王佳雷 董保國 倪敏

（1南寧市第二人民醫(yī)院普外科 廣西南寧 530031；2南寧市第二人民醫(yī)院胃腸外科）

結(jié)直腸癌手術(shù)是普通外科臨床工作中常見的手術(shù)類型，不同學(xué)者在對于圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備上存在較大的爭議［1、2］。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備、清潔灌腸、術(shù)后留置胃腸減壓至肛門排氣、保留尿管和腹腔引流管、使用度冷丁等鎮(zhèn)痛等，以上圍手術(shù)期處理、手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)中的麻醉（如全麻）等因素常導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛明顯及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等［3］。快速康復(fù)外科（FTS）是近年來興起的，基于觀念的轉(zhuǎn)變、技術(shù)的進(jìn)步、基礎(chǔ)理論的深化在多學(xué)科協(xié)作下新的康復(fù)理念，可以更好地促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究將2012年2月至2013年8月收治的結(jié)直腸癌患者，以快速康復(fù)外科圍手術(shù)期準(zhǔn)備與傳統(tǒng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年8月我科收治的結(jié)直腸癌患者60例，年齡18～60歲，平均（52±5.6）歲?；颊吣挲g不限，性別不限，術(shù)前未進(jìn)行放療或化療，隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前宣教；不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前日應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散60克＋溫開水口服清腸；術(shù)前8h禁食固體食物，術(shù)前2h前飲用碳水化合物飲料；術(shù)前不插胃管；不常規(guī)放置導(dǎo)尿管；術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素；②術(shù)中：選擇氣管插管全身麻醉，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中及術(shù)后保暖；不常規(guī)放置腹腔引流管；控制液體入量，手術(shù)當(dāng)日3500～5000mL，術(shù)后每天2500mL左右。③術(shù)后處理：術(shù)后選擇硬膜外（羅哌卡因＋嗎啡）或靜脈鎮(zhèn)痛（嗎啡）；早期下床活動：術(shù)后3h下床活動；早期進(jìn)食：術(shù)后4h恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.2 對照組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前日應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散60g＋溫開水口服清腸；術(shù)前常規(guī)插胃管；常規(guī)放置導(dǎo)尿管；術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素；常規(guī)麻醉前給藥；②術(shù)中：選擇氣管插管全身麻醉；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)；常規(guī)放置腹腔引流管；液體入量：手術(shù)當(dāng)日3500～5000mL，術(shù)后每天3500～4000mL左右。③術(shù)后處理：術(shù)后同樣選擇硬膜外（羅哌卡因＋嗎啡）或靜脈鎮(zhèn)痛（嗎啡）；術(shù)后留置胃腸減壓管至肛門排氣后；拔胃管后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 外周血靜脈單核細(xì)胞的分離、純化 分別于術(shù)前抽取外周血進(jìn)行白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及電解質(zhì)檢測，監(jiān)測術(shù)后第1、2、3、5d各項(xiàng)指標(biāo)變化。

1.4 單核細(xì)胞分泌IL-6、PGE2檢測 將純化的單核細(xì)胞（濃度為1×106）放入RPMI-1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)2h，提取上清后利用ELISA方法檢測IL-6、PGE2水平。

1.5 疼痛的評估 分別對兩組患者進(jìn)行術(shù)后疼痛評分，評估標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛數(shù)字評分法：0分代表無痛，10分代表無法忍受痛。評估頻率：⑴輕度疼痛（0～3分）；⑵中度疼痛（4～6分）；⑶中度疼痛（1～10）。

1.5 統(tǒng)計方法 所得數(shù)據(jù)采用±s表示，統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS19.0。符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎性指標(biāo)比較 兩組術(shù)后的炎性指標(biāo)均明顯升高，但治療組炎性指標(biāo)的下降趨勢明顯快于對照組，P＜0.05。治療組術(shù)后早期Na＋離子和K＋離子水平明顯高于對照組，但在治療后期，兩組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后早期疼痛的比較 見表2。

表1 兩組手術(shù)前、后炎性指標(biāo)及電解質(zhì)的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前、后炎性指標(biāo)及電解質(zhì)的比較（±s）

注：術(shù)后1d，2d，3d與術(shù)前比較，P＜0.05；術(shù)后5d與術(shù)前比較P＞0.05；治療組術(shù)后1d，2d，3d與對照組術(shù)后1d、2d、3d比較：P＜0.05、P＜0.01、P＜0.05；顯示治療組炎性指標(biāo)及電解質(zhì)恢復(fù)速度較對照組恢復(fù)速度快。

