危急值是指臨床檢驗(yàn)或輔助檢查中，某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)結(jié)果異常，與正常范圍偏離較大，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)[1]。臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。在臨床護(hù)理工作中，危急值的質(zhì)量控制方面存在較多不足，護(hù)士在危急值報(bào)告制度執(zhí)行中又發(fā)揮著重要作用，為更好服務(wù)患者，確保醫(yī)療安全，我們在血液標(biāo)本的采集、存放、運(yùn)送以及危急值報(bào)告處理流程方面進(jìn)行改進(jìn)。并結(jié)合醫(yī)院下發(fā)的臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度，做好護(hù)理人員在改進(jìn)標(biāo)本流程管理方面的培訓(xùn)工作并實(shí)施。

1 掌握相關(guān)內(nèi)容

首先要求科室根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的臨床危急值項(xiàng)目、范圍及臨床意義參考表，制定本科室血液危急值報(bào)告項(xiàng)目及危險(xiǎn)性一覽表，組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人掌握相關(guān)內(nèi)容。通過培訓(xùn)使護(hù)理人員充分認(rèn)識危急值項(xiàng)目界限及危險(xiǎn)性，從而提高護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

2 在血液標(biāo)本采集、存放、送檢及危急值報(bào)告處理流程方面進(jìn)行改進(jìn)

2.1 對護(hù)理人員的要求

加強(qiáng)工作責(zé)任心，熟練掌握操作規(guī)范，保證危急值的檢驗(yàn)質(zhì)量，避免因采血知識缺乏引起誤差。

2.2 血液標(biāo)本采集中常見問題及改進(jìn)

①選用合適的采血耗材，當(dāng)采血管負(fù)壓不夠時(shí)，根據(jù)缺血量用5 mL滅菌注射器，從采血管內(nèi)抽取同量的空氣，即血液可順利吸入真空管，避免再次穿刺。②血液經(jīng)試管壁緩慢注入試管。③血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即輕輕顛倒混勻數(shù)次，使采血管內(nèi)的促凝劑或抗凝劑與血液充分混勻，并盡快送檢。④嚴(yán)禁在輸液、輸血、血腫處采血，宜在對側(cè)肢體采集，乳腺癌切除術(shù)后的患者，禁止在手術(shù)同側(cè)采集標(biāo)本，以避免導(dǎo)致危急值結(jié)果假陽性。⑤一次性使用耗材，使用后按規(guī)定棄入銳器盒中。

2.3 存放過程改進(jìn)

①取消簡易式露天標(biāo)本架，由便于區(qū)分的彩色標(biāo)本柜取代，避免標(biāo)本破損、丟失。②由不同顏色標(biāo)識的的抽屜存放不同項(xiàng)目的標(biāo)本，便于區(qū)分。③按照不同的標(biāo)本種類分類放置，使收集存放工作一目了然。④標(biāo)本柜設(shè)有醒目的提示語，便于標(biāo)本收集人員與家屬參與標(biāo)本監(jiān)督管理工作，確保標(biāo)本準(zhǔn)確，送檢無誤。

2.4 送檢過程改進(jìn)

杜絕患者家屬協(xié)助送檢，由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本運(yùn)送管理工作。①保證及時(shí)性。陪檢人員佩戴移動電話，可隨時(shí)接聽科室來電，要求急診項(xiàng)目陪檢人員5～10 min趕到，將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)（該院支助中心護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)、跟蹤評價(jià)及時(shí)性。②保證標(biāo)本安全性。支助中心為保證標(biāo)本安全，特配備專一的、密閉的標(biāo)本運(yùn)送箱，確保標(biāo)本安全運(yùn)送。③保證檢驗(yàn)質(zhì)量。對支助中心送檢人員，護(hù)理部、院感辦進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，標(biāo)本儲存培訓(xùn)，明確運(yùn)送過程中相關(guān)注意事項(xiàng)等，考核合格方可上崗工作，確保標(biāo)本質(zhì)量。

