陳寧姍 田曉曉 楊小川

1.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會法制司 北京 100084 2.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國際合作司 北京 100084

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·全球衛(wèi)生·

古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制及對我國的啟示

陳寧姍1田曉曉1楊小川2

1.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會法制司 北京 100084 2.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國際合作司 北京 100084

古巴作為中低收入國家實行了真正意義上的全民免費醫(yī)療，主要健康指標和人類發(fā)展指數較高，其醫(yī)療衛(wèi)生體制尤其是家庭醫(yī)生制度的構建、將藥品政策納入國家經濟社會發(fā)展戰(zhàn)略、注重藥品研發(fā)和規(guī)范化高質量的醫(yī)學教育等方面都有值得借鑒之處。

古巴； 醫(yī)療衛(wèi)生體制； 家庭醫(yī)生； 藥品； 醫(yī)學教育

古巴共和國是美洲加勒比海北部的一個群島國家，哈瓦那是其首都。古巴是美洲唯一的社會主義國家，面臨著美國長期的經濟封鎖，但憑借78.3歲的人均預期壽命和99.9%的識字率，其人類發(fā)展指數多年來一直維持在高水平；2014年，古巴更是首次邁入極高人類發(fā)展指數行列。2015年4月參加古巴公共衛(wèi)生大會期間，筆者參觀訪問了有關機構并了解古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制，現將其體制構建、藥品政策和醫(yī)學教育的概況進行整理，希望為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供經驗。

1 古巴醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展概況

1959年民族民主革命勝利前，古巴醫(yī)療資源匱乏，全國只有6 000名醫(yī)生，并在隨后的幾年中有50%去了美國，同時衛(wèi)生資源分配極不平衡，只占全國人口22%的首都哈瓦那集中了全國60%的醫(yī)生和80%的病床。[1]1960年起，美國對古巴實行禁運，古巴傳統(tǒng)的醫(yī)藥和醫(yī)療設備供應來源中斷，加之人口的快速增長，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)陷入困境。疾病以傳染病為主，沒有疫苗，嬰兒死亡率高達60‰。

從那時起古巴政府著手建立符合其國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制。1958—1968年，古巴的公共衛(wèi)生預算支出增長了10倍，通過擴建醫(yī)學院等措施加大醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，重點加強農村和基層衛(wèi)生服務體系建設。到20世紀70年代中期，古巴初步建立了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(家庭醫(yī)生、聯合診所和市、縣以下的小型醫(yī)院——省會和重要城市的中心醫(yī)院——哈瓦那的全國性醫(yī)院)，并于1984年開始實行“家庭醫(yī)生制”。同時，古巴積極發(fā)展生物技術、醫(yī)療器械制造業(yè)和醫(yī)療旅游業(yè)等健康產業(yè)。

古巴政府認為公共衛(wèi)生和教育是國家發(fā)展的優(yōu)先領域，憲法和1983年頒布的衛(wèi)生法規(guī)定健康是人民的基本權利，每個公民都享有免費獲得預防、治療、康復等衛(wèi)生服務的權利。古巴實行公立醫(yī)療體制，醫(yī)療籌資完全依靠國家稅收，由人民政權代表大會負責監(jiān)督其運轉，鼓勵居民積極參與，醫(yī)療供給禁止私人進入，所有醫(yī)務人員均是政府雇員。古巴醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的重大成就獲得世界衛(wèi)生組織的贊譽，嬰兒死亡率由1960年的60‰降至2014年的4.2‰。人均期望壽命從1960年的62歲提高至2014年的79歲，醫(yī)療服務的公平性得到普遍認可。[2]

2 古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點

2.1 完備的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

古巴有完整的醫(yī)療服務網絡，覆蓋各區(qū)域、省份和城市，基本上做到“哪里有人民，哪里就有醫(yī)生”，各地的醫(yī)療服務水平同質性較高。盡管古巴的經濟狀況并不盡如人意，但仍然可以保證國民享受高質量的醫(yī)療服務，全國有82 000名醫(yī)生，平均每千人擁有7.2名醫(yī)生，9.1名護士*數據來源為WHO網站統(tǒng)計數據，護士數為2010年數據。。古巴的三級醫(yī)療服務體系日臻完善和定型，每1 000人設立1名家庭醫(yī)生和護士，家庭醫(yī)生和護士屬于聯合診所；每3～5萬人有一家聯合診所，全國共451家；有150家醫(yī)院，45 000張床位，解決最為復雜的問題。

