許睿婧476000河南省淮陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床分析

許睿婧
476000河南省淮陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：分析產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床治療。方法：收治產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者8例，對臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)積極治療，所有患者頭痛減輕或消失，消化道癥狀消失，癇性發(fā)作減少，肢體運動功能恢復。1例患者早期昏迷，及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，遺留智力下降。結(jié)論：對懷疑為產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，應該及早給予MR I+MRV檢查，確診后給予抗凝治療。

D-二聚體；纖維蛋白原；產(chǎn)褥期；顱內(nèi)靜脈竇血栓

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是孕產(chǎn)婦較少見的危重并發(fā)癥，常見于產(chǎn)后2～3周，因臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者表現(xiàn)為頭痛、視力下降等不適，故常誤診而致病情加重甚至造成嚴重后果。如延誤診治時機，病死率會明顯增加，部分存活者可能遺留智能障礙或肢體活動障礙等后遺癥[1-2]。臨床醫(yī)師應提高對本病的認識，盡早診斷、及早治療，對改善孕產(chǎn)婦預后非常重要。本文對8例產(chǎn)褥期CVST患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年1月-2015年1月收治產(chǎn)褥期CVST患者8例，年齡23～42歲，平均28歲，經(jīng)產(chǎn)婦5例，初產(chǎn)婦3例；其中足月順產(chǎn)4例，足月剖宮產(chǎn)3例，早產(chǎn)1例，8例患者均為產(chǎn)后1～3周發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：本組患者既往體健，無高血壓和糖尿病史。急性發(fā)病5例，亞急性發(fā)病3例，8例患者均有持續(xù)性頭痛癥狀；伴嘔吐4例，伴肢體無力3例，伴癲癇2例，其中昏迷3例，腦膜刺激征陽性2例。

影像學檢查：所有病例在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征后，均疑診該病，急查頭顱CT平掃，層厚0.5mm，觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化情況。其中3例可見雙側(cè)頂葉片狀低密度灶，邊界不清，1例見左側(cè)頂葉片狀高密度影，灶周水腫明顯；1例雙側(cè)枕葉邊界不清低密度影；1例雙側(cè)腦內(nèi)側(cè)片狀低密度影；2例大腦半球腦溝變淺。在病情允許的情況下，給予MRI、MRA、MRV等頭顱磁共振檢查。MRI：采用快速自旋回波脈沖序列成像技術，主要應用自旋回波序列T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)像，層厚4～8mm。MRA：采用時間飛逝法顯示顱內(nèi)動脈情況；MRV：從靜脈注入造影劑釓雙胺、二酰胺鈣鈉注射液(歐乃影15mL)，觀察顱內(nèi)靜脈顯影情況，如出現(xiàn)顯影不良或不顯影即可判斷腦靜脈竇血栓形成。

治療與隨訪：所有確診該病的患者，均采取抗凝治療。給予低分子肝素抗凝7～10 d，后改華法令抗凝，其中兩藥重疊應用3～4 d，華法令維持3～6個月。1～2周檢測凝血常規(guī)1次，維持INR 2～3。觀察患者的并發(fā)癥。出院后采用電話隨訪方式，每2周隨訪1次。

結(jié)果

在明確診斷后，及早采取正確治療方法。經(jīng)積極治療，所有患者頭痛減輕或消失，惡心及嘔吐等消化道癥狀消失，癇性發(fā)作被控制，肢體運動功能恢復。復查腰穿，壓力恢復正?；蚪咏＃R床癥狀消失或接近消失后，復查頭顱MRI顯示腦水腫吸收良好，病灶消失，MRV顯示上矢狀竇、直竇、竇匯、橫竇及乙狀竇顯影均有好轉(zhuǎn)。1例患者早期昏迷，診斷明確后及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，行靜脈取栓處理，神志逐漸轉(zhuǎn)清，遺留智力下降。

討論

CVST是缺血性腦血管病的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)復雜且無特異性，多急性或亞急性起病，早期癥狀較輕，病情進行性加重，缺乏神經(jīng)內(nèi)科知識的婦產(chǎn)科醫(yī)生，對該病認識不清，不易早期診斷、及時正確治療。產(chǎn)后CVST的發(fā)生，多有其特殊的病理生理基礎。在產(chǎn)褥期由于雌激素分泌增加，血小板數(shù)量增多及血液黏附性增加，纖溶酶原抑制物和多種凝血因子合成增加，使血液處于高凝狀態(tài)，從而易于促進血栓形成。加之產(chǎn)褥期產(chǎn)婦活動減少，血液流變學變化等因素，亦可促進顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。CVST的主要表現(xiàn)為原因不明的持續(xù)性頭痛，進而出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，嚴重時出現(xiàn)癲癇發(fā)作，查體可見視神經(jīng)乳頭水腫，有時可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損及意識障礙。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅從臨床表現(xiàn)診斷CVST較為困難。本組8例患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯。故對于產(chǎn)褥期患者一旦出現(xiàn)嚴重頭痛即應高度警惕CVST，并應盡早行相關檢查，明確診斷。