2.5 醫(yī)護(hù)人員對危急值的處理要求進(jìn)行改進(jìn)

報(bào)告采用即時(shí)電話通知，由原來電話通知醫(yī)生辦改為電話通知護(hù)士站，（醫(yī)生查房、接病人、處理病區(qū)特殊情況時(shí)存在電話無人接聽現(xiàn)象），護(hù)理人員接到電話后向報(bào)告者進(jìn)行復(fù)述并核對時(shí)間，及時(shí)將報(bào)告內(nèi)容記錄在《危急值報(bào)告登記本》上，填寫內(nèi)容包括日期、時(shí)間、患者姓名、年齡、門診號、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告者、報(bào)告者電話、接聽者、報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間、備注等。護(hù)理人員記錄完善后，立即通知經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師，要求醫(yī)師必須在5～10 min內(nèi)作出處理，護(hù)士迅速采取相應(yīng)的落實(shí)措施。

相關(guān)要求：①危急值報(bào)告登記本由接電話者填寫，醫(yī)師必須6 h內(nèi)在病歷上詳細(xì)記錄處理經(jīng)過，護(hù)士在護(hù)理單上重點(diǎn)記錄。②書面報(bào)告10 min內(nèi)送達(dá)。③如有異議，立即向抽血護(hù)士核對，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采集、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否需要重新采取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。④針對危急值結(jié)果，臨床醫(yī)師分析是否與病情相符，如果認(rèn)為與病情不符，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施，如重新采集標(biāo)本送檢復(fù)查，標(biāo)本復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)時(shí)，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床報(bào)告危急值。護(hù)士再次接到報(bào)告后，報(bào)告醫(yī)師并采取相應(yīng)的措施，護(hù)士配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理后，嚴(yán)密觀察病情變化。

3 體會

“危急值”管理的概念是由Lundberg在1972年率先提出的，其表述為“檢查結(jié)果提示患者存在病理生理紊亂,如不及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煂{患者生命”。隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念的不斷發(fā)展，危急值越來越受到同行的關(guān)注，相關(guān)管理也越來越規(guī)范化。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，制定符合醫(yī)院特色的危急值管理模式。危急值報(bào)告制度的落實(shí)直接關(guān)系到病人的安危,對于及時(shí)救治和搶救患者起到了至關(guān)重要的作用[2]。建立危急值報(bào)告制度能夠完善科室規(guī)章制度，改善檢驗(yàn)科質(zhì)量管理，為救治危重患者并避免醫(yī)療事故的發(fā)生提供可靠依據(jù)，臨床上有重要應(yīng)用價(jià)值[3]。持續(xù)改進(jìn)危急值的報(bào)告和臨床規(guī)范應(yīng)用是增強(qiáng)診斷和治療針對性、可靠性和科學(xué)性的必然要求。通過改進(jìn)血液標(biāo)本流程管理，可以有效避免醫(yī)務(wù)人員因個(gè)人因素造成的差異性處置，最大限度的保障患者安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者在第一時(shí)間獲得最科學(xué)、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)和治療。但臨床科室的現(xiàn)狀不容樂觀，危急值管理也存在很多挑戰(zhàn)[4]，如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)間規(guī)模、學(xué)科特點(diǎn)、患者群體差異很大，難以統(tǒng)一危急值項(xiàng)目和界值；管理制度出臺時(shí)間尚短,管理不夠深入,醫(yī)務(wù)人員對危急值的知曉率和認(rèn)識水平尚待提高等。有研究[5]查找檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度在臨床應(yīng)用中存在的問題，統(tǒng)計(jì)、分析了兩年間各項(xiàng)目危急值報(bào)告、標(biāo)本的科室分布、制度執(zhí)行情況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三年來各危急值項(xiàng)目的報(bào)告呈增長態(tài)勢。血K、血糖、二氧化碳分壓、氧分壓、血培養(yǎng)是報(bào)告最多的前5個(gè)項(xiàng)目。急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管科、血液科、腫瘤科是危急值標(biāo)本出現(xiàn)最多的前5位科室，而急診科和門診則是危急值記錄率、危急值記錄合格率最低的2個(gè)科室。記錄不及時(shí)、不規(guī)范是臨床科室危急值管理存在的主要問題。登記不完整內(nèi)容次數(shù)中報(bào)告人、醫(yī)生姓名和報(bào)告人電話分列前三位[6]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高從業(yè)人員對危急值重要性的認(rèn)識。尤其是急重癥患者的檢驗(yàn)結(jié)果，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，有可能挽救患者生命，避免失去最佳搶救機(jī)會。

