李成男 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市腦血管病?？漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病急、變化多，進(jìn)展快，病死率、病殘率均居腦血管病之首。其患病人數(shù)占所有腦卒中患者的10%~20%，住院病死率往往高達(dá)43%~51%，且大部分幸存者都將遺留下不同程度的后遺癥，嚴(yán)重危害患者健康，造成沉重負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于腦出血急性期的救治一直是中西醫(yī)共同關(guān)注的重要課題，積極有效的早期治療對(duì)最大限度地降低病死率和致殘率至關(guān)重要。但迄今為止對(duì)于腦出血尚無(wú)明確有效的治療方法。西醫(yī)治療主要以手術(shù)、脫水降顱壓、保護(hù)腦神經(jīng)等處理[1-5]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在大量治療急性期腦出血的臨床實(shí)踐中積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腦出血的病因及辯證施治規(guī)律也有新的認(rèn)識(shí)，筆者自2010年1月至2014年8月采用活血化瘀法治療腦出血640例，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：治療組480例患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)，其中男336例，女144例，年齡25~80歲，平均60.6歲，原發(fā)?。焊哐獕喊閯?dòng)脈硬化328例，動(dòng)脈硬化128例，硬腦膜下出血24例。出血部位：左基底節(jié)區(qū)136例，右基底節(jié)區(qū)112例，丘腦出血96例，頂葉出血64例，額葉出血32例，內(nèi)囊及腦室出血各8例，硬腦膜下24例；出血量＜10 mL者64例，11~20 mL 80例，21~30 mL 128例，31~40 mL 176例，41~55 mL 32例；腦室明顯移位者96例；入院時(shí)按神經(jīng)功能缺損積分評(píng)為：輕型（0~15分）80例，中型（16~30分）304例，重型（31~45分）96例。對(duì)照組160例，男104例，女56例，年齡26~75歲，平均58.9歲；CT檢查證實(shí)，左基底節(jié)區(qū)40例，右基底節(jié)區(qū)32例，丘腦出血24例，頂葉及額葉出血各16例，內(nèi)囊出血8例，腦室出血16例，硬腦膜下8例；腦室明顯移位者32例，出血量＜10 mL 16例，11~20 mL 40例，21~30 mL 56例，31~40 mL 40例，41~50 mL 8例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分：輕型48例，中型96例，重型16例。

1.2 治療方法：治療組與對(duì)照組西醫(yī)治療基本相同，即保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，防治腦水腫，控制血壓；選用甘露醇、利尿劑，如伴消化道出血者給西咪替丁或雷尼替丁；有效抗生素防治感染；應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞功能的藥物，注意口腔壓瘡護(hù)理，低流量給氧，或頭部冷敷，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡等。治療組加服中藥：水蛭10 g、丹參15 g、三七9 g、生大黃9 g、紅花6 g、川芎6 g、當(dāng)歸6 g、赤芍15 g、膽星9 g、川貝15 g、牛夕9 g、鮮竹瀝20 mL，每日1劑煎服，意識(shí)不清或吞咽困難者鼻飼，每服10余劑，復(fù)查CT一次。病程7~21日，平均15日，開(kāi)始服中藥時(shí)間按入院時(shí)實(shí)際發(fā)病時(shí)間而定，發(fā)病3日后開(kāi)始服藥184例，發(fā)病后1周開(kāi)始服藥272例，發(fā)病24 h后開(kāi)始服藥24例；對(duì)照組16例因多臟器功能衰竭死亡。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)[1]中有關(guān)“中風(fēng)”的療效標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和生活能力狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行治療前后評(píng)分：①基本治愈：積分＞24分；②顯效：積分增加＞10分；③有效：積分增加＞4分；④無(wú)效：積分增加＜4分；⑤死亡。

