鐘東波

1.北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100053 2.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

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·醫(yī)改評述·

破除逐利機(jī)制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵

鐘東波1，2

1.北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100053 2.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

逐利機(jī)制是我國公立醫(yī)院諸多問題的總根源，破除逐利機(jī)制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。逐利機(jī)制不是公立醫(yī)院自主追求的結(jié)果，而是政府一系列政策選擇的意外結(jié)果。逐利機(jī)制有三個主要環(huán)節(jié)：創(chuàng)收壓力機(jī)制、成本放大機(jī)制和收入掛鉤機(jī)制。因而，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制也應(yīng)從此三個方面著手綜合施策，而改革收入掛鉤機(jī)制是其中具有決定意義的環(huán)節(jié)。

公立醫(yī)院改革; 逐利機(jī)制

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。2015年4月1日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議審議通過了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。同年5月，國務(wù)院辦公廳已印發(fā)了該文件(國辦發(fā)〔2015〕38號)。[1]公立醫(yī)院改革是一個系統(tǒng)工程，而破除逐利機(jī)制可謂是其中的關(guān)鍵。要使公立醫(yī)院改革真正取得突破，就必須緊緊抓住這個“牛鼻子”，增強(qiáng)思想自覺和行動自覺，綜合發(fā)力，縱深推進(jìn)，將其落到實(shí)處并取得一定實(shí)效。

1 逐利機(jī)制是公立醫(yī)院諸多問題的總根源

公立醫(yī)院是政府舉辦的公益性事業(yè)單位*需要指出的是，公立醫(yī)院的創(chuàng)收與私立營利性機(jī)構(gòu)是不同的，其最主要的目標(biāo)是為了滿足業(yè)務(wù)運(yùn)行與發(fā)展的需要，而不是所有者分紅。在過去30多年中，我國公立醫(yī)院的基本建設(shè)和裝備水平有了跨越式發(fā)展，就是創(chuàng)收積淀的成果，公立醫(yī)院國有資產(chǎn)也因此大幅度增加。，應(yīng)該以公共利益為導(dǎo)向，把社會效益放在第一位，立足群眾需求提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并盡可能提升質(zhì)量、控制成本、提高效率，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)效益的最大化。但是，我國在發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)的過程中，未能前瞻性地在經(jīng)濟(jì)與社會領(lǐng)域之間建立必要的防火墻，反而主動將經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和企業(yè)改革中的一些思路與做法照搬進(jìn)入公立醫(yī)院，形成了公立醫(yī)院逐利機(jī)制，從而使公立醫(yī)院的行為背離其性質(zhì)和宗旨，淡化了公益性，出現(xiàn)了諸多問題。一是在服務(wù)內(nèi)容上“挑肥揀瘦”。根據(jù)贏利程度選擇性提供服務(wù)，減少預(yù)防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等公益性服務(wù)以及兒科、病理科、康復(fù)科、護(hù)理等經(jīng)濟(jì)效益較差的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增加可帶來最大贏利的服務(wù)。二是在服務(wù)對象上“嫌貧愛富”。熱衷向高收入人群提供特需服務(wù)，影響了向普通群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，不愿意救治經(jīng)濟(jì)困難患者。三是在服務(wù)規(guī)范上過度醫(yī)療。一些公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)學(xué)目的和規(guī)范，小病大治，大處方、貴重藥、濫檢查現(xiàn)象嚴(yán)重。四是在同行關(guān)系上過度競爭。公立醫(yī)院之間開展“軍備競賽”，競相購置大型醫(yī)用設(shè)備；公立醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭奪資源和病人,規(guī)模過度擴(kuò)張，形成“黑洞效應(yīng)”和“虹吸效應(yīng)”，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)重心上移，沖擊分級醫(yī)療服務(wù)體系；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)缺乏連續(xù)性，相互不認(rèn)可檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。最終導(dǎo)致醫(yī)療資源配置扭曲，醫(yī)藥費(fèi)用不合理快速上漲，醫(yī)療安全質(zhì)量受到影響，醫(yī)患關(guān)系緊張，公共利益受損。

