李 茜 李鳳如 李 軍 史培娜 劉 建

1首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院管理研究室，北京，100050;3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院院辦，北京，100050

2013年11月26日，北京市衛(wèi)生局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì)、北京市人力資源和社會(huì)保障局、北京市中醫(yī)管理局等5部門聯(lián)合印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，著手在全市全面推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，以貫徹落實(shí)“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)、完善合理分級(jí)診療模式”的醫(yī)改任務(wù)，進(jìn)一步做好北京市的醫(yī)改工作。在此前的“2013中國(guó)公立醫(yī)院改革高層論壇”上，學(xué)者們就醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)政策發(fā)表了各自的見(jiàn)解，認(rèn)為“醫(yī)療服務(wù)體系缺乏活力”、“利益相關(guān)方缺乏動(dòng)力”是目前政策運(yùn)行的瓶頸之所在［1］。為進(jìn)一步分析問(wèn)題，推進(jìn)政策建設(shè)，本研究以問(wèn)卷的形式展開(kāi)調(diào)查，探討醫(yī)療聯(lián)合體中醫(yī)務(wù)人員積極性現(xiàn)狀。本文針對(duì)問(wèn)卷的信效度進(jìn)行分析，以判斷其是否適用于相關(guān)調(diào)查，從而提高分析的準(zhǔn)確性和可靠性。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 研究對(duì)象

北京市某試點(diǎn)醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)成立于2012年12月，以1家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合2家三級(jí)醫(yī)院、4家二級(jí)醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共同以松散型的合作方式為居民提供醫(yī)療服務(wù)。研究以醫(yī)聯(lián)體成立1年來(lái)已經(jīng)開(kāi)展合作的科室為基本單位，以整群抽樣的方法選取科室中醫(yī)生、護(hù)士及管理人員為研究對(duì)象進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法。以“積極性”、“醫(yī)務(wù)人員積極性”、“積極性問(wèn)卷”等為關(guān)鍵詞，在 CNKI、萬(wàn)方、PUBMED等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，了解“積極性”的測(cè)量方法，為問(wèn)卷結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)及內(nèi)容的擬定提供依據(jù)。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查法。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問(wèn)卷，問(wèn)卷分為醫(yī)務(wù)人員基本信息和積極性調(diào)查兩大部分。前者包含性別、年齡、職稱、崗位、學(xué)歷、月收入等6項(xiàng)問(wèn)題;后者包括對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況、意愿態(tài)度情況以及實(shí)施后的行為情況等3個(gè)維度。問(wèn)卷含封閉式問(wèn)題20項(xiàng)，其中認(rèn)知維度3項(xiàng)、態(tài)度意愿維度9項(xiàng)、行為維度8項(xiàng);開(kāi)放式問(wèn)題3項(xiàng)，全部共計(jì)29項(xiàng)，信效度分析僅針對(duì)封閉式問(wèn)題進(jìn)行。

課題組于2014年2-4月依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位召開(kāi)醫(yī)聯(lián)體成員單位座談會(huì)，借此向相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹問(wèn)卷題項(xiàng)內(nèi)容、注意事項(xiàng)等。同時(shí)統(tǒng)一發(fā)放自填式問(wèn)卷270份，其中三級(jí)醫(yī)院100份，二級(jí)醫(yī)院100份，社區(qū)機(jī)構(gòu)70份，并規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一收回。共回收264份，回收率97.0%;其中有效問(wèn)卷242份，有效回收率89.6%?；厥諉?wèn)卷中，三級(jí)醫(yī)院91份，二級(jí)醫(yī)院88份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心63份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析法。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究生應(yīng)用Excel2007進(jìn)行雙錄入，并隨機(jī)抽檢以保證數(shù)據(jù)的正確性。應(yīng)用SPSS15.0計(jì)算Cronbach’sα系數(shù)、進(jìn)行相關(guān)分析、因子分析等，以評(píng)價(jià)問(wèn)卷的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在242份有效問(wèn)卷中，6項(xiàng)基本情況如下:①男性29.3%，女性70.7%;②30歲及以下人員25.6%，31-40歲36.8%，41-50歲32.2%，51歲及以上5.4%;③執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師55.0%，注冊(cè)護(hù)士30.2%，管理人員14.9%;④副高及以上職稱16.5%，中級(jí)職稱41.7%，初級(jí)及以下職稱41.7%;⑤高中及以下學(xué)歷2.9%，大?；虮究?5.2%，碩士及以上22.0%;⑥收入3000元及以下者13.6%，3001-5000元者58.3%，5001-8000元者23.1%，8001元及以上5.0%。