2 結(jié) 果

2.1 治療組意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間3~7日，平均5.5日；失語(yǔ)恢復(fù)時(shí)間8~15日，平均12.5日。肌力和感覺(jué)障礙恢復(fù)時(shí)間：下肢5~12日，平均8.5日；上肢12~15日，平均14日。CT復(fù)查：服藥10劑后32例小血腫完全吸收。除8例因基底節(jié)區(qū)大面積出血破入側(cè)腦室而致昏迷日漸加深，高熱持續(xù)不退，血壓不穩(wěn)，瞳孔不等大，終因?yàn)榕K器功能衰竭于第7天死亡之外，其余患者血腫均有縮小、吸收傾向；20劑后血腫完全吸收96例，30劑后血腫完全吸收248例。另24例血腫45~50 mL，服藥7劑后神志由深昏迷轉(zhuǎn)至淺昏迷，終因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，16例于半月內(nèi)死亡，8例尚存活；另32例血腫由30~45 mL，服藥10劑后，復(fù)查CT，示血腫明顯縮小，且密度明顯減低，神志由昏迷漸至清醒，失語(yǔ)明顯減輕，肌力日趨康復(fù)，去掉鼻飼管后停服中藥，依靠輸液治療10余天，再次CT復(fù)查，仍留有小血腫，后續(xù)服中藥10余劑，CT復(fù)查，血腫明顯吸收。對(duì)照組1個(gè)月后復(fù)查CT示血腫完全吸收者48例，64例尚未完全吸收。其中留軟化灶者96人。出院1年后隨訪，治療組嚴(yán)重致殘8例，輕度致殘16例，生活自理者96例；對(duì)照組嚴(yán)重致殘48例，輕度致殘16例，生活自理者32例。見(jiàn)表1。

表1 組患者療效比較

2.2 不良反應(yīng)：治療組40例均于服藥2~3劑后發(fā)生腹瀉，后大黃用量稍作調(diào)整，癥狀1~2 d內(nèi)自行消失，余無(wú)不良反應(yīng)。

3 討 論

腦出血后的病理生理變化主要與血腫和腦水腫有關(guān)，故急性期的治療關(guān)鍵在于促進(jìn)血腫吸收，降低過(guò)高的血壓和顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善腦血循環(huán)，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；急性腦出血亦屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其病機(jī)為陰陽(yáng)氣血失調(diào)，痰濕內(nèi)盛等主要因素在誘因激發(fā)下突然出現(xiàn)氣血逆亂，肝陽(yáng)擾動(dòng)，痰濁上犯清竅致腦髓腫脹受壓，血溢腦絡(luò)之外而致此?。桓鶕?jù)中醫(yī)理論分析，腦出血為離經(jīng)之血，遵循“離經(jīng)之血便是瘀，“治血者必先祛瘀”為要，故早期應(yīng)用活血化瘀中藥是治療本病的關(guān)鍵[6-11]。方中水蛭破瘀血而不傷新血；丹參活血養(yǎng)血；三七化瘀止血，且化瘀而不動(dòng)血，止血而不凝瘀；紅花、赤芍活血化瘀通經(jīng)；川芎活血行氣，當(dāng)歸活血止痛，潤(rùn)腸通便，大黃通腑降濁，使氣血條達(dá)；竹瀝、膽星、川貝滌痰通絡(luò)；牛夕引藥下行，兼能活血，諸藥合用，共奏瘀腫消散，脈絡(luò)復(fù)通，血循常道之目的；近年來(lái)藥理研究表明：水蛭破瘀血而不傷新血，關(guān)鍵是水蛭素能阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白的作用，阻止血液凝固，同時(shí)能改善患者的血液流變性，避免應(yīng)用脫水劑過(guò)程中產(chǎn)生的血液高黏滯狀態(tài)；大黃能促進(jìn)新陳代謝，改善血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫，也能避免因便秘而引起再出血。所以活血化瘀藥物具有促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部供血，促進(jìn)血腫吸收的作用。治療組患者腦出血量平均為30~45 mL，靠自然吸收需45 d，經(jīng)中藥治療后，血腫完全吸收只需25 d，總有效率達(dá)91.6%，明顯高于對(duì)照組（60%），因此急性腦出血早期應(yīng)用活血化瘀藥物可明顯降低病死率和致殘率[12-18]。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療腦血腫和腦水腫吸收率明顯高于對(duì)照組，提示逐瘀化痰通腑法具有明顯的促進(jìn)腦血腫和腦水腫吸收作用，表明神經(jīng)功能的改善與腦血腫及腦水腫體積的變化密切相關(guān)，臨床神經(jīng)功能恢復(fù)主要取決于腦血腫及腦水腫吸收速度。由此可知，早期用活血化瘀藥物治療，不必?fù)?dān)心腦出血，瘀化則神竅自開(kāi)，意識(shí)必醒，血活則氣機(jī)通利，外邪易除，肌力易復(fù)，所以臨床值得推廣。

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