目前診斷CVST的檢查方法有MRV、CTV、DSA等，前者簡單易行、價格低廉，患者易于接受，且陽性率也較高。CTV操作亦簡單，可在增強的CT平掃片上清晰顯示“條索征”及“空三角征”，但價格稍高，臨床不常用。近年來，DSA是診斷CVST的金標準，但由于其技術要求高、操作難度大、費用高、創(chuàng)傷性高，所以臨床上較難實施。頭顱CT平掃結(jié)果顯示CVST患者腦皮層分布區(qū)及中線兩側(cè)局限性腦組織腫脹或不規(guī)則片狀低密度影，其病變區(qū)與腦動脈分布區(qū)域不符，增強掃描顯示靜脈竇區(qū)有條索狀高密度影及空三角征等特征性改變及與動脈分布不吻合的局灶性缺損[2]。頭顱MRI對于CVST亦有較高的診斷價值。它可較早發(fā)現(xiàn)靜脈阻塞性腦水腫，根據(jù)T1或T2加權(quán)像的變化情況診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓[3]。DSA檢查是診斷該病的金標準，既可顯示各靜脈竇的狀態(tài)變化，也可測定各期(動脈期、毛細血管期和靜脈期及竇期)的循環(huán)時間，一般認為＞6 s即為靜脈竇顯影延遲，可為本病提供重要的診斷依據(jù)。

CVST的病因是血液凝固性增加，其病理變化是靜脈竇內(nèi)血液瘀滯，形成紅色血栓，致腦靜脈回流受阻。根據(jù)其發(fā)病機制，治療的主要措施是抗凝。低分子肝素是較安全的抗凝劑，他可拮抗FⅩa的活性，借助抗凝血酶(AT)抑制凝血酶的形成。還可以阻止腦靜脈內(nèi)血栓擴大，挽救靜脈側(cè)支循環(huán)，低分子肝素治療安全有效[4]。華法林具有抗凝作用，主要通過抑制維生素K在肝細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，降低血小板聚集反應。華法林能夠直接抑制凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶，阻斷血液凝固鏈式反應，從而對血栓的形成具有阻止作用，并且能夠降低血黏度 。本組8例患者經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)或治愈。

綜上所述，對產(chǎn)后短期內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等顱內(nèi)壓增高癥狀伴有癲癇發(fā)作或其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀者，應高度警惕CVST，及早給予MRI+MRV檢查，給予早期診斷，從而能夠給予早期抗凝等治療，改善預后。

[1] 陳瑩，鄭崢，陳德周.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成16例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)科學，2011，6(19)：606.

[2] 王守森，張小軍，鐘群，等.腦靜脈與靜脈竇血栓形成的臨床診斷(13例分析)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(2)：173.

[3] 劉宗超，潘旭東，張勇，等.腦靜脈竇血栓形成臨床分析并文獻復習[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2008，6(25)：327.

[4] Boussermg.Cerebral venous thrombosis：nothing，heparin，orlocal thrombolysis[J]. Stroke，1999，30：481-483.

[5] Mehraeins，Schmidtkek，Villringera，et al. Heparin treatment in cerebral sinus and venous thrombosis patients at risk of fatal outcome[J].CerebrovascDis，2003，15：17-21.

Clinicalanalysisof puerperium cerebralvenousand sinus thrombosis

Xu Ruijing
DepartmentofGynaecology and Obstetrics，Huaiyang County People's HospitalofHenan Province 476000

Objective：To analyze the clinical treatment of puerperium cerebral venous and sinus thrombosis.Methods：8 patients with puerperium cerebralvenousand sinus thrombosiswere selected.The clinicaldatawere retrospectively analyzed.Results：After active treatment，the headache of all patients had relief or disappearance，the digestive tract symptoms were disappeared，the epileptiform seizurewas reduced，the limbmovement function was recovered.1 patientwas early coma，whowas timely transferred to the superior hospital for treatment，and the IQ decreased was leave.Conclusion：For suspected patientswith puerperium cerebral venous and sinus thrombosis，MRI+MRV examination should be given early，and the anticoagulant therapy should be given after confirmed.

D-dimmer；Fibrinogen；Puerperium；Cerebralvenousand sinus thrombosis

book=60,ebook=62

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.39