在逐利機(jī)制導(dǎo)致的惡果中，最要害、最深遠(yuǎn)的莫過于對醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的損害。醫(yī)療服務(wù)關(guān)系民眾健康福祉，古今中外都高度強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德。2400多年前的《希波克拉底誓言》提出，“我之唯一目的，為病家謀幸?！薄Ｎ覈拼t(yī)孫思邈所著《大醫(yī)精誠論》是論述醫(yī)德的名篇，強(qiáng)調(diào)“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。1948年世界醫(yī)學(xué)會制定的《日內(nèi)瓦宣言》規(guī)定，“我一定把病人的健康和生命放在一切的首位”。在二戰(zhàn)之后，醫(yī)療倫理上升為國家的法律與社會制度安排。生命健康權(quán)被確認(rèn)為公民的基本人權(quán)[2]，人們認(rèn)為有需要的人不應(yīng)該因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或其他障礙而得不到合適的醫(yī)療服務(wù),而醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)該以追求經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)。這一價值觀加上醫(yī)療行業(yè)信息高度不對稱的特性,以及由此產(chǎn)生的市場失靈、契約失靈、監(jiān)管失靈等問題，推動各國紛紛設(shè)立公立醫(yī)院以更好地實(shí)現(xiàn)公共利益目標(biāo)。[3]正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者肯尼斯·阿羅在其著作《不確定性與醫(yī)療保健福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》中所指出的，對于像醫(yī)療服務(wù)這樣高度信息不對稱的領(lǐng)域，利潤是否定信任關(guān)系的信號”。[4]逐利機(jī)制的形成，使公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員違背其設(shè)立宗旨，陷入道德困境，在追求經(jīng)濟(jì)利益的過程中，醫(yī)生像商人，院長像企業(yè)家[5]，出現(xiàn)諸多侵害患者利益的情況，使患者失去了對公立醫(yī)院和醫(yī)生的信任，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾愈演愈烈。

2 逐利機(jī)制是政府政策選擇的結(jié)果

廣義的逐利機(jī)制包括相互聯(lián)系的三個環(huán)節(jié)：創(chuàng)收壓力機(jī)制、成本放大機(jī)制和收入掛鉤機(jī)制(狹義的逐利機(jī)制)。細(xì)究這三個環(huán)節(jié)可以看出，我國公立醫(yī)院逐利機(jī)制的產(chǎn)生，不是公立醫(yī)院自主追求的結(jié)果，而是政府一系列政策選擇的意外結(jié)果。簡單批判公立醫(yī)院錯位逐利、大搞創(chuàng)收，不從政府角度推進(jìn)改革，既不符合歷史事實(shí)，也缺乏實(shí)踐意義。

一是創(chuàng)收壓力機(jī)制。改革開放后，人民群眾的醫(yī)療保健需求日益上升，政府也不斷增加公立醫(yī)院的任務(wù)要求，同時醫(yī)院運(yùn)行的各項(xiàng)生產(chǎn)要素價格以及人員經(jīng)費(fèi)快速上漲，這些都使得醫(yī)院成本補(bǔ)償壓力加大。但是，同期政府由于財力有限調(diào)整了對事業(yè)單位的財政投入政策，強(qiáng)調(diào)“凡有經(jīng)常收入的事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，逐步做到經(jīng)費(fèi)大部自給或全部自給”[6]，公立醫(yī)院被定性為“有條件逐步自收自支”的事業(yè)單位[7],政府不僅減少了基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備的投入，而且將1960年以后實(shí)施的醫(yī)院工作人員工資全部由國家預(yù)算開支的制度也進(jìn)行了改革[8- 10]，結(jié)果是政府對公立醫(yī)院的財政投入相對甚至絕對減少，出現(xiàn)了明顯的虧損[8]，讓公立醫(yī)院不得不通過藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等途徑獲得收入，以支持醫(yī)院的運(yùn)行和建設(shè)任務(wù)，以提高醫(yī)務(wù)人員薪酬收入、調(diào)動積極性①。

二是成本放大機(jī)制。在需要通過服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)成本的情況下，一些補(bǔ)償政策選擇同時影響了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，以高比例的成本支出獲得低比例的純利，形成了成本放大機(jī)制。第一個是藥品加成機(jī)制。在改革過程中，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格十分困難，公立醫(yī)院不得不依賴業(yè)已存在的藥品加成(一般是15%)獲取收入以彌補(bǔ)常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的虧損，這反過來影響了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的處方和用藥行為，使其逐步偏離醫(yī)學(xué)目的和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)療服務(wù)的特殊性使得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在選擇和使用藥品上具有絕對主導(dǎo)權(quán)，特別是在藥品供應(yīng)和價格放開后，醫(yī)院藥品采購與使用的操作空間顯著增大，結(jié)果就是公立醫(yī)院為了獲得15%的加成，增加使用100%的藥物，出現(xiàn)了大處方、貴重藥等現(xiàn)象，醫(yī)藥費(fèi)用因

