郭永瑾 岑 玨 許 巖 孫 木 何 萍 陳 文 趙 蓉 高解春 陳建平

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032 4.上海市紅十字會 上海 200040

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·專題研究·

疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績效管理中的應用

郭永瑾1岑 玨1許 巖1孫 木2何 萍1陳 文3趙 蓉1高解春4陳建平1

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032 4.上海市紅十字會 上海 200040

公立醫(yī)院改革深化是新一輪深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，而研究疾病診斷分組，建立科學合理的基于疾病診斷分組的績效考核辦法，對于公立醫(yī)院強化公益性、提高服務能力、提升專業(yè)化精細化管理水平具有重要意義。通過將國際成熟疾病分組系統(tǒng)本土化并利用上海市級醫(yī)院臨床信息交換平臺(醫(yī)聯(lián)平臺)數(shù)據(jù)渠道對疾病分組系統(tǒng)進行模擬評估和權重設置，本土化的疾病診斷分組系統(tǒng)具有較好的適宜性和一致性；引入基于難度的疾病診斷分組，可以有效體現(xiàn)疾病診治的難易度，客觀反映醫(yī)院運行和管理的實質結果，對于專業(yè)化精細化醫(yī)院管理起到正確的導向作用。

疾病診斷分組; 醫(yī)院管理; 績效考核; 疾病危重度

2011年上海市政府先后發(fā)布了《中共上海市委、上海市人民政府貫徹中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的實施意見》(以下簡稱《意見》)和《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》(以下簡稱《方案》)[1-2]，制定了建立符合我國國情、具有上海特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的目標，標志著上海市新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進?！兑庖姟分忻鞔_指出推進公立醫(yī)院改革試點是本輪改革的重要內(nèi)容，《方案》中詳細闡述了推進公立醫(yī)院管理體制、運行機制、補償機制和監(jiān)管機制改革，合理控制醫(yī)療費用，充分調動醫(yī)務人員積極性等方面的改革任務。本研究在上述政策背景下提出，致力于把握深入推進新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大機遇，緊緊圍繞堅持公益、注重內(nèi)涵、轉型發(fā)展的戰(zhàn)略發(fā)展目標，積極提升上海市級公立醫(yī)院管理的科學化、專業(yè)化、精細化、規(guī)范化水平，著力解決在市級醫(yī)院院長績效考核中遇到的難點問題，為公立醫(yī)院改革的深入推進提供理論方法和政策建議。

1 基于疾病診斷分組的醫(yī)院績效考核研究意義

研究和深化疾病診斷分組，建立科學合理的基于疾病診斷分組的績效考核辦法，對市級公立醫(yī)院強化公益性、提高服務能力、提升專業(yè)化精細化管理水平具有重要意義，具體體現(xiàn)在以下三個方面：

1.1 體現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人民對醫(yī)療服務要求的提高，堅持公益、注重內(nèi)涵、轉型發(fā)展逐漸成為公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心(以下簡稱“申康中心”)致力于從深化體制機制改革入手，引導市級醫(yī)院深入推進公立醫(yī)院綜合改革，積極轉變內(nèi)部運行機制，著力加強改善服務、提高質量、控制費用、便民利民等各項工作，進一步提升醫(yī)院服務能力，上述工作的進行都迫切需要體現(xiàn)戰(zhàn)略目標導向的公立醫(yī)院管理抓手。醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標不是籠統(tǒng)的、抽象的理念與口號，也不是綜合的、沒有區(qū)分度和可歸因的結果指標比較，而在于細致的基于可橫向和縱向比較的質量、效率與資源消耗上所反映的差距和目標導向上，基于危重度測評的疾病診斷分組將為這一戰(zhàn)略發(fā)展目標的呈現(xiàn)與考評提供現(xiàn)實的技術可行性。