家庭醫(yī)生制是古巴全國醫(yī)療網中的重要組成部分，是初級醫(yī)療服務網的主要載體。家庭醫(yī)生對管區(qū)內居民提供直接、全面、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，為所有居民的健康負責。通常每個家庭醫(yī)生有一個診所并配備一名護士。家庭醫(yī)生住在診所的樓上或附近，診所24小時對外開放。家庭醫(yī)生要為居民定期進行體檢，充分掌握每個居民的健康情況，并輪流到社區(qū)中的綜合診所值班。家庭醫(yī)生的工資、住房和家具均由政府提供，以保證其安心工作。

社區(qū)聯合診所也是初級醫(yī)療服務的重要一環(huán)。每個地市平均按3～5萬人的規(guī)模分成若干個社區(qū)；每個社區(qū)設1個聯合診所；每個聯合診所一般由10～12名家庭醫(yī)生組成。比如首都哈瓦那就有82個聯合診所，負責全市的宣傳、預防和治療。聯合診所可以提供兒科、婦科、內科等專科以及牙醫(yī)、X光片和一些新技術設備的服務，80%的疾病都可以在聯合診所診療。家庭醫(yī)生和聯合診所醫(yī)治不了的患者，家庭醫(yī)生負責送至省級甚至中央級醫(yī)院診治，并跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展，配合其治療。

醫(yī)院則專注于治療疑難和復雜疾病。古巴的大醫(yī)院有能力開展肝、肺等器官移植手術，但只有疑難雜癥需要住院手術，其他都采用門診手術的方式進行，如脊髓手術、關節(jié)手術不需要住院，門診手術占大多數。醫(yī)院的收入中絕大多數來源于政府投入。醫(yī)院病床使用率高，與一些西歐發(fā)達國家如荷蘭、瑞士等接近。[3]

2.2 高質量的藥品研發(fā)、生產和政府定價

1960年起，美國對古巴實行禁運，1989年后來自于蘇聯和東歐國家的藥品供應也中斷，藥品來源成為一大問題。古巴利用其地理和環(huán)境優(yōu)勢，在全島建立了169個“草藥治療中心”種植常用藥材。2012年12月，古巴成立了隸屬于國務院的Bio Cuba Farma生物醫(yī)藥產業(yè)集團，由古巴第一副主席直接管理，對醫(yī)藥公司和相關科研機構進行整合，集藥品的研發(fā)、生產、臨床試驗、國內銷售和國際銷售為一體。集團下設32個公司、78個企業(yè)，共21 785員工。在全球成立了182家合資企業(yè)，產品銷往伊朗、越南、中國等49個國家。生物醫(yī)藥集團生產的857種藥物中，自行研發(fā)生產的有569種，其中有癌癥化療綜合用藥等，仿制藥為288種。古巴881種基本藥物中，有560種由生物醫(yī)藥集團生產。13種疫苗中自行研發(fā)生產的有8種，35歲以下公民均注射了乙肝疫苗，將來會覆蓋全民。

古巴在生物醫(yī)藥領域堅持自主創(chuàng)新，過去20年間投入約10億美元研發(fā)費用。疫苗、干擾素、降血脂藥物、癌癥化療藥物等技術處于世界領先地位，已申請了1 200個世界專利，出口30種醫(yī)學生物技術品牌產品，帶來了巨大的經濟效益。值得一提的是，古巴分子免疫中心研發(fā)的肺癌疫苗經過3期臨床驗證，對非小細胞肺癌有較好療效，目前已在古巴、秘魯上市，在英國和中國等地做臨床實驗。

古巴的藥品采取國家定價。藥品獲批后，衛(wèi)生部設有專門機構對藥房和醫(yī)院的用藥進行定價?；颊吣玫教幏胶?，可以在藥房自行購藥，其價格是全國統(tǒng)一的。進口藥品經批準后由古巴衛(wèi)生中心采購，衛(wèi)生部供應到各地藥房。例如一種治療乳腺癌的藥品雖然在國際市場上價格很高，但在古巴藥房中低價銷售，在醫(yī)院可以免費使用。