2.2 信度情況

2.2.1 題項(xiàng)的刪減。信度是反映測(cè)驗(yàn)結(jié)果受到隨機(jī)誤差影響程度的指標(biāo)，是評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)質(zhì)量的最基本指標(biāo)。一般信度的測(cè)量方法有重測(cè)信度、復(fù)本信度、折半信度和內(nèi)部一致性信度。受實(shí)際條件和操作限制，本研究進(jìn)行內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)，即用Cronbach’sα系數(shù)表示問(wèn)卷中不同條目間的相關(guān)程度。α系數(shù)越大表示相關(guān)性越好，評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度越強(qiáng)。一般來(lái)說(shuō)，Cronbach’sα 系數(shù)介于 0.8-0.9時(shí)為內(nèi)部一致性極好，介于0.7-0.8為較好，低于0.6時(shí)較差。

原問(wèn)卷總體信度、認(rèn)知維度、意愿維度的信度系數(shù)都大于0.8。行為維度 α 系數(shù)為0.677，小于0.7。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析中項(xiàng)間相關(guān)性結(jié)果顯示，行為維度中的“4.8醫(yī)聯(lián)體是否給您帶來(lái)壓力”一題與該維度中其他題項(xiàng)相關(guān)系數(shù)均小于0.2且成負(fù)相關(guān)關(guān)系，由此造成維度內(nèi)部一致性較低。將此題刪除后，該維度信度系數(shù)變?yōu)?.732，整體信度系數(shù)也有所提高。故問(wèn)卷其他維度題項(xiàng)不變，僅刪除行為維度中的4.8題，變?yōu)?項(xiàng)，問(wèn)卷總體剩余19項(xiàng)。

2.2.2 信度。刪除相應(yīng)題項(xiàng)后問(wèn)卷整體信度系數(shù)大于0.8，且各維度系數(shù)均大于0.7。問(wèn)卷信度較好。見(jiàn)表1

表1 問(wèn)卷總體及各維度信度系數(shù)

2.3 效度情況

效度表示測(cè)量工具能夠測(cè)出其所要測(cè)量的特征的正確性，測(cè)量方法包括內(nèi)容效度、校標(biāo)效度和結(jié)構(gòu)效度。本研究根據(jù)實(shí)際情況對(duì)內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析，說(shuō)明問(wèn)卷的有效性。

2.3.1 內(nèi)容效度。內(nèi)容效度屬于主觀指標(biāo)，意在說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)容和調(diào)查意圖是否相符，通常采用專家邏輯分析結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析的方法來(lái)衡量。本問(wèn)卷積極性定義，是結(jié)合文獻(xiàn)研究并征求專家意見(jiàn)和建議［2］，經(jīng)過(guò)修改完善，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上確定的，問(wèn)卷從積極性的產(chǎn)出，即認(rèn)知、態(tài)度意愿、行為結(jié)果3個(gè)維度來(lái)設(shè)計(jì)編制。各維度緊密結(jié)合醫(yī)聯(lián)體相關(guān)內(nèi)容，力求準(zhǔn)確測(cè)量醫(yī)務(wù)人員的積極性狀態(tài)。故問(wèn)卷在內(nèi)容上得到專家認(rèn)可，有較好的內(nèi)容效度。

