於四軍，路　靖　綜述，劉惠亮　審校

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擠壓綜合征現(xiàn)場(chǎng)診斷及處理原則概述

於四軍，路靖綜述，劉惠亮審校

擠壓綜合征（crush syndrome，CS）在地震等自然災(zāi)害中發(fā)病率、病死率極高，僅次于災(zāi)害直接病死率。除局部擠壓傷外，CS常合并低血容量休克、急性腎衰竭、高鉀血癥、酸中毒等一系列全身并發(fā)癥。早期診斷和現(xiàn)場(chǎng)處理是提高生存率的關(guān)鍵?，F(xiàn)場(chǎng)血濾理論上是治療CS最有效的方法，然而受多種因素限制，往往難以實(shí)施。目前現(xiàn)場(chǎng)藥物處理逐漸成為CS多項(xiàng)研究的熱點(diǎn)。筆者就擠壓綜合征的定義、現(xiàn)場(chǎng)診斷及處理原則進(jìn)行綜述。

擠壓綜合征；診斷；處理原則

08年的汶川地震、10年的玉樹(shù)地震及13年的雅安地震帶來(lái)了慘痛的損失，罹難者成千上萬(wàn)。隨著災(zāi)后救援工作的有效開(kāi)展，不斷有受困群眾從廢墟中被拯救出來(lái)，而隨即CS的救治成了醫(yī)務(wù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。CS在戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、恐怖襲擊及地震等災(zāi)難事件中頗為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道地震中CS的發(fā)病率可達(dá)3%～20%，在高樓坍塌等恐怖事件中則可高達(dá)40%［1］。CS在地震等災(zāi)難中發(fā)病率高，病死率也極高。資料顯示，四川汶川5·12大地震導(dǎo)致了6.9萬(wàn)人死亡，37萬(wàn)人受傷，1.8萬(wàn)人失蹤［2］；其中直接死于地震復(fù)合傷的占地震死亡人數(shù)的55.6%，而震后死亡的第二個(gè)高峰主要由CS引發(fā)，僅次于創(chuàng)傷所致的直接死亡［3］。早期診斷及現(xiàn)場(chǎng)處理（即從災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)傷病員到轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前）是降低CS病死率的關(guān)鍵，近年來(lái)對(duì)CS的研究逐漸集中到現(xiàn)場(chǎng)診治領(lǐng)域。

1　CS的定義

2011年國(guó)際搜索與救援咨詢(xún)團(tuán)（International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG）CS治療指南中將其定義為：四肢或軀干等肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在解除壓迫后可能出現(xiàn)的一種潛在的威脅生命的全身性并發(fā)癥［4］。它并非單純的擠壓傷（crush injury），擠壓傷是指擠壓造成的直接傷害，而CS是擠壓導(dǎo)致的肌細(xì)胞損傷帶來(lái)的一系列全身性表現(xiàn)［5］。

2　環(huán)境評(píng)估：“狹小空間（confined space）”的救援理念

要理解CS治療中各種各樣的并發(fā)癥，首先要知道其復(fù)雜的外界因素。國(guó)際職業(yè)安全衛(wèi)生署（Occupational Safety&Health Administration，OSHA）定義“狹小空間”為出口或入口受限制的區(qū)域：如地下室、下水道、儲(chǔ)油室等有潛在危險(xiǎn)的地方；劇毒氣體（CO）、窒息（缺氧環(huán)境）、沖擊（爆炸、洪水）使環(huán)境有時(shí)候顯得比傷者的病情更加兇險(xiǎn)。美國(guó)的“9·11”事件，幾乎出現(xiàn)了上述所有危險(xiǎn)因素：懸浮的粉塵、有毒氣體、易爆易燃環(huán)境、缺氧；此外，生物學(xué)因素如細(xì)菌同樣威脅著救援人員和受困人員等的安全。醫(yī)學(xué)救援人員都必須考慮到，所有這些因素很可能導(dǎo)致入院后呼吸窘迫、不明原因的二次感染、腎臟和心臟損傷。綜上所述，現(xiàn)場(chǎng)救援處理時(shí)要遵循的第一條原則就是：因地制宜，環(huán)境評(píng)估與病情評(píng)估同等重要，甚至更為優(yōu)先。

3　CS現(xiàn)場(chǎng)診斷

處理被壓埋的受困者時(shí)，需將擠壓綜合征作為優(yōu)先考慮的傷情，CS的現(xiàn)場(chǎng)診斷大體基于三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）大量肌肉組織受累；（2）長(zhǎng)時(shí)間的壓迫（通常4～6 h，但也可能小于1 h）；（3）受影響部位循環(huán)受阻。

