暴華，徐諾

河南省開封市第二人民醫(yī)院，河南開封 475002

我國隨著醫(yī)療改革的深入和發(fā)展，醫(yī)療安全也正面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。據衛(wèi)生部統計數據顯示，我國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，年平均每家醫(yī)療機構糾紛的數量在40起左右，其中有部分屬醫(yī)療安全（不良）事件所致[1]。醫(yī)療安全（不良）事件包括護理不良事件，某三級綜合醫(yī)院2014年護理不良事件的發(fā)生率占醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的55.1%。該文采用回顧性分析方法，對2014年全院護理人員主動上報的59例護理不良事件總結分析，與醫(yī)院實際情況相結合，探討如何從護理規(guī)章制度、工作流程上進行有針對性的持續(xù)改進，從而有效減少護理不良事件的發(fā)生率，確保護理安全，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三級醫(yī)院2014年1—12月護理人員主動上報至護理部的不良事件59例。

1.2 研究方法

查閱2014年護理不良事件報告表，內容包括患者資料、事件經過、事件類別、發(fā)生時間及當事護理人員層級，采用Excel 2013軟件進行數據統計，對發(fā)生率排名前三位的管道相關事件、給藥錯誤、跌倒進行根本原因分析。

2 結果

2.1 不良事件分類情況

59例不良事件中管道相關事件發(fā)生率最高,18例占30.51%；給藥錯誤發(fā)生率位居第二，9例占15.25%；發(fā)生率排名第三為跌倒8例，占13.56%。其次為輸液相關事件5例占10.16%；墜床3例占5.09%；記錄或信息錯誤3例占5.09%；標本采集事件3例占5.09%；手術器械事件3例占5.09%；壓瘡2例占3.39%；意外事件2例占3.39%；燙傷1例占1.69%；患者自殺1例占1.69%。

2.2 不良事件涉及護理人員層級分布情況

該研究中N1級護士是發(fā)生不良事件的高危人群，39人占66.1%；其次是N2級護士，15人占25.42%，與劉躍英的報道基本一致[2]；N3級護士，3人占5.09%；N0級護士，2人占3.39%。

2.3 不良事件發(fā)生時間分布情況

清晨6時、7時及晚間22時、23時為該研究中不良事件的高發(fā)時段。這些時段發(fā)放口服藥、集中采集標本、時間治療多，值班護士少，易出現疲倦。

2.4 原因分析

59例不良事件中發(fā)生率最高為管道相關事件，其根本原因為未建立管道風險評估管理制度；導管固定不牢固；鎮(zhèn)靜評估缺乏有效的醫(yī)護溝通；患者未約束或約束不當。給藥錯誤發(fā)生率位居第二，其根本原因為手寫轉抄醫(yī)囑；臨床科室沒有完善的藥品管理制度；包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)藥品無明晰的“警示標示”；無煎服中藥的發(fā)放流程；患者未聽清楚，盲目應答。發(fā)生率排名第三為跌倒，其根本原因為對患者或家屬宣教無效；衛(wèi)生間扶手裝置不合理，無呼叫裝置；跌倒防范措施執(zhí)行不力，監(jiān)督檢查缺失。

3 討論

醫(yī)療安全一直以來是醫(yī)療改革的重點，隨著我國醫(yī)療改革力度的不斷增強，對醫(yī)療不良事件管理提出更高的要求，如何有效的避免和預防醫(yī)院治療及護理等方面不良事件的發(fā)生已經成為改革的關鍵點。該文對某三級醫(yī)院59例護理不良事件情況進行調查分析，結果顯示，59例不良事件中管道相關事件發(fā)生率最高,占30.51%；給藥錯誤發(fā)生率位居第二，占15.25%；跌倒排名第三，占13.56%。預防事故再次發(fā)生的根本方法是識別導致其發(fā)生的原因[3]。根本原因分析法（RCA)最早是1979年美國海軍應用于醫(yī)療系統調查不良事件，RCA是一種系統分析工具，主要追溯系統中的失誤，不針對個人，提倡建立“持續(xù)性質量改進”的團隊文化[4-5]。2014年該院逐步將根本原因分析法應用于護理不良事件的分析與改進。針對上報的頻發(fā)護理不良事件由護理部牽頭成立RCA小組，調查事件，確定直接原因，從眾多的直接原因挖掘出根本原因，制定可行性改進計劃，并貫徹執(zhí)行。采用根本原因分析法分析排名前三位不良事件發(fā)生原因，其中，管道相關事件發(fā)生主要原因為未建立管道風險評估管理制度等；給藥錯誤主要是沒有完善的藥品管理制度，醫(yī)護人員沒有認真辨識相似或相近的藥物標示等；跌倒主要原因為對患者或家屬宣教無效，醫(yī)院扶手裝置不合理，跌倒防范措施不完善等。

此外，不良事件發(fā)生于護理人員層級有很大關系，該研究顯示：一般護士層級越低，發(fā)生不良事件的概率越高，N1級護士發(fā)生不良事件占 66.1%，N2級護士發(fā)生不良事件概率為25.42%。因此醫(yī)院應調整護理總值班制度，讓高年資護士帶領低年資、低職稱護士，降低低年資護士不良事件發(fā)生的概率。