此外，采用單項(xiàng)與總和相關(guān)分析法可以從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，即計(jì)算每個(gè)題項(xiàng)得分與題項(xiàng)總分的相關(guān)系數(shù)，根據(jù)相關(guān)是否顯著判斷是否有效［3］。故運(yùn)用Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)分析得出:除行為維度相關(guān)系數(shù)較低外，其余兩個(gè)維度各題項(xiàng)的相關(guān)系數(shù)均大于0.5且在0.01水平上顯著相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度。結(jié)構(gòu)效度是檢驗(yàn)實(shí)際的問(wèn)卷結(jié)構(gòu)與假設(shè)結(jié)構(gòu)是否相符的指標(biāo)，常采用因子分析的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，由此提取的公因子即可驗(yàn)證問(wèn)卷結(jié)構(gòu)，相應(yīng)因子負(fù)荷體現(xiàn)題項(xiàng)與結(jié)構(gòu)之間的相關(guān)程度。在進(jìn)行因子分析前先以KMO值和Bartlett’s球形檢驗(yàn)來(lái)衡量變量之間的相關(guān)關(guān)系是否適合進(jìn)行因子分析。一般認(rèn)為，KMO值在0.5以下或球形檢驗(yàn)結(jié)論為不拒絕假設(shè)時(shí)不適合做因子分析［4］。結(jié)果顯示問(wèn)卷的KMO值為0.853，同時(shí)，Bartlett球形檢驗(yàn)中P＜0.001，拒絕零假設(shè)，認(rèn)為問(wèn)卷題項(xiàng)之間存在相關(guān)關(guān)系，適合做因子分析。

表2 各維度題項(xiàng)得分與題項(xiàng)總分相關(guān)性檢驗(yàn)

表3 醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務(wù)人員積極性問(wèn)卷因子分析結(jié)果a

結(jié)果顯示，前4個(gè)公因子囊括了61.4%的變量信息，第5個(gè)因子的特征值與第4個(gè)因子的特征值相差較小，僅為0.26，即可以用4個(gè)因子來(lái)描述醫(yī)務(wù)人員積極性情況。為尋求對(duì)變量做出最佳的解釋，本研究以最大4次方值法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣顯示各題項(xiàng)均在某一因子上的負(fù)荷大于0.5，而在其他因子上負(fù)荷較小。

4.7 題在任一公因子上因子負(fù)荷均較小，最大值為0.215;各題項(xiàng)所屬的公因子與問(wèn)卷設(shè)計(jì)的維度基本一致，只在行為維度出現(xiàn)4.5、4.6兩個(gè)題項(xiàng)與其他題項(xiàng)分屬不同因子的情況。根據(jù)4個(gè)公因子所包含的題項(xiàng)內(nèi)容，分別對(duì)各因子重新命名:因子1為“參與意愿”，因子2為“業(yè)務(wù)變化”，因子3為“政策認(rèn)知”，因子4為“主動(dòng)行為”。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 經(jīng)過(guò)修改完善后的問(wèn)卷信度較好

一般而言，對(duì)于問(wèn)卷的信度分析常采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，即Cronbach’sα信度系數(shù)法。相比較而言，其他方法在實(shí)施中均有一定的困難，如重測(cè)信度法需要對(duì)同一樣本施測(cè)兩次，被調(diào)查者容易受到事件、活動(dòng)、兩次調(diào)查相隔時(shí)間以及其他人員的影響，造成調(diào)查結(jié)果的不穩(wěn)定。而復(fù)本信度法需要同一被調(diào)查者一次填定兩份除表述模式不同外，內(nèi)容、格式、難度和對(duì)應(yīng)題項(xiàng)的提問(wèn)方向等完全一致的問(wèn)卷，這在實(shí)際調(diào)查中很難準(zhǔn)確把握。折半信度法將問(wèn)卷題項(xiàng)分成兩等份，分別計(jì)算得分的相關(guān)系數(shù)，常用于以5級(jí)Liker方法編制的量表中。由于本問(wèn)卷是針對(duì)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務(wù)人員積極性進(jìn)行調(diào)查，不能簡(jiǎn)單采取量表的方法，故采取了Cronbach’sα信度系數(shù)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