1.2 適應公立醫(yī)院管理的要求

科學化、專業(yè)化、精細化、規(guī)范化是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的發(fā)展方向。在上海，市級醫(yī)院是醫(yī)療系統(tǒng)的骨干力量，不斷提升醫(yī)療服務能力和水平，是市級醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的首要方向。因此，近年來，院長績效考核對服務效果的評價從服務量、服務效率逐步轉向更加注重內(nèi)涵質量和業(yè)務水平。2012年開始，申康中心從病種管理入手，探索在醫(yī)院績效考核中引入工作難度系數(shù)來校正相關考核指標，引導公立醫(yī)院著手進行內(nèi)部績效分配制度改革?；谖Ｖ囟葴y評的疾病診斷分組研究將為工作難度系數(shù)的設計和應用提供理論和技術支持。

1.3 解決績效考核難點問題

績效考核是組織為實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標，通過建立有效的激勵約束機制，形成正面導向、推進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的有效抓手。申康中心在探索建立市級醫(yī)院國有資產(chǎn)出資人制度的實踐中，核心工作之一就是通過對醫(yī)院的績效考核建立導向清晰、有效的激勵約束機制，以此引導并推動醫(yī)院堅持公益性辦院方向，提高醫(yī)院專業(yè)化管理水平，轉變運行機制，注重內(nèi)涵質量，提高運營效率，更好地服務于病人。近年來申康中心通過對醫(yī)院績效考評指標的不斷完善，與醫(yī)院院長績效獎勵相掛鉤進行了有益實踐，并成為公立醫(yī)院發(fā)展的有效標桿。但當前的醫(yī)院績效考評仍只停留在醫(yī)院整體的績效指標比較上，很難與醫(yī)院收治患者的結構與疑難度相關聯(lián)，造成醫(yī)院之間比較的不平衡，亟需在技術層面上提供基于疾病診斷分組的績效考核指標的設計與應用。[3]

總之，以疾病危重度測評為基礎，研究基于危重度的疾病診斷分組系統(tǒng)及其在醫(yī)院績效管理中的應用，具有重要的現(xiàn)實意義。有效實施疾病分組管理和考核，有利于推動醫(yī)院以內(nèi)涵建設為核心，凸顯三級醫(yī)院功能定位；有利于引導醫(yī)務人員積極承擔急危重癥和疑難病癥的診治，提高醫(yī)療服務能力；有利于科學評價醫(yī)務人員工作量、工作效率、質量和勞動貢獻，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值；有利于推動臨床科技創(chuàng)新和成果轉化，提升醫(yī)療技術水平，提高醫(yī)療服務的輻射力。

2 上海市級醫(yī)院疾病診斷分組系統(tǒng)的建立與應用

2.1 國際成熟疾病診斷分組系統(tǒng)的本土化

通過收集國內(nèi)外疾病診斷分組系統(tǒng)及其應用情況，對不同系統(tǒng)進行比較分析，評估其適用性及其在醫(yī)院績效管理中的應用價值，結合不同系統(tǒng)相關信息的可得性、時效性和合法性，選取國際成熟疾病分組系統(tǒng)，結合國內(nèi)臨床實際進行本土化處理?？紤]本地疾病譜的特點、疾病診斷表達方式的不同、專業(yè)分類的差異，以及醫(yī)療數(shù)據(jù)質量現(xiàn)狀，形成疾病診斷分類知識庫，調整完善適應本地特點的疾病診斷分組模型，依托上海市級醫(yī)院臨床信息交換平臺(醫(yī)聯(lián)平臺)建立數(shù)據(jù)渠道，實現(xiàn)上海市級醫(yī)院病種分組器。

2.2 疾病診斷分組系統(tǒng)的模擬評估和權重設置

通過醫(yī)聯(lián)平臺，抽取市級醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，運用病種分組器進行系統(tǒng)分組并進行適宜性評估。評估選用各病種分組的變異系數(shù)(Coefficient of variation, CV)指標，即標準差與平均數(shù)的比值，對各組次均費用的離散度進行分析。在適宜性評估的基礎上對病種分組器進行再調整。