而過快增長。第二個是新技術(shù)、新項(xiàng)目高于成本定價機(jī)制。自1985年開始，政府對應(yīng)用新儀器、新設(shè)備和新開展的醫(yī)療診治服務(wù)項(xiàng)目按成本制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[11]，而實(shí)際上通過提高設(shè)備使用率可使其真實(shí)成本降到明顯低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的水平，這使得新技術(shù)的使用比舊的項(xiàng)目具有更高的經(jīng)濟(jì)收益，從而刺激了公立醫(yī)院競相購置大型醫(yī)用設(shè)備，并過度使用這些檢查檢驗(yàn)設(shè)備，出現(xiàn)了“濫檢查”等現(xiàn)象，醫(yī)藥成本也因之放大。第三個是高值耗材加價機(jī)制。在以上的兩個途徑受到政府的關(guān)注與控制以后，公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員又進(jìn)一步將獲取補(bǔ)償?shù)耐緩睫D(zhuǎn)移到高值醫(yī)用耗材等方面(如支架)。[12]關(guān)于這方面的報道已經(jīng)日益增多、有司空見慣之勢。[13]放大機(jī)制的存在，扭曲了醫(yī)療行為，不僅刺激醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲，而且影響了醫(yī)療安全質(zhì)量。

三是收入掛鉤機(jī)制。這是嚴(yán)格意義或狹義上的逐利機(jī)制。包括(機(jī)構(gòu)與科室)結(jié)余分配、(個人)收入掛鉤兩種掛鉤機(jī)制。結(jié)余分配，是指在醫(yī)院和科室層面，在核算收支后，從收支結(jié)余中提取一定比例和數(shù)額用于發(fā)放醫(yī)務(wù)人員獎金；所謂收入掛鉤，就是直接將醫(yī)藥收入與醫(yī)務(wù)人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成。在醫(yī)院層面，為了改變片面強(qiáng)調(diào)福利性、不善于經(jīng)營管理的問題，1979年開展了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作[9]，改革了醫(yī)院財務(wù)管理制度，實(shí)行 “全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的制度，即將包工資的辦法逐步改為按編制床位實(shí)行定額補(bǔ)助的辦法[14]。此項(xiàng)制度試點(diǎn)兩年后于1981年向全國推廣實(shí)施[15]，從此結(jié)余留用、自主分配成為我國公立醫(yī)院財務(wù)制度的基本特征。1988年《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》規(guī)定，業(yè)務(wù)收支結(jié)余可以按照有關(guān)規(guī)定的提取比例提取事業(yè)發(fā)展基金、福利基金、職工獎勵基金和院長基金，并按有關(guān)開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)列支。[16]其中全部福利基金、職工獎勵基金和很大部分院長基金用于職工的分配。1998年《醫(yī)院財務(wù)制度》不再提取職工獎勵基金和院長基金，但是依然提取職工福利基金用于職工的集體福利，即用于職工分配。在科室層面，公立醫(yī)院自20世紀(jì)80年代初開始普遍開展了科室核算與獎金分配制度，在科室全成本核算的基礎(chǔ)上從科室收支結(jié)余中提取一定比例用于職工發(fā)放獎金。該制度把醫(yī)生收入和醫(yī)院、科室的創(chuàng)收捆綁在一起，醫(yī)生在追求個人收入的同時，既帶動了醫(yī)院的長足發(fā)展，也畸形地推高醫(yī)療費(fèi)用,成為醫(yī)療費(fèi)用過快增長的核心原因。[17]從組織經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，這樣的制度安排實(shí)質(zhì)上改變了公立醫(yī)院的非營利性質(zhì)和運(yùn)行目標(biāo)，違背了公共部門以至非營利機(jī)構(gòu)的財務(wù)制度和會計準(zhǔn)則，即結(jié)余“不可分配約束”(non- distribution constraint),使公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上成為營利性機(jī)構(gòu)。因此,有專家認(rèn)為，從國際制度比較意義看，中國沒有一家真正的公立醫(yī)院。[18]