治療組（30例）術(shù)前 術(shù)后1d 2d 3d 5d Wbc（109／L）8.7±1.7 10.5±1.6 9.6±1.7 9.4±1.5 8.5±1.8 Lym（109／L） 1.6±0.4 4.4±0.7 3.6±0.5 2.7±0.4 1.8±0.3 Mon（109／L） 0.3±0.04 1.0±0.87 0.8±0.19 0.6±0.12 0.4±0.08 IL-6（pg／ml） 120.4±10.7 159.9±13.8 138.6±13.4 127.1±11.4 118.2±10.3 PGE2（pg／ml） 99.8±8.9 798.4±30.4 631.5±27.8 422.1±19.8 106.8±10.6 Na＋（mmol／L） 140±20.6 136±18.9 138±19.1 140±18.5 142±19.6 K＋（mmol／L） 4.3±1.1 3.9±0.99 3.6±1.01 4.1±0.94 4.2±1.21 Mg2＋（mmol／L） 0.89±0.12 0.79±0.14 0.81±0.11 0.94±0.13 1.01±0.15 Ca2＋（mmol／L） 2.45±0.17 2.12±0.08 2.24±0.10 2.32±0.13 2.46±0.14對照組（30例）術(shù)前 術(shù)后1d 2d 3d 5d Wbc（109／L）8.7±1.7 13.2±2.1 11.8±2.2 10.8±2.1 9.1±2.9 Lym（109／L） 1.7±0.4 5.6±0.9 4.8±0.7 3.5±0.8 2.7±0.8 Mon（109／L） 0.3±0.04 1.8±0.98 1.5±0.32 1.2±0.21 0.7±0.12 IL-6（pg／ml） 122.2±11.1 178.3±15.4 158.8±13.8 146.6±13.6 139.0±11.9 PGE2（pg／ml） 101.5±10.2 899.3±20.6 723.3±20.4 556.1±18.9 336.9±19.1 Na＋（mmol／L） 139±20.1 119±15.8 127±16.4 131±18.8 133±19.7 K＋（mmol／L） 4.2±1.2 2.5±0.92 2.9±0.98 3.4±1.01 3.6±1.03 Mg2＋（mmol／L） 0.90±0.09 0.67±0.12 0.69±0.31 0.73±0.12 0.82±0.11 Ca2＋（mmol／L） 2.46±0.17 1.75±0.12 1.89±0.09 1.99±0.08 2.13±0.12

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（n）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

3 討 論

傳統(tǒng)方法的腸道準(zhǔn)備，口服強(qiáng)瀉藥和灌腸可導(dǎo)致或加重術(shù)前脫水及電解質(zhì)平衡紊亂，機(jī)械性灌腸還有可能導(dǎo)致腸道腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移［4、5］。而快速康復(fù)外科不主張嚴(yán)格限制飲食，廢除機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，或僅在術(shù)前1d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。有研究證實(shí)：在胃腸功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h胃可排空，液體2h內(nèi)即可排空。因此推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h才禁清流質(zhì)。術(shù)前2h可飲含糖水300～500mL，可補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，提高了患者對手術(shù)的耐受能力，并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生［6］?？焖倏祻?fù)外科以多種新技術(shù)、新理念相結(jié)合，達(dá)到減輕各種不利因素造成術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到快速康復(fù)、提高整體醫(yī)療質(zhì)量的目的。丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院胃腸外科醫(yī)生Henrik Kehlet是快速康復(fù)外科早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者，10年前就率先提出了此概念，并在臨床實(shí)踐中積極探索其可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功［7、8］。

IL-6是一種具有復(fù)雜生理功能的由多種組織細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，IL-6生物作用廣泛它可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化并產(chǎn)生免疫球蛋白、促進(jìn)T細(xì)胞增殖生長、促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖、增強(qiáng)血細(xì)胞分化、抗瘤效應(yīng)等。IL-6水平增高反應(yīng)了疾病的活躍炎性反應(yīng)和纖維化階段［9］，高濃度的IL-6常預(yù)示著術(shù)后感染的發(fā)生，降低其反應(yīng)程度，有利于機(jī)體恢復(fù)。PGE2是一種強(qiáng)烈的免疫抑制物，它通過減少IL-2的釋放而抑制T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞的活性與功能［9］。本課題通過對術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、5d的比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組數(shù)值均明顯升高，但治療組的IL-6及PGE2分泌水平下降的速率要明顯快于對照組（P＜0.05），表明在治療組過程當(dāng)中，患者術(shù)后炎癥更利于消退，從而更利于患者術(shù)后康復(fù)。治療組術(shù)后患者的電解質(zhì)紊亂情況明顯優(yōu)于對照組，表明治療組患者在治療過程中，減少了術(shù)中、術(shù)后對機(jī)體的騷擾，從而有力的穩(wěn)定了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，更有利于患者安全的度過圍手術(shù)期。

術(shù)后充分鎮(zhèn)痛也是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也有利于早期下床活動，對減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很重要［10］。本課題結(jié)果表明，治療組患者術(shù)后疼痛感明顯輕于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異。對術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外或靜脈止痛等方法，可明顯減少疼痛、惡心嘔吐及腹脹等不適反應(yīng)，利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，協(xié)同起到了穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用；同時，術(shù)后低疼痛亦利于術(shù)后活動、進(jìn)食以及胃腸功能的恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。從兩組術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果來分析，兩組術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，表明快速康復(fù)外科的患者可在術(shù)后4h進(jìn)食富含蛋白的營養(yǎng)液體直至達(dá)到正常飲食水平而并不增加相關(guān)并發(fā)癥［11］，這是因?yàn)榭焖倏祻?fù)治療模式中的其他措施發(fā)揮了協(xié)同作用，如持續(xù)硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛有利于胃腸功能的恢復(fù)，主動給予胃腸動力藥及術(shù)前術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用甲強(qiáng)龍不僅能減輕炎癥反應(yīng)還可以預(yù)防惡心嘔吐反應(yīng)、增強(qiáng)食欲等。

快速康復(fù)外科的實(shí)施，可以減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減少患者術(shù)后痛苦，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、不增加并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，快速康復(fù)外科將在臨床上被更加廣泛的采用。

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