2.3 精英化的醫(yī)學教育

優(yōu)質的醫(yī)學專業(yè)人才隊伍是古巴優(yōu)質衛(wèi)生服務的基礎和保障。古巴政府高度重視基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、建設和醫(yī)學生畢業(yè)后的繼續(xù)教育，建立了嚴格的終身醫(yī)學教育制度，衛(wèi)生人力費用占衛(wèi)生總投入的17%～20%。綜合診所和家庭醫(yī)生服務站的醫(yī)生全部經過6年醫(yī)科大學教育和3年?？漆t(yī)生教育(并有2年基層工作經歷)。每一位醫(yī)學生完成9年學業(yè)后必須要到基層工作3年。醫(yī)學生自上學的第一年起，即安排到各個綜合診所進行臨床實踐，理論與實踐相結合。

古巴在15個省和1個特區(qū)建立了醫(yī)學院校，為當地培養(yǎng)人才，就近招生就近分配。如哈瓦那大學醫(yī)學院下設護理、牙科、預科等13個系61個專業(yè)，采取6年制醫(yī)學生培養(yǎng)?，F有學生26 000名，來自86個國家的7 700名外國學生中有481名中國學生。同時在安哥拉、哥倫比亞、危地馬拉、委內瑞拉等13個非洲和拉丁美洲國家設有分校。

學校重視加強醫(yī)學生樹立追求醫(yī)學科學真理，救助傷者、弱者，保護人民健康的高尚精神的教育。自中學生起，便有專門的組織和協會挑選優(yōu)秀學生，培養(yǎng)其救死扶傷、保護人民健康的高尚情操，經過全國統(tǒng)一考試擇優(yōu)錄取進入醫(yī)學院。

古巴醫(yī)務人員的工資級別根據醫(yī)生的教育、學歷、學位制訂，工資與績效沒有必然的聯系，這也在一定程度上使其工作效率受到影響。同一級別的醫(yī)師，無論在城市或農村、在大醫(yī)院或綜合診所工作，都享受同等待遇，在專業(yè)發(fā)展上也有同等機會，保證了基層衛(wèi)生人才的穩(wěn)定。古巴醫(yī)生待遇高，家庭醫(yī)生的住房和工資均由政府提供，其中工資是當地公務員的4倍左右。

精英化的醫(yī)學教育使古巴在腦外科、眼科、骨髓移植、心臟移植等方面堪稱一流，而且費用低廉，所以醫(yī)療服務公司吸引大量來自阿根廷、巴西、委內瑞拉等拉美國家甚至西班牙、德國等歐洲國家的患者到古巴接受旅游醫(yī)療。同時，古巴推進輸出醫(yī)療，派遣了為數眾多的醫(yī)務人員到國外從事醫(yī)療援助，換回了本國急需的石油和外匯。輸出醫(yī)療和旅游醫(yī)療是古巴最重要的外匯來源之一。

古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體制也面臨不少困難和挑戰(zhàn)，如美國對古巴的禁運導致其醫(yī)療設施陳舊、基本藥物缺乏等。同時，全民免費醫(yī)療開支大，政府負擔較重；不允許私人開設醫(yī)院、診所或從醫(yī)，一方面無法吸引社會資本，另一方面無法形成有效競爭，公立醫(yī)院存在效率低等問題。

3 古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制對我國的啟示

古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制正受到越來越多的重視，世界衛(wèi)生組織網站首頁用的就是哈瓦那小區(qū)聯合診所的照片。中國與古巴雖然在地理面積、人口規(guī)模、城鄉(xiāng)環(huán)境等方面有相當大的差異，但古巴在衛(wèi)生服務體系構建、醫(yī)務人員的培養(yǎng)和使用等方面仍給我國很多啟發(fā)。

3.1 保障基本醫(yī)療衛(wèi)生需求是政府不可推卸的責任

古巴把提高全民健康水平作為社會主義建設的一項重要的戰(zhàn)略任務，提出“讓人人享有健康”的奮斗目標，并通過立法對全民享有免費醫(yī)療衛(wèi)生服務進行保障。衛(wèi)生總費用占GDP的比例為9.7%，社會保障(包括養(yǎng)老)和衛(wèi)生占國家預算總支出的22%。