基于每個病種的次均費用和次均其他費用(在總費用中剔除藥品費和材料費用的其他費用)計算病種難度系數(shù)作為病種權重，并進行一致性評估。

2.3 疾病診斷分組系統(tǒng)在醫(yī)院績效管理中的應用實踐

在疾病分組系統(tǒng)應用于醫(yī)院績效考評時有兩種選擇：一是在績效考評指標中新增衡量疾病分組的指標。此方法直接在考核體系中增設病種分組指標，病種考核的導向更為明確。但是，指標增加會削弱部分現(xiàn)有指標的影響。同時，此方法對基礎數(shù)據(jù)的要求較高，比如計算病例組合指數(shù)(CMI)等關鍵變量時病種相對權重(RW)的確定要以醫(yī)院全部病例的大樣本數(shù)據(jù)為基礎，不準確的數(shù)據(jù)會導致考核結果的偏誤，因而此方案的實施對數(shù)據(jù)質量要求較高。二是以疾病危重度來校正現(xiàn)有考核指標，使規(guī)模、產(chǎn)出和醫(yī)療業(yè)務特點不同的醫(yī)院之間的考核指標具有可比性。此方法不改變現(xiàn)有的考核指標，有利于保持考核指標和結果在不同年度的可比性。該方案還可以在病例數(shù)據(jù)尚未完整的基礎上開展考核，并以考核促進數(shù)據(jù)質量的改善，這有利于促進醫(yī)院采取積極措施提高病例數(shù)據(jù)的完整性和準確性。但是，此方案的缺點是病種僅作為現(xiàn)有指標的調整因素，導向不夠明確。

鑒于此，為體現(xiàn)病種危重度測評對醫(yī)院的引導，對市級醫(yī)院績效考核增設病種難度考核指標。具體方法為：基于病例診斷分組的相對權重分段統(tǒng)計病例數(shù)量，并分別賦以權值，加總計算每個醫(yī)院病種難度總分，以市級醫(yī)院病種難度總分最高分作為標桿計算病種難度考核得分。

3 討論與建議

本文總結了疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績效管理中的應用?；趪H成熟疾病分組系統(tǒng)進行本土化處理后，通過對不同危重度的病種進行加權賦值加總后，形成對上海市級醫(yī)院收治住院病例的病種難度考評指標。該指標不同于病例組合指數(shù)。后者是對醫(yī)院所有住院病例按危重度加權的病種難度指標，而前者是按住院病例危重度分段賦值加權后形成的難度考評綜合指標，既反映病種危重度水平，也反映不同危重度病種的病例數(shù)量。該方法適用條件較為寬泛，即使在醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質量尚不完備、基于危重度的疾病分組模型源于國外而本土化處理尚未完善的情況下，也能在很大程度上通過對醫(yī)院危重度較高病例的數(shù)量和水平的匯總評估，客觀反映不同醫(yī)院收治病人的危重度差別，從而對醫(yī)院績效管理發(fā)揮有效的引導作用。

3.1 基于國際成熟經(jīng)驗構建本土化疾病診斷分組系統(tǒng)是可行方法

本研究基于國際成熟疾病診斷分組系統(tǒng)，結合國內(nèi)臨床實際進行本土化處理，按照疾病危重度分段賦值加權后設計醫(yī)院病種難度指標，嘗試應用于上海市級醫(yī)院績效考評。這種方法規(guī)避了國內(nèi)臨床資料欠缺標準化和臨床處理欠缺規(guī)范化基礎上構建疾病診斷分組系統(tǒng)的技術障礙，引用其他國家臨床診斷分組雖會帶來國別性差異的弊端，經(jīng)過模擬論證和調整，證明本土化的疾病診斷分組系統(tǒng)具有較好的適宜性和一致性，在短期內(nèi)用于構建有效的管理工具，可以應用于實踐。這一嘗試也可以為其他地區(qū)引入類似疾病診斷分組系統(tǒng)，探索更多樣化的本土疾病診斷分組系統(tǒng)提供借鑒和參考。