在上述三個環(huán)節(jié)中，一般人比較關(guān)注創(chuàng)收壓力機(jī)制和成本放大機(jī)制兩個環(huán)節(jié)，但實(shí)質(zhì)上最具有決定性影響的是收入掛鉤機(jī)制。只有通過收入掛鉤機(jī)制，才直接地改變了醫(yī)院管理團(tuán)隊的經(jīng)營行為和醫(yī)生的醫(yī)療行為，才使得創(chuàng)收壓力機(jī)制和成本放大機(jī)制的負(fù)面影響充分暴露?？梢?，假定政府對醫(yī)院依然采取結(jié)余上交的財務(wù)管理制度、保障人員工資的薪酬制度，則創(chuàng)收壓力機(jī)制和成本放大機(jī)制的負(fù)面效果將大大減輕甚至不會產(chǎn)生。

上述三個環(huán)節(jié)的形成，原因是多方面的。需求增加、成本上漲及財政收入減少導(dǎo)致的創(chuàng)收壓力機(jī)制，在改革開放初期國家財力不斷下降的情況下幾乎很難避免。在20世紀(jì)90年代中期實(shí)行分稅制改革、政府財力逐步提高以后，則與政府的財政支出理念有關(guān)系。常見的問題是政府沒有把公立醫(yī)院財政投入作為重要的民生投入，或者認(rèn)為公立醫(yī)院有很強(qiáng)的創(chuàng)收能力因而沒必要增加投入。成本放大機(jī)制的產(chǎn)生，則與回避改革壓力、缺乏統(tǒng)籌的改革路徑選擇有關(guān)，其弊端和問題通常要在一段時間后才逐步顯示出來，但是往往已經(jīng)為時已晚。收入掛鉤機(jī)制的采用，主要原因是缺乏對醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)在規(guī)律的把握，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，在事業(yè)單位傳統(tǒng)薪酬制度難以撼動的情況下，簡單借鑒經(jīng)濟(jì)體制改革或國有企業(yè)改革的做法和經(jīng)驗(yàn)，過分強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)機(jī)制的激勵作用和競爭機(jī)制的作用，而對其深層和長遠(yuǎn)的負(fù)面影響認(rèn)識不足。不要說當(dāng)時，就是目前對這一機(jī)制導(dǎo)致的重大弊端依然缺乏廣泛而深刻的認(rèn)識。

3 破除逐利機(jī)制必須綜合施策

逐利機(jī)制深刻改變了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和行為。不改革這一機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)不確定性、醫(yī)患信息不對稱等特殊性的作用下，僅依靠擴(kuò)大競爭、開展支付方式改革、強(qiáng)化監(jiān)管等，必然事倍功半，難以取得預(yù)期效果，也難以發(fā)揮公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。[19]因此，改革逐利機(jī)制是我國公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵步驟。只有完成這一任務(wù)，公立醫(yī)院改革的其它舉措才有堅實(shí)的制度基礎(chǔ)，借鑒其他國家改革做法也才有相同的制度平臺。不在破除逐利機(jī)制上取得突破，就很難說公立醫(yī)院改革取得了重要進(jìn)展，其它各項(xiàng)醫(yī)改的成效就會被侵蝕，群眾也就很難真正獲得醫(yī)改的實(shí)惠。根據(jù)上文分析，逐利機(jī)制包括三個環(huán)節(jié)，相關(guān)政策形成環(huán)環(huán)相扣的復(fù)雜而穩(wěn)定的制度體系，推動著公立醫(yī)院的逐利行為。因而，破除逐利也應(yīng)綜合施策，從這三個環(huán)節(jié)著手。

