邢斌瑜，董芳芳，張維

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710061

急性重癥膽管炎（ACST）又稱急性梗阻性化膿性膽管炎，多由各種原因成肝內(nèi)、外膽管急性化膿性本病起病急驟感染和急性完全梗阻而導(dǎo)致，是臨床外科一種常見的嚴重急腹癥，該病發(fā)病急驟，病情重且進展迅速，并發(fā)癥多及病死率高等特點，也是導(dǎo)致膽道疾病患者死亡的主要原因[1]。治療的關(guān)鍵是及時進行手術(shù)，解除膽道梗阻，減輕膽道內(nèi)壓力，預(yù)防感染性休克的發(fā)生[2]。護理人員應(yīng)做好病情觀察，積極配合醫(yī)生完成術(shù)前術(shù)后的護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。該院外科ICU 2014年1—12月共收治急性重癥膽管炎患者44例，經(jīng)急診手術(shù)治療及精心護理，臨床效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）該組44例患者中，男性24例，女性20例，年齡34～89歲，平均年齡66歲，均符合如下急性膽管炎的診斷標準：①膽道疾病史；②發(fā)熱或伴寒戰(zhàn)；③黃疸；④腹痛；⑤炎癥反應(yīng)證據(jù)，包括白細胞計數(shù)異?；駽反應(yīng)蛋白升高；⑥肝功能酶學(xué)（ALP、GGT、AST、ACT）升高；⑦膽管擴張和/或存在病因（膽管狹窄、結(jié)石、內(nèi)支架等）[3]。按照嚴重程度，均符合重癥膽管炎如下標準：①低血壓，需要使用＞5μg/min的多巴胺或任意劑量的多巴酚丁胺；②意識障礙；③氧合指數(shù)＜300 mmHg;④凝血酶原時間國際標準化比值＞1.5；⑤少尿（尿量＜17 mL/h),血肌酐＞20 mg/L;⑥血小板＜10×109/L，符合任何一項即可診斷[4]。

（2）臨床表現(xiàn)：所有病例均有明顯的上腹痛癥狀，27例有不同程度的高熱寒戰(zhàn)及皮膚鞏膜黃染，20例患者曾有膽道手術(shù)史，20例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，9例有明顯的低血壓休克表現(xiàn)。③實驗室檢查:白細胞﹥11×109/L者30例，膽紅素﹥100 umol/L者11例。④影像學(xué)檢查：B超及CT提示有肝內(nèi)外膽管擴張伴結(jié)石者32例，膽管狹窄者6例，合并腫瘤者6例。

1.2 治療方法

44例患者中42例行手術(shù)治療，29例為開腹手術(shù)，其中膽總管切開，T管引流 17例，膽腸吻合術(shù)11例，胰十二指腸切除術(shù)1例；另外13例行內(nèi)鏡治療，即免X線下膽道內(nèi)引流術(shù)。2例因病情危重，多器官功能衰竭保守治療無效自動出院。

1.3 治療結(jié)果

44例患者中，42例經(jīng)手術(shù)治療后均有效解除了梗阻，控制了感染，治愈出院，2例患者因感染嚴重，多器官功能衰竭自動出院，平均ICU住院日期6 d。

2 護理要點

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 急性重癥膽管炎患者均發(fā)病急驟，并且均為急診入院，難免會產(chǎn)生焦慮，緊張及恐懼，加上醫(yī)院環(huán)境陌生，ICU環(huán)境封閉，壓抑，無法與親屬見面，對手術(shù)預(yù)后及病情擔(dān)心，護理人員應(yīng)充分了解患者思想活動，通過談話交流及介紹專業(yè)知識及成功案例，使患者卸除思想包袱，釋放壓力，能夠積極配合治療及護理，該組患者中40例患者均情緒穩(wěn)定，可配合治療和護理。

2.1.2 密切觀察病情變化 嚴密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，患者有無寒戰(zhàn)，傾聽患者主訴，觀察腹部體征及皮膚黏膜黃染情況，另外還應(yīng)認真觀察患者的意識情況，注意有無煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，甚至昏迷。該組患者中27例有不同程度的高熱寒戰(zhàn)及皮膚鞏膜黃染，20例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，9例有明顯的低血壓休克表現(xiàn)。