3.2 在醫(yī)院績效考核中引入基于危重度的疾病診斷分組有利于引導專業(yè)化精細化醫(yī)院管理方向

國內(nèi)外實踐證明，雖然醫(yī)院績效評價的理念和方法可以借鑒企業(yè)管理的經(jīng)驗，但在進行外部評價時，評價主體應有效證明評價過程充分考慮了不同服務提供者之間的可比性。[4]由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，即便在發(fā)達國家，到了20世紀90年代以后才逐漸形成醫(yī)療服務績效評價體系。[5]研究發(fā)現(xiàn)通過引入基于危重度的疾病診斷分組，可以有效改進采用綜合性的過程和結果指標評價醫(yī)院績效的方法，消除不同時期、不同醫(yī)院收治疾病結構和危重度差別所帶來的影響，使得經(jīng)過危重度調整的數(shù)量、質量、效率和費用指標更具可比性，更加有效地反映醫(yī)院運行和管理的實質結果，對于專業(yè)化精細化醫(yī)院管理起到正確的導向作用。盡管基于危重度的疾病診斷分組尚不完善，但是引入危重度調整的醫(yī)院績效考核應該是發(fā)展方向，應該予以更強有力的推動和實踐。

3.3 基于危重度的疾病診斷分組系統(tǒng)需要不斷實踐完善

建立疾病診斷分組系統(tǒng)不可能一蹴而就，也不是靜態(tài)不變的，需要隨著循證醫(yī)學證據(jù)的積累、衛(wèi)生技術發(fā)展與應用推廣、醫(yī)療需求的提升與支付能力的加強而不斷豐富發(fā)展，更隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務體系政策的發(fā)展與診療行為的規(guī)范而不斷完善。上海市級醫(yī)院績效考核體系引入危重度測評的病種難度系數(shù)，是這一有益嘗試的起步，更需要在實踐中不斷驗證完善。

[1] 中共上海市委, 上海市人民政府. 貫徹中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的實施意見[EB/OL]. (2011-03-16) [2015-07-25]. http://sh.eastday. com/qtmt/20110316/u1a864678.html

[2] 上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(滬府發(fā)〔2011〕18號) [EB/OL]. (2012-03-16)[2015-07-25]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node3124/node3125/node3127/u6ai2073.html

[3] Eichler R. Can“Pay for Performance”increase utilization by the poor and improve the quality of health services? Discussion paper for the first meeting of the Working Group on Performance-Based Incentives[R]. Washington, DC: Center for Global Development, 2006.

[4] 簡偉研， 郭巖. 以病例組合(Case-Mix)為基礎進行醫(yī)療績效評價[J]. 中國醫(yī)院管理， 2008, 28(8): 15-17.

[5] Dennis M, Lisa R, Ellen J H. Overview, history and objectives of performance measurement[J]. Health Care Financing Review, 2001, 22(3): 2-7.

(編輯 薛云)

Establishment of diagnosis related group system and its application in the performance management of hospitals

GUOYong-jin1,CENJue1,XUYan1,SUNMu2,HEPing1,CHENWen3,ZHAORong1,GAOJie-chun4,CHENJian-ping1

1.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China2.RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China4.RedCrossSocietyofChina,ShanghaiBranch,Shanghai200040,China

The public hospital reform is the main content of the new healthcare reform. Studying the diagnosis related group system and establishing a set of scientific and rational performance assessment, which is essential to strengthen the public hospitals’ public and social benefits, improve the service capacity and enhance the specialized and delicacy management. The international diagnosis related group system localization and weight settlement have been proved suitable and consistent through the Shanghai Shenkang Hospital Development Centre. Hence, the severity-based DRGs should be introduced to reflect the actual hospitals operation and management outcome, which provides a proper guidance on the hospitals’ specialized and delicacy management.

Diagnosis related group; Hospital management; Performance evaluation; Severity of disease

郭永瑾，女(1970年—)，碩士，研究員，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任，主要研究方向為醫(yī)院績效管理、衛(wèi)生政策。E-mail：guoyongjin2009@gmail.com

陳建平。E-mail:chenjp@smhb.org.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.002

2015-08-12

2015-08-30