現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室診斷較為有限，若條件充分可考慮從以下三個(gè)方面檢驗(yàn)，評(píng)估病情：肌紅蛋白尿、血清肌酸激酶及電解質(zhì)。臨床上肌酸激酶最高可超過(guò)10 000 U/L，少尿（尿排出量＜400 ml/24 h），血尿素氮升高（＞40 mg/dl），血清肌酐（＞2 mg/dl），尿酸（＞8 mg/dl），血鉀（＞6 mg/dl）或血磷（＞8 mg/dl）和低血鈣（＜8 mg/dl）。若無(wú)條件，符合以上3條診斷標(biāo)準(zhǔn)的，即可現(xiàn)場(chǎng)診斷為擠壓綜合征，并給予相應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)治療。如符合以上3條診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出現(xiàn)肉眼“血尿”（除外泌尿系創(chuàng)傷所致），則提示急性腎衰竭即將出現(xiàn)，病情危重，需盡早血濾。

4　CS現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療處理

傳統(tǒng)救援的觀念是救出并轉(zhuǎn)移傷者至能接受治療的地方，然后才開(kāi)始醫(yī)療處理，而在CS傷員中則必須強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療處理?！坝邢蘅臻g”里的處理必須正確而果斷，常規(guī)的醫(yī)療手段可能不適合此種環(huán)境。對(duì)于CS傷員中除了檢傷分類(lèi)、包扎急救、心肺復(fù)蘇等常規(guī)處理外，以下也必須在現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)立即考慮。

4.1現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù) CS傷員在營(yíng)救及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中極易因失血性休克、心律失常等出現(xiàn)猝死情況，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)就顯得尤為重要。目前指南和專(zhuān)家共識(shí)僅指出了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的重要性，并建議攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及搶救藥物以及早發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)緊急情況。如無(wú)以上條件，至少應(yīng)安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)療救援人員關(guān)注傷員意識(shí)、血壓及脈搏等重要生命體征。

4.2大量補(bǔ)液 只要現(xiàn)場(chǎng)條件許可，需立即進(jìn)行。補(bǔ)液方案的最優(yōu)化管理仍有爭(zhēng)議，至今尚無(wú)一個(gè)最優(yōu)的補(bǔ)液方案能適用于所有CS傷員。但大量補(bǔ)液是CS所有治療的基礎(chǔ)，在對(duì)抗CS全身并發(fā)癥方面有著重要意義。因此，現(xiàn)場(chǎng)快速建立靜脈通道并補(bǔ)液至關(guān)重要［5-7］。

補(bǔ)液需考慮以下問(wèn)題：（1）通常建議液體復(fù)蘇需要在解除壓迫之前進(jìn)行；（2）有條件的話，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)及代謝狀況；（3）當(dāng)傷員為小兒、老年人、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或有其他慢性病史如心衰時(shí)，需要嚴(yán)格控制液體入量及速度［8］。途徑一般為靜脈注射，靜脈途徑不可行時(shí)可依序選擇口服、鼻飼、直腸內(nèi)及皮下補(bǔ)液。

液體類(lèi)型主要包括3種：晶體（包括等滲和高滲）、膠體（主要有明膠，淀粉液等）、載氧制劑（血及血替代品）。液體的選擇主要基于傷員早期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及臨床表現(xiàn)，以上3種液體前兩種選擇較多，目前尚無(wú)臨床循證依據(jù)表明哪種液體更優(yōu)。載氧制劑目前還無(wú)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用報(bào)道，臨床仍然傾向于選擇溫?zé)帷⒌葟埣安缓浀木w液。初始需要靜脈給予2 L的晶體溶液，快速滴注，接下來(lái)為1～1.5 L/h，直到傷員的水化狀況可以得到監(jiān)測(cè)。如果救援過(guò)程十分漫長(zhǎng)的話，可以早期靜脈置管。

以下就現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)液方案進(jìn)行簡(jiǎn)單的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對(duì)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)液處理提供決策意見(jiàn)。危重傷員通常表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，白蛋白和水進(jìn)入組織間隙導(dǎo)致水腫，影響供氧。此時(shí)補(bǔ)充小分子人造膠體或人血白蛋白會(huì)加劇水腫；大分子膠體雖然不會(huì)漏出，但是在血管內(nèi)會(huì)使細(xì)胞脫水；淀粉溶液及血紅蛋白制劑會(huì)產(chǎn)生腎臟毒性。