一是改革收入掛鉤機(jī)制。無論在醫(yī)院、科室和個人層面，都不得將醫(yī)藥收入與個人直接或間接掛鉤(如結(jié)余分配)。第一，在醫(yī)院層面，改革財務(wù)制度，收支結(jié)余不得用于分配。我國目前最新版的2010年《醫(yī)院會計制度》，在結(jié)余分配中依然保留著提取職工福利基金的做法[20]，職工福利作為整體薪酬的組成部分應(yīng)該直接納入成本。第二，在科室層面，改革目前科室核算做法。廢除從科室收支結(jié)余提取一定比例用于獎金分配的制度，科室不再作為利潤中心而應(yīng)作為成本中心，科室成本控制情況作為確定科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)生薪酬的重要指標(biāo)。第三，在個人層面，建立院長年薪制和醫(yī)務(wù)人員崗位薪酬制度。公立醫(yī)院院長實(shí)行年薪制，由政府或辦醫(yī)機(jī)構(gòu)考核后用財政資金發(fā)放，與醫(yī)院成本控制掛鉤。對醫(yī)務(wù)人員建立崗位體系，實(shí)行一級分配，按照“高水平、不掛鉤、透明化”的原則[21]，為每一崗位制定薪金水平及考核領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)。這三個方面改革的總體原則，就是將公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)(特別是醫(yī)務(wù)人員薪金)全部納入成本中預(yù)先確定支付，而不是從醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余中提取。

落實(shí)此項(xiàng)制度安排的關(guān)鍵是確定能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、能夠吸引醫(yī)務(wù)人員安心從事醫(yī)療服務(wù)的薪金水平*薪金水平確定并納入成本后，并不必然全部由財政承擔(dān)，也可來自于服務(wù)收費(fèi)。事實(shí)上，采取純的薪金制的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以沒有財政補(bǔ)助。。目前有三條途徑確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。第一，在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較好、私人部門執(zhí)業(yè)的醫(yī)生比例比較高的地區(qū)，可以采取按照私人部門執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬水平的一定百分位(如我國香港特區(qū)公立醫(yī)院的薪酬水平以私人醫(yī)生75分位為基本標(biāo)準(zhǔn)，而臺灣地區(qū)則以60%左右為標(biāo)準(zhǔn))確定。第二，直接按照當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的一定倍數(shù)確定(國際上一般為3～5倍，如我國三明市按照2～3倍確定)。[22]第三，在合理確定醫(yī)療服務(wù)增量基礎(chǔ)

上合理控制醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總量，按照人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出一定比例(目前全國約30%，可逐步提高到50%以上)確定薪酬總額，按照一定系數(shù)確定不同崗位人員薪酬水平，然后以此為基礎(chǔ)與社會平均工資同步增長。這一機(jī)制承認(rèn)現(xiàn)實(shí)、著眼未來，不增加患者與社會的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不降低醫(yī)務(wù)人員的收入水平，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員薪酬的透明化、合理化、可控化，并調(diào)動醫(yī)務(wù)人員壓縮藥品、耗材等物耗成本的積極性，有利于形成控制醫(yī)藥費(fèi)用的內(nèi)在長效機(jī)制。

二是改革成本放大機(jī)制。科學(xué)合理確定服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使各個服務(wù)收入途徑和項(xiàng)目激勵中性化，也僅是起到成本補(bǔ)償作用，而不產(chǎn)生激勵效應(yīng)?；驹瓌t應(yīng)是同樣的技術(shù)勞務(wù)成本支出，獲得等量的服務(wù)收費(fèi)(即相同的成本回收率)，避免醫(yī)療行為扭曲，放大醫(yī)療服務(wù)成本*在我國有一個廣為流傳的誤解，即認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。其實(shí)，正確的認(rèn)識是，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體現(xiàn)的是政府對公共醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)助程度或者說福利化程度(國際上一般采用成本回收率作為衡量指標(biāo))，薪酬水平才是衡量醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值的指標(biāo)，工資是勞動力的價格是最基本的常識。。因此，應(yīng)開展以下三方面改革。第一，改革藥品加成機(jī)制。取消藥品加成政策，按照醫(yī)院藥事服務(wù)成本(包含藥品合理損耗)及與醫(yī)療服務(wù)相同的成本回收率確定藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二，改革醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制。在開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低檢查檢驗(yàn)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高嚴(yán)重偏低的診療、護(hù)理、手術(shù)等技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用。第三，改革高值耗材的定價機(jī)制。在提高手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的前提下，高值耗材按照醫(yī)院內(nèi)部物流管理成本和合理損耗確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過這樣的調(diào)整，不同服務(wù)類型和項(xiàng)目獲得相同比例成本補(bǔ)償，不再依靠交叉補(bǔ)貼機(jī)制，各服務(wù)類型和服務(wù)項(xiàng)目虧損率或利潤率相對一致，避免畸輕畸重，從而避免醫(yī)院片面擴(kuò)大高利潤、高定價項(xiàng)目而產(chǎn)生的成本放大現(xiàn)象。