在問(wèn)卷結(jié)構(gòu)的調(diào)整上，“4.8醫(yī)聯(lián)體是否給您帶來(lái)壓力”一題之所以刪除，一方面是因?yàn)樵擃}項(xiàng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果上與其他題項(xiàng)成反向相關(guān)關(guān)系，即題本身的設(shè)計(jì)方式影響了問(wèn)卷的內(nèi)部一致性;另一方面則與調(diào)查對(duì)象的工作有關(guān)，被調(diào)查者多是來(lái)自臨床一線的醫(yī)生和護(hù)士，他們是具體工作的執(zhí)行者，面臨繁重的醫(yī)務(wù)工作很難區(qū)分壓力的具體來(lái)源［5-6］，造成了概念的模糊。最終問(wèn)卷將此題刪除，且刪除后問(wèn)卷總體信度系數(shù)大于0.8，各維度信度系數(shù)均大于0.7，屬于“較好”水平。

3.2 理論結(jié)合實(shí)際保證問(wèn)卷效度較好

在效度分析的方法中，大部分研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度來(lái)衡量。因?yàn)樾?biāo)效度是根據(jù)已經(jīng)得到的確定的理論，選擇一種指標(biāo)或測(cè)量工具作為準(zhǔn)則來(lái)進(jìn)行的，在問(wèn)卷設(shè)計(jì)中，選擇一個(gè)合適的準(zhǔn)則往往十分困難，尤其像醫(yī)聯(lián)體這樣的新事物，更是需要在探索中完善，沒(méi)有既定的準(zhǔn)則依據(jù)，故本問(wèn)卷的效度也從內(nèi)容和結(jié)構(gòu)來(lái)衡量。

從相關(guān)分析的結(jié)果中可以得到:“4.2工作難度改變”相關(guān)系數(shù)為0.291、“4.7醫(yī)聯(lián)體實(shí)施后醫(yī)患關(guān)系的變化”相關(guān)系數(shù)為0.237，即這兩個(gè)題項(xiàng)的相關(guān)系數(shù)均較小，原因可能在于這兩個(gè)題項(xiàng)不可避免地包含了醫(yī)務(wù)人員的主觀感受，對(duì)于承受能力不同的人員來(lái)說(shuō)結(jié)果自然會(huì)有所差異。此外，由于醫(yī)患關(guān)系原本就是醫(yī)療領(lǐng)域的特殊問(wèn)題，任何醫(yī)療行為都會(huì)涉及醫(yī)患關(guān)系的情況，所以對(duì)于客觀統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響。但就研究本身而言“工作情況”和“與他人的關(guān)系”可以體現(xiàn)出相關(guān)政策實(shí)施之后的行為變化，故在問(wèn)卷中將這兩個(gè)題項(xiàng)共同歸屬行為維度來(lái)開(kāi)展調(diào)查研究。

在因子分析中我們可以看到:因子1“參與意愿”、因子3“政策認(rèn)知”分別對(duì)應(yīng)問(wèn)卷的“態(tài)度意愿”維度和“認(rèn)知”維度，這與問(wèn)卷初始的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)基本吻合。而4.1-4.4題屬于因子 2“業(yè)務(wù)變化”，4.5題、4.6題屬于因子4“主動(dòng)行為”，這與假設(shè)結(jié)構(gòu)稍有不同。分析其原因，是因?yàn)椤皡⒓硬榉?、?huì)診、出診”、“轉(zhuǎn)診病人”等行為會(huì)受到醫(yī)務(wù)人員自身技術(shù)水平、相關(guān)政策和制度等因素的影響，故與其他題項(xiàng)有差異;但出于醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐內(nèi)容的需要，無(wú)論是業(yè)務(wù)上的變化還是主動(dòng)行為，都是醫(yī)聯(lián)體實(shí)施后行為上所產(chǎn)生的客觀變化，可以看作是從積極性的產(chǎn)出層面反射醫(yī)務(wù)人員積極性狀態(tài)的活動(dòng)，故在調(diào)查中將這兩個(gè)因子共同歸屬于行為維度也未嘗不可。同樣出于實(shí)踐考慮，雖然4.7題在任一因子上的負(fù)荷均較小，但醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題卻在任何醫(yī)療領(lǐng)域的研究中都不可忽視，故在實(shí)際進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的過(guò)程中仍將此題予以列出。