在建立社會主義市場經濟方面，我國比古巴起步早并取得了顯著成就，已經認識到市場在微觀上配置資源最有效率，不可能也不能像古巴一樣由計劃經濟占主導地位。但是在衛(wèi)生領域，需要妥善處理好政府責任與引入市場競爭的關系，發(fā)揮好政府在加強和優(yōu)化公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務、保障公平競爭、加強市場監(jiān)管、維護市場秩序、彌補市場失靈等方面不可替代的作用。

3.2 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設、推進分級診療是提高醫(yī)療服務體系整體效能的核心舉措

古巴注重以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯合診所為核心的基本醫(yī)療，創(chuàng)造了低成本高產出的奇跡。高質量的基層醫(yī)療服務和嚴格的分級診療體系，使家庭醫(yī)生關注健康和預防，使感冒、腹瀉、蟲牙等常見病得到及時就近治療，減少了“小病變大病”的幾率，全社會的醫(yī)療資源得到合理的利用，節(jié)省了政府醫(yī)療費用支出。

建議我國在構建分級診療制度的新探索中改革醫(yī)保付費方式，刺激機構的內生動力提供預防服務、合理配置資源、降低醫(yī)藥費用?？梢砸愿哐獕?、糖尿病等慢性病為突破口，率先探索基層首診、上下轉診。同時應該像古巴一樣在一定程度上尊重居民選擇權，選擇不同的家庭醫(yī)生就醫(yī)，促進基層醫(yī)生競爭進而提高診療水平，而不是患者自由擇醫(yī)甚至選擇專家。

3.3 同質化高質量的醫(yī)學教育是化解改革瓶頸問題的長久之計

古巴醫(yī)療機構設施破舊，設備也不高端，其低成本、高效益的重要原因就是衛(wèi)生人力資源極其豐富，它是世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家。我國醫(yī)療機構的硬件與古巴相比有絕對的優(yōu)勢，但是同質化的人才隊伍是短板。從長期看，要完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，理順衛(wèi)生人才的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育體制，培養(yǎng)信得過、用得上的醫(yī)務人員；從短期看，要加強現有人員的培訓，使其掌握適宜技術，滿足基層需要。同時，醫(yī)生的待遇好壞決定醫(yī)學教育能否成為精英教育的決定因素。要盡快制定符合醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特點的工資制度，體現醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會和技術價值，使醫(yī)療衛(wèi)生工作成為令人羨慕的職業(yè)，吸引優(yōu)秀人才加入到醫(yī)療行業(yè)中。

[1] 王諾, 王靜. 古巴醫(yī)療體制發(fā)展歷程及其啟示[J]. 中國社會醫(yī)學雜志， 2009, 26(1): 19-22.

[2] 毛相麟. 古巴全民醫(yī)療制度的建立與完善[J]. 中國黨政干部論壇， 2007(6): 39-41

[3] 王諾. 古巴醫(yī)療體制的評價及其對中國的啟示[EB/OL]. (2013-04-18)[2015-06-24]. http://www. qstheory.cn/jj/xsdt/201304/t20130419_224352.htm

(編輯 劉博)

Healthcare system in Cuba and its implications for China

CHENNing-shan1,TIANXiao-xiao1,YANGXiao-chuan2

1.DepartmentofLawandLegislation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100084,China2.DepartmentofInternationalCooperation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing100084,China

As a low-and middle-income country, Cuba has successfully implementedUniversal Health Coverage (UHC) in the true sense, of which the major health indicators and human development index are relatively high. Moreover, many aspects of Cuba’s healthcare system are worth learning from, especially constructing family doctor system, integrating medicine policy into national economic and social development strategies, focusing on drug research and development, standardizing high-quality medical education, etc.

Cuba; Healthcare system; Family doctor; Drugs; Medical education

陳寧姍，女(1963年—)，副司長，教授，主要研究方向為衛(wèi)生體制改革。E-mail:chenns@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.008

2015-06-24

2015-08-28