針對以上原因制訂改進措施。①建立管道風險評估制度。通過對發(fā)生率較高的管道相關事件的根本原因分析，護理部制定了管道風險評估制度，并組織培訓，強化了護理人員的風險意識。將管道交接納入床頭交接班的重點內容，并制定管道交接流程及管道護理執(zhí)行單。組織學習“新型導管固定方法”，并在全院進行推廣應用，有效降低管道滑脫發(fā)生率。強化醫(yī)護之間的溝通意識，醫(yī)護配合正確鎮(zhèn)靜評分，合理使用鎮(zhèn)靜劑，給予躁動患者有效鎮(zhèn)靜。采取個性化約束，并在約束過程中動態(tài)評估患者病情、約束指征、約束效果，及時調整約束方案，可減少約束的不良影響[6]，進行有效約束，降低患者自行拔管率。通過對給藥錯誤事件的根本原因分析，護理部與信息中心協調，實現護士站打印治療單、輸液單，減少人為轉抄醫(yī)囑錯誤。并完善了臨床科室藥品管理制度，藥學科協助制作醫(yī)院包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)藥品及高危藥品目錄，統一制作、擺放“警示標示”，便于護士識別，降低給藥錯誤的發(fā)生率。該組研究中因護工到中藥煎藥房取回中藥后直接交給患者，造成給藥身份識別錯誤。護理部制定煎服中藥取發(fā)流程，禁止護工或家屬自行取藥。在給藥查對患者的過程中，全院推行“詢問應答法”，讓患者與家屬參與護理安全活動，共同維護患者安全。通過對患者跌倒的根本原因分析，醫(yī)院各病區(qū)對患者及家屬采取了各種形式的防跌倒宣傳教育。各病區(qū)走廊制作懸掛“防跌倒十知”及易跌倒因素、跌倒危害卡通展板，通俗易懂，便于患者與家屬重視并熟知。將“防跌倒十知”印制于患者住院須知中，責任護士告知指導，患者或家屬簽字后懸掛在患者床頭，強化患者的依從性。該研究中患者如廁時跌倒發(fā)生率較高，醫(yī)院全面升級改造衛(wèi)生間，設計合理的扶手裝置，配置呼叫裝置，配備感應式自動沖水裝置，減少患者彎腰、轉身動作，有效減少患者跌倒的發(fā)生率。護理部每月督導檢查患者跌倒風險評估表及防范措施的執(zhí)行情況，并納入護理質量考核進行獎懲。

②調整護理部護理總值班制度。低年資、低職稱護士及夜班中的時段較易發(fā)生不良事件。該院臨床護理工作中，隨著護士工作年限的增加，護師、主管護師承擔夜班的機會逐漸減少，多數夜班由5年內護士承擔。有研究顯示，“夜班護士”由于一人值班有無助感，擔心出錯心理負荷過重，工作量較大，容易產生工作疲倦感，不僅影響護士身心健康，而且影響了護理質量[7]。2015年1月醫(yī)院成立護士服務隊，設置值班室，由年齡偏大，不能承擔臨床護理工作的護理人員組成，值班時間12:00-14:30、17:00-次日8:00，協助午間及晚夜間護士取藥、送檢標本等，減輕值班護士的工作負荷。護理部制定護理總值班制度，由醫(yī)院25名病區(qū)護士長輪流值班，設置護理總值班室，值班時間17:00-次日8:00，值班護士長進行晚夜間查房，掌握所有病區(qū)護理工作動態(tài)，了解病區(qū)總人數及危重患者情況，檢查病房環(huán)境，急救物品及器材管理、夜間應急處理，參與危重患者的搶救及文書記錄，這樣在出現急危重癥及難以解決的問題或突發(fā)的狀況時，有高資歷和有經驗的人出面協調指導與幫助，從而保證護理質量與安全[8]。

綜上所述，護理不良事件的發(fā)生涉及到諸多因素，護理管理者要不斷更新觀念，改變以往發(fā)生不良事件只追究個人過失，而忽略工作流程和規(guī)章制度的缺陷[9]。有效運用質量管理工具查找出這些護理不良事件中涉及到的工作流程和規(guī)章制度缺陷，進行有針對性持續(xù)改進，從根本上避免或減少護理不良事件的重復發(fā)生。

[1]黃艷芳.護理安全不良事件管理[M].廣州：暨南大學出版社,2014：11.

[2]劉躍英.護理不良事件原因分析及防范對策[J].當代護士，2015（4）：190-191.

[3]萬文潔，孫曉，施雁.護理不良事件原因分析方法的研究現狀[J].中華護理雜志，2012,47（6）：565-567.

[4]Cho E,Chin DL,Kim S,et al.The Relationships of Nurse Staffing Level and Work Environment With Patient Adverse Events[J].JNurs Scholarsh，2016，48(1):74-82.

[5]王翠玲.181例護理不良事件的根本原因分析[J].護理研究，2013,27（9）：854.

[6]李春英，任雪蓮.管路滑脫相關因素分析及護理對策[J].河北醫(yī)藥，2013,35（11）：1748-1750.

[7]文國英.夜班工作壓力源對低年資護士影響的調查[J].護理學雜志，2008,23（15)：49-50.

[8]官美君，彭繼蓉，劉麗娟.實行夜班加強輔助班與護理住院總值班對婦產科夜班護士壓力的影響[J].中國現代護理雜志，2013,19（27)：3312-3314.

[9]蘇鳳蘭.44例護理不良事件原因分析及對策[J].中國實用護理雜志，2014,30（z1)：213.