3.3 封閉式問(wèn)題與開(kāi)放式問(wèn)題相結(jié)合，保證問(wèn)卷的科學(xué)性

問(wèn)卷4個(gè)公因子的累計(jì)貢獻(xiàn)率為61.4%，涵蓋了問(wèn)卷的大部分信息。但其余信息沒(méi)有被解釋，原因在于醫(yī)聯(lián)體政策仍在探索中實(shí)施，很多相關(guān)工作，如機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)、人事安排、雙向轉(zhuǎn)診、專家出診等還沒(méi)有具體的實(shí)施細(xì)則以及相關(guān)的規(guī)章制度，故其中所隱含的影響因素也有待進(jìn)一步挖掘。同時(shí)，目前正值國(guó)家醫(yī)改工作的攻堅(jiān)階段，每一項(xiàng)改革的實(shí)施都會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的積極性有所影響，從這些影響因素中提取出醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)內(nèi)容，需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究。故本問(wèn)卷設(shè)計(jì)上除包含19項(xiàng)封閉問(wèn)題外，還同時(shí)就“轉(zhuǎn)診工作中所存在的阻礙”、“涉及工作量及工作難度增加的具體工作”以及“影響醫(yī)務(wù)人員積極性的因素及原因”等方面提出了開(kāi)放式問(wèn)題，以此讓醫(yī)務(wù)人員自由發(fā)揮，指出醫(yī)聯(lián)體政策尚需關(guān)注的方面，同時(shí)借此完善問(wèn)卷的整體設(shè)計(jì)。

3.4 適時(shí)評(píng)估醫(yī)聯(lián)體政策運(yùn)行效果，保證問(wèn)卷適用性

聯(lián)合辦醫(yī)是公立醫(yī)院改革和發(fā)展的新嘗試，這種經(jīng)營(yíng)模式對(duì)合作醫(yī)院發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和提高邊際效應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)意義［7］。同時(shí)，自2013年北京市正式出臺(tái)《指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，醫(yī)聯(lián)體政策的運(yùn)行效果如何，是否達(dá)到了使居民“分級(jí)就診，有序就醫(yī)”的目的，這些問(wèn)題不僅是醫(yī)院自身所關(guān)注的，更是衛(wèi)生行政部門所關(guān)心的問(wèn)題。時(shí)至今日，醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)政策運(yùn)行已有1年時(shí)間，此時(shí)結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，保證了問(wèn)卷的適用性，所得數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。結(jié)果不僅可以反映相關(guān)的運(yùn)行狀況，還可以反饋運(yùn)行中所面對(duì)的困難，給政策制定部門以合理建議，從而推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體政策的進(jìn)一步實(shí)施和完善。

4 結(jié)論

對(duì)調(diào)查問(wèn)卷而言，效度是其首要條件，而信度是效度的必要條件，有效的問(wèn)卷必是可信的問(wèn)卷，但可信的問(wèn)卷未必是有效的問(wèn)卷［8］。通過(guò)以上分析可以得出:“醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務(wù)人員積極性問(wèn)卷”具有較好的信度和效度，可用于提高醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的相關(guān)研究。此外，為了保證相關(guān)調(diào)查的周全可靠，在問(wèn)卷設(shè)計(jì)上結(jié)合了封閉式問(wèn)題和開(kāi)放式問(wèn)題，利用后者將與政策相關(guān)的問(wèn)題具體化，以期通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查盡可能全面地了解醫(yī)聯(lián)體中影響醫(yī)務(wù)人員積極性的因素，以此從醫(yī)務(wù)人員方面探討推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體政策有效實(shí)施的路徑，為建立新的有序就醫(yī)的醫(yī)療格局提供幫助。

［1］曹凱.激辯醫(yī)聯(lián)體［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013(11):34-36.

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