最近一項(xiàng)研究比較了早期分別使用高濃度羥乙基淀粉［HHESs組：5 min，7.2%NaCl/6%羥乙基淀粉，4 ml/kg；2 h 55 min，NS，10 ml/（kg·h）］、高濃度鹽水［HTS組：3 h，7.5%NaCl，10 ml/（kg·h）］、常規(guī)生理鹽水［NR組：3 h，NS，1ml/（kg·h）］以及快速大量生理鹽水［VR組：3 h，NS，10 ml/（kg·h）］對(duì)CS模型中大鼠72 h生存率的影響。結(jié)果表明：HHESs組病死率最低，為15～20只死亡3只；VR組為30%，為20只死亡6只；NR為70%，HTS為50%，二者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明高濃度羥乙基淀粉溶液配合生理鹽水或許是早期補(bǔ)液的一個(gè)新有效措施［9］。

目前也有一種被廣泛接受的“擠壓傷雞尾酒”（crush injury cocktail）方法：救援過(guò)程中給與NS，1.5 L/h，考慮加入1amp碳酸鹽及甘露醇10 g/L；之后為500 ml晶體鹽與5%葡萄糖溶液交替進(jìn)行，加入1amp碳酸鹽使尿pH＞6.5［5］。但未見(jiàn)“擠壓傷雞尾酒”治療效果文獻(xiàn)。

雖然關(guān)于晶體和膠體的爭(zhēng)論仍然在繼續(xù)，但是晶體溶液仍然是目前使用最廣泛的。等滲溶液價(jià)格便宜，易于保存和加熱。其優(yōu)點(diǎn)是增加心輸出量的同時(shí)不會(huì)使血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移出去；高滲溶液在擴(kuò)容及升壓方面更強(qiáng)于等滲液，可用于短期內(nèi)的迅速擴(kuò)容。

關(guān)于載氧制劑，至今尚無(wú)一種廣泛使用的人工氧制劑廣泛用于災(zāi)害救援。理論上它能在改善局部組織缺氧上發(fā)揮重要作用。

4.3鎮(zhèn)痛 早期適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛有時(shí)候是非常有必要的，這不僅能減少傷員的痛苦，還可以給救援工作帶來(lái)極大的幫助。起初可以選擇使用安桃樂(lè)氣，但是大部分需要靜脈注射鎮(zhèn)痛藥，如阿片類(lèi)、氯胺酮伴或不伴苯二氮卓類(lèi)，現(xiàn)場(chǎng)急救員在沒(méi)有得到上級(jí)醫(yī)療支持的情況下可以選擇給予口服鎮(zhèn)痛［4］。

4.4截肢 以往的觀念認(rèn)為截肢理論上能夠阻止擠壓的肢體發(fā)展為CS，但是并無(wú)足夠的證據(jù)支持。且有研究報(bào)道即使非常嚴(yán)重的擠壓肢體也能夠恢復(fù)其所有功能。除非肢體本身已經(jīng)被幾乎截?cái)?，或者傷員因?yàn)橐粋€(gè)肢體受壓而受困危及生命時(shí)，才應(yīng)該考慮截肢，并在相關(guān)專(zhuān)家的指導(dǎo)下進(jìn)行［10］。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，包括易感染的自然環(huán)境、不利于截肢操作的狹小空間及缺少專(zhuān)業(yè)的器械和人員等，也限制了截肢的應(yīng)用。

4.5 完全解除壓迫前的處理 主要涉及是否需要用類(lèi)似止血帶設(shè)備阻止受壓肢體血液回流。解壓過(guò)程中及之后必須重新評(píng)估一次傷員的生命體征，因?yàn)槠溆醒杆賽夯目赡埽?］。有條件的話必須持續(xù)監(jiān)測(cè)傷員的心電圖和血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥的惡性心律失常須緊急處理。由于現(xiàn)場(chǎng)的條件并不確定，以前有學(xué)者建議用止血帶阻止肌溶解釋放的物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，待有完善醫(yī)療設(shè)備后再予解壓，但是并無(wú)足夠的證據(jù)證明其能使傷員受益，現(xiàn)在指南建議立即解壓，僅僅在出現(xiàn)大出血等極端情況才使用止血帶［11］。

4.6其他現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療處理

4.6.1靜注糖皮質(zhì)激素 缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基以及全身炎性反應(yīng)，與CS的高病死率密切相關(guān)。Murata等［12］設(shè)想傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素能通過(guò)其強(qiáng)效的抗炎作用改善CS傷員的預(yù)后。他分別比較了CS模型大鼠早期使用100 μl碳酸氫鹽林格氏溶液、0.1 mg/kg地塞米松以及5 mg/kg地塞米松溶液的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射大劑量地塞米松后48 h成活率為100%，遠(yuǎn)優(yōu)于指南中推薦的鹽水配合碳酸氫鈉。因此，他建議將大劑量地塞米松引入CS的現(xiàn)場(chǎng)救治，但其致感染及代謝紊亂的副作用仍需警惕。

4.6.2靜注亞硝酸鹽制劑 NO和亞硝酸鹽在缺血再灌注損傷中具有細(xì)胞保護(hù)作用，其最早醫(yī)學(xué)應(yīng)用可追朔至18世紀(jì)心絞痛的治療。Murata等［13］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中明確證實(shí)亞硝酸鹽能顯著提高CS大鼠的存活率，改善缺血再灌注損傷相關(guān)指標(biāo)。亞硝酸鹽制劑攜帶方便，適宜現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用，然而由于NO的降壓作用，可能會(huì)惡化CS傷員的低血容量休克。雖然動(dòng)物模型中未見(jiàn)血壓明顯下降，但是用于CS臨床治療的劑量值得進(jìn)一步研究。

4.6.3高壓氧 高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是指使傷員處于100%的純氧環(huán)境，且壓力超過(guò)一個(gè)大氣壓，通常為大氣壓的2.0～2.4倍，持續(xù)時(shí)間90～120 min，頻率1～2次/d，5 d/周。目前已批準(zhǔn)用于14種疾病的主要或輔助治療，如空氣栓塞、CO/氰化物中毒、潛水減壓病等［14］。近期因其在CS中的獨(dú)特作用得到關(guān)注，Latham等［15］建議其作為擠壓傷的輔助治療手段應(yīng)盡早實(shí)施。HBOT可有效緩解肢體的缺血、缺氧、水腫、感染及再灌注損傷等CS狀態(tài)［16，17］。目前已有移動(dòng)高壓氧倉(cāng)，但在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用仍有一定難度。

4.6.4局部溫控治療 溫控治療便于CS現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施，但目前存在爭(zhēng)議。冰敷和熱敷已經(jīng)分別有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果。冰敷降低了CS模型急性期病死率，但同時(shí)降低了肢體的功能恢復(fù)；熱敷CS模型急性期病死率高，尤其高鉀心臟驟停增多，但長(zhǎng)期肢體功能恢復(fù)相對(duì)好。因此，冷熱溫控時(shí)相性問(wèn)題目前仍無(wú)明確答案［18］。

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（2015-08-20 收稿 2015-09-10 修回）

（責(zé)任編輯 郭曉）

《中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)》關(guān)鍵詞著錄方法

關(guān)鍵詞是方便文獻(xiàn)標(biāo)引工作而選用的可表達(dá)文章主題內(nèi)容的詞或詞組，它既傳達(dá)文章的主題概念，也作為文章的檢索要點(diǎn)，一般為2～5個(gè)，中英文關(guān)鍵詞相互對(duì)應(yīng)。

關(guān)鍵詞確定的三步法：（1）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行主題分析，弄清文章的主題概念和中心內(nèi)容；（2）盡可能從題名、摘要、層次標(biāo)題和正文的重要段落中抽出與主題概念一致的詞和詞組（關(guān)鍵詞包括主題詞和自由詞2個(gè)部分，主題詞是專(zhuān)門(mén)為文獻(xiàn)的標(biāo)引或檢索而從自然語(yǔ)言的主要詞匯中挑選出來(lái)并加以規(guī)范了的詞或詞組，應(yīng)從美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的MeSH數(shù)據(jù)庫(kù)中選取，其中文譯名可參照中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所編譯的《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》，中醫(yī)藥關(guān)鍵詞從中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所編寫(xiě)的《中醫(yī)藥主題詞表》中選取。自由詞是反映該論文主題中新技術(shù)、新學(xué)科尚未被主題詞表收錄的新產(chǎn)生名詞術(shù)語(yǔ)或在敘詞表中找不到的詞，但需控制自由詞標(biāo)引的數(shù)量）；（3）對(duì)所選出的詞進(jìn)行排序，首先考慮其重要性，其次考慮其在題目及摘要中出現(xiàn)的前后順序，自由詞建議排在最后。

《中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)》編輯部

2015年6月

Principles of onsite diagnosis and management of crush syndrome

YU Sijun， Lu Jing， and LIU Huiliang. Department of Cardiology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039， China

Crush syndrome （CS） often occurred in natural disasters such as earthquakes， which have a high mortality rank only second to direct disaster mortality. In addition to local crush injury， CS is often associated with hypovolemic shock， acute renal failure，hyperkalemia， acidosis and a series of systemic complications. The key to improve survival rates are early diagnosis and onsite management. Onsite hemodialysis is the theoretically most effective method for CS patients. However， it is often difficult to implement due to various constraints. Currently， onsite drug treatment of CS is the focus of research. In this paper， authors reviewed the newest definition and principles of onsite diagnosis and management of CS.

crush syndrome； diagnosis； management

LU Jing， E-mail: lujj1016@126.com

R642

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.015

武警總醫(yī)院院內(nèi)I類(lèi)課題（2013003）

於四軍，博士，主治醫(yī)師，E-mail：rdysj@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科

路 靖，E-mail： lujj1016@126.com