2.1.3 用藥護理 所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)盡早使用抗菌藥物 （A級推薦），進行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B級推薦）[4]。建立兩條以上靜脈通路，積極補液、抗感染、抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)護理 嚴密觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征、意識、皮膚顏色及溫度的變化，嚴格記錄24 h出入量[5]。觀察每小時液入量，尿量，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，做好基礎(chǔ)護理，保持口腔及泌尿系的清潔，協(xié)助翻身拍背，避免壓瘡及感染的發(fā)生。29例開腹手術(shù)患者術(shù)后48～72 h患者病情平穩(wěn)，肛門排氣，可指導(dǎo)患者進食少量易消化流食，以低脂、高蛋白、易消化的食物為宜，少量多餐，避免生冷，辛辣等刺激性食物。13例行“免X線下膽道內(nèi)引流術(shù)”的患者術(shù)后禁食24～48 h,注意觀察病情變化，如癥狀減輕,腹部體征基本消失,檢查血象及肝功有所改善,血清淀粉酶不高，可由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。

2.2.2 T管的護理 保持T管引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊和脫落，嚴密觀察并記錄引流出膽汁的顏色、性狀和量，下床活動時引流袋應(yīng)置于切口平面以下的位置，以免膽汁反流引起感染。按無菌原則更換抗反流引流袋1次/周。正常膽汁引流量為500～700 mL/d，質(zhì)較粘稠，色呈金黃，無膿液，無沉渣，術(shù)后48 h由于麻醉與創(chuàng)傷對肝功能損傷，膽汁引流量較少，每天100 mL左右，以后逐漸增至300～500 mL/d，膽汁引流量與顏色反映了病情變化，若為血性引流液提示膽道出血，膽汁變綠提示膽道仍有感染，若膽汁異常稀薄，引流量每天＞1500 mL以上者，提示病人肝功能極差且有水、電解質(zhì)失衡的可能，或膽汁突然減少，則考慮有無殘石堵塞等情況[6]。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察 ①肺部感染：全麻后患者呼吸道分泌物增多，臥多動少，再加上患者傷口疼痛，導(dǎo)致肺活量降低，誘發(fā)肺部感染。該組患者肺部感染1例，給予氣管插管，其余患者經(jīng)霧化吸入，翻身拍背，指導(dǎo)咳痰后均無并發(fā)癥發(fā)生。②肝功能不全：該組患者發(fā)生肝功能不全10例，均出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，血清膽紅素升高，凝血功能異常，經(jīng)保肝，退黃，降門脈壓治療后9例好轉(zhuǎn)，1例患者發(fā)生肝衰竭，經(jīng)床旁血漿置換后效果不佳自動出院。③腎功能不全：發(fā)生腎功能不全多因為感染性休克未得到有效控制或肝衰竭后相繼發(fā)生。該組患者發(fā)生腎功能不全者1例，主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高，進而出現(xiàn)少尿，無尿，給予行床旁血濾治療后患者腎功能逐漸恢復(fù)。④膽瘺腹腔：引流管引流出膽汁樣液體，應(yīng)考慮膽瘺，該組中2例患者發(fā)生膽瘺，護理時注意給予半臥位休息，密切觀察患者體溫及引流液顏色，保持引流通暢，注意腹部體征，合理應(yīng)用抗生素，以免引起膽汁性腹膜炎發(fā)生。

3 討論

急性重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一，一旦陷人休克狀態(tài)，隨即便會出現(xiàn)多器官功能衰竭，臨床病死率極高.故在圍手術(shù)期短期內(nèi)積極的抗休克，抗感染，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，可以有效改善循環(huán)血容量，糾正酸中毒，保證各器官的血液供應(yīng)。因此，護士要注重早期用藥管理，進行積極有效的補液治療，在抗休克、抗感染治療的同時，積極完善術(shù)前準備，為手術(shù)創(chuàng)造時機，提高救治成功率[7]。護理人員除積極配合醫(yī)生做好各項治療和術(shù)前準備外，還要精心做好術(shù)后的護理工作及健康宣教，減少并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生，提高治療護理效果。

[1]林桂海，林嘉瑜，羅育青.急性重癥膽管炎的臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（16）：218-219.

[2]韓玉梅.64例急性重癥膽管炎術(shù)前術(shù)后的護理[J].當代護士，2014 （10）：53-54.

[3]廖代祥.《東京指南》指導(dǎo) 223例急性膽管炎診治的回顧性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013（23）：10637-10641.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版）[J].中華消化外科雜志,2011（1）：9-13.

[5]馮梅.急性重癥膽管炎患者的圍手術(shù)期護理體會[J].河南外科學(xué)雜志,2013（2）：137-138.

[6]陳碧珍.急性重癥膽管炎的圍術(shù)期護理[J].全科護理,2011，9（27）：2493-2494.

[7]楊福蘭.妊娠期急性重癥膽管炎的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29（8）：722-723.