三是改革創(chuàng)收壓力機(jī)制。第一，明確功能定位，合理控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院應(yīng)該立足向群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，將其讓位給私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求相匹配，基本建設(shè)和裝備水平要適宜，不能追求環(huán)境奢華、設(shè)備超高水平，以降低成本補(bǔ)償壓力。第二，合理提高財政補(bǔ)助水平。對于不

適宜或不應(yīng)該通過服務(wù)收費(fèi)方式彌補(bǔ)成本的項(xiàng)目，應(yīng)該由財政投入予以充分保障。包括：有利于資源優(yōu)化配置和控制費(fèi)用的投入，如基本建設(shè)和大型設(shè)備購置；有利于促進(jìn)代際公平的投入，如符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用；向社會提供公共產(chǎn)品的投入，如重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、專項(xiàng)公共服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；提供公益性服務(wù)的投入，如對精神衛(wèi)生、傳染病、中醫(yī)、兒科等特殊公立醫(yī)院的投入傾斜政策、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等。

以上三個環(huán)節(jié)中，最根本的是改革收入掛鉤機(jī)制。這個環(huán)節(jié)改革到位了，其余兩個環(huán)節(jié)的負(fù)面影響明顯弱化，逐利機(jī)制就會大大減弱；反之，如這個環(huán)節(jié)改革不到位，則其余兩個環(huán)節(jié)改革的效果就會被削弱，甚至出現(xiàn)適得其反的結(jié)果。如果不改變收入掛鉤機(jī)制，政府增加對公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備的投入，結(jié)果只是提高公立醫(yī)院的創(chuàng)收能力。而采取的取消藥品加成、嚴(yán)格大型醫(yī)用設(shè)備準(zhǔn)入、推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購等政策，也經(jīng)常被規(guī)避而效果不明顯。

總之，破除逐利性、回歸公益性,是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，其不僅是一種道德呼吁，更是一系列制度安排與選擇的結(jié)果。緊緊圍繞破除逐利性、回歸公益性，作出精準(zhǔn)、系統(tǒng)而有效的制度安排，應(yīng)該成為公立醫(yī)院改革最關(guān)鍵、最核心的任務(wù)。

致謝

感謝國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部部長葛延風(fēng)、公共管理研究所主任貢森、三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富、蕙蘭醫(yī)院院長王泓等對本文提出的中肯的修改建議。

[1] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[EB/OL].[2015-05-06].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015- 05/17/content_9776.htm

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[21] 鐘東波.高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2014(10): 25- 29.

[22] 詹積富.三明市公立醫(yī)院綜合改革[M].福州： 福建人民出版社, 2014.

(編輯 謝宇)

Reforming profit-seeking mechanism is the key to public hospital reform

ZHONGDong-bo1,2

1.BeijingMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Beijing100053,China2.SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

The profit-seeking mechanism which has emerged as an unexpected result of a series of policy choices during the market-oriented healthcare reform is the root cause of almost all problems among the public hospitals, and hence the key to the public hospital reform. The mechanism is comprised by three components including the pressure mechanism to create the revenue, the enlargement mechanism to reimburse costs, and the linkage mechanism between employee income and hospital surplus. Therefore, a comprehensive policy package should be adopted to undertake these three aspects among which the linkage mechanism is the crucial one.

Public hospital reform; Profit-seeking mechanism

鐘東波,男(1972年—), 北京市衛(wèi)生計生委副主任，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，主要研究方向?yàn)楣舱吲c管理、衛(wèi)生政策與管理。E-mail：zhongdb@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.001

2015-08-10

2015-09-05

① 根據(jù)1998年10月25日國務(wù)院令《事業(yè)單位登記管理暫行條例》第二條規(guī)定，事業(yè)單位是指“國家為了社會公益目的，由國家機(jī)關(guān)舉辦或者其他組織利用國有資產(chǎn)舉辦的，從事教育、科技、文化、衛(wèi)生等活動的社會服務(wù)組織”。2010年12月28日財政部、衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院財務(wù)制度》第三條規(guī)定：“醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，不以營利為目的”。