)程中應(yīng)把握以下鑒定要點(diǎn)：（1）經(jīng)過(guò)審閱CT片或MRI片，確證存在腰椎骨折導(dǎo)致椎管狹窄、脊髓受壓或者神經(jīng)根受壓的損傷基礎(chǔ)；（2）行肌電圖檢查，明確是否確實(shí)存在神經(jīng)損傷；（3）行尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確尿液潴留的情況，有時(shí)，X線造影檢查有助于診斷；（4）活體檢查前讓被鑒定人盡量排尿，并注意觀察排尿時(shí)間、尿流量情況，排尿后檢查時(shí)注意觀察內(nèi)褲是否潮濕、是否有異味，并輕壓下腹部觀察是否有尿液溢出，同時(shí)，注意檢查鞍區(qū)感覺(jué)、雙下肢肌力、肌張力等情況；（5）行尿道逆行造影、腹部B超檢查排除是否有尿道狹窄、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等疾病阻塞了膀胱頸或尿道，男性還需排除是否有前列腺增生的情況。在確證被鑒定人有腰部脊髓損傷事實(shí)，肌電圖明確存在支配膀胱的脊髓段神經(jīng)受損，并排除其存尿道狹窄或膀胱占位性病變的情形下，殘余尿量≥50 mL，即可認(rèn)定因果關(guān)系成立，并可根據(jù)GB/T16180-1996《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》d）四級(jí)48）“神經(jīng)源性膀胱，殘余尿≥50mL”之規(guī)定鑒定為四級(jí)傷殘。

參考文獻(xiàn)：

[1]萬(wàn)學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，

2014：49-50.

[2]王庭槐，閆劍群.生理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

（本文編輯：夏文濤）

鑒定制度

Forensic System

作者簡(jiǎn)介：黎昆良（1985—），男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)物證鑒定工作。E-mail:466045023@qq.com。

收稿日期：2014-02-13

文章編號(hào)：1671-2072-（2015）05-0116-02

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.024

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):DF795.4