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)和無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)被廣泛應(yīng)用到醫(yī)院，醫(yī)院原有醫(yī)療服務(wù)流程發(fā)生了變化，醫(yī)院移動醫(yī)療快速發(fā)展，簡化了醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高了工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院管理效能明顯提高[7]。例如：制定執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急流程可以有效地提高護(hù)士處理突發(fā)事件的能力，減少醫(yī)療差錯與糾紛[8]。護(hù)理流程管理應(yīng)用于開放式精神病區(qū)可改善患者的心理、精神狀態(tài)[9]。流程管理用于教學(xué)方面是調(diào)動帶教老師及學(xué)員積極性、提高教學(xué)質(zhì)量的好方法[10]。護(hù)理管理人才實(shí)施流程管理，能夠建立一支高質(zhì)量的護(hù)理管理干部隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[11]。實(shí)踐表明，護(hù)理流程管理模式實(shí)施后的護(hù)理服務(wù)水平,護(hù)理安全意識,工作效率,患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量均比實(shí)施前顯著升高,護(hù)患糾紛發(fā)生率顯著下降。實(shí)施護(hù)理流程管理模式能夠使醫(yī)院護(hù)理管理水平更加規(guī)范,提高了護(hù)理安全和質(zhì)量[12]。流程管理通過不斷再造、優(yōu)化后應(yīng)用于護(hù)理工作，加強(qiáng)了護(hù)理安全，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和滿意度[13]。

“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免嚴(yán)重后果發(fā)生[14]。臨床發(fā)現(xiàn)，患者個(gè)人信息錯誤的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[15]，病歷中患者個(gè)人信息，包括患者姓名、性別、出生日期、工作單位、身份證號、住址、民族等內(nèi)容?；颊邆€(gè)人信息錯誤是病歷質(zhì)量及病員管理的嚴(yán)重缺陷之一，由于其產(chǎn)生原因及環(huán)節(jié)較多，長期以來困擾醫(yī)務(wù)人員，對醫(yī)療質(zhì)量，甚至醫(yī)院管理產(chǎn)生不利影響，也給患者帶來醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、傷殘鑒定賠付困難。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式能有效降低危急值漏登記率[16]。以信息化系統(tǒng)為平臺，通過改善血液樣本采集環(huán)境，改變工作流程等形式，制定出科學(xué)合理的血液樣本采集管理模式，提高了工作效率，提升了服務(wù)質(zhì)量[17]，更好地確?；颊叩陌踩?。對危急值定期進(jìn)行分析評估，不斷總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)顯得很有必要的[18]。

改進(jìn)血液標(biāo)本流程管理，有利于檢驗(yàn)科及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告，為臨床醫(yī)師提供具有診斷意義的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)[19]。建立"危急值"報(bào)告制度[20]，能有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)護(hù)人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)，提高護(hù)理?？扑?，提升了護(hù)理人員的職業(yè)成就感。同時(shí)，在醫(yī)患糾紛中，一份及時(shí)準(zhǔn)確的危急值報(bào)告記錄也可以使醫(yī)院處于相對有利的處境，有利于